факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Хирургическая лечебная тактика При лечении больных острым холециститом наиболее оправданной является активная лечебная тактика. Как известно, она была предложена на VI Пленуме хирургов в 1956 г. Ее основной принцип заключается в выделении экстренных, срочных и отсроченных оперативных вмешательств. Раньше преимущество отдавалось отсроченным операциям, проводимым после до-операционного обследования, требующего не менее 5-7 суток. В настоящее время современные технологии до минимума сократили диагностический период, значительно расширили арсенал хирургических пособий и позволили использовать активную лечебную тактику у большинства больных острым холециститом. Активная лечебная тактика должна применяться при всех деструктивных формах острого холецистита, протекающего с клиническими признаками гнойной интоксикации или перитонита. Выжидательная лечебная тактика предпочтительна только при катаральной форме острого холецистита, который в результате проводимой консервативной терапии в большинстве случаев удается купировать. Необходимость применения активной лечебной тактики при остром холецистите обусловлена: во- первых, тем, что морфологические изменения в желчном пузыре, обусловленные воспалительным процессом, никогда бесследно не исчезают и приводят к развитию многочисленных осложнений; во- вторых, тем, что при проводимой инфузионно-медикаментозной терапии наступающее улучшение состояния больного не всегда является отражением "обратимости" воспалительного процесса. Практика изобилует наблюдениями, когда на фоне проводимой инфузионной терапии, включая терапию антибиотиками, и на фоне клинических признаков улучшения состояния больного развивались гангрена желчного пузыря, его перфорация или околопузырный абсцесс. Вопрос о выборе тактики лечения больного с острым холециститом в современной клинике решается уже в первые часы пребывания в стационаре, с момента по становки и подтверждения клинического диагноза ультразвуковым или лапароскопическим методами. Однако операция выполняется в разные сроки с момента госпитализации. Дооперационный период пребывания в стационаре используется для проведения интенсивной терапии, длительность которой зависит от категории тяжести физического состояния больного. Невысокие степени тяжести физического состояния позволяют проводить оперативное лечение в первые 6-12 ч с момента поступления в стационар после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию метаболических нарушений. Высокая категория тяжести физического состояния требует более интенсивной и длительной предоперационной подготовки от 12 до 48 ч. Прогнозирование исходов хирургических вмешательств по комплексной оценке физического состояния больных на основе факторов операционно-анестезиологического риска позволяет с высокой степенью точности выделить группу больных с высокой вероятностью неблагоприятного исхода хирургического вмешательства. Как правило, это больные пожилого и старческого возраста с множественными тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не перенесут холецистэктомию в острой стадии заболевания при любом варианте хирургической тактики. Ключом к решению проблемы служит двухэтапная методика лечения первый этап, реализуемый под контролем лапароскопа или УЗИ, заключается в пункции или микрохолецистостомии, т.е. одномоментной или пролонгированной декомпрессии и санации желчного пузыря. Устранение ведущего патогенетического фактора острого деструктивного холецистита - повышенного внутрипу- зырного давления - позволяет купировать клинические и воспалительные проявления болезни, подготовить больного и произвести второй радикальный этап хирургического лечения в сравнительно безопасном периоде. Двухэтапный метод лечения позволяет значительно уменьшить послеоперационную летальность у больных "угрожаемой" группы (группы больных повышенного риска). Однако метод имеет и ряд недостатков, главными из которых следует считать длительное пребывание в стационаре, низкое качество жизни у больного в случае образования функционирующего желчного свища, широкое и, часто, необоснованное применение двухэтапных методик лечения острого холецистита у лиц старше 60 лет, развитие новых, хотя и немногочисленных, но тяжелых осложнений, связанных с пункцией желчного пузыря или существующей холецистостомы. Прогнозирование исходов хирургического лечения позволяет в 3-4 раза уменьшить группу больных, подвергаемых двухэтапному лечению. А внедрение мало-травматичных методик холецистэктомии позволяет значительно улучшить качество одноэтапной хирургической помощи большинству больных острым холециститом. В случае поражения внепеченочных желчных путей при существующем многообразии вариантов лечебной тактики необходимо придерживаться принципа устранения желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной операции (гангренозный холецистит с прободением, а также распространенный перитонит). При вынужденном экстренном хирургическом лечении острого холецистита необходимо одновременно произвести вмешательство на внспеченочпых желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них. Хирургическое лечение острого холецистита и виды хирургических вмешательств В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, сегодня имеются три основные технологии: - традиционная холецистэктомия (ТХЭ) из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством па протоках; - видеолапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ); - "открытая" лапароскопическая холецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ) с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент". Традиционная холецистэктомия С момента первого применения в 1882 г. (C.Langen-buch) вплоть до 1987 г. ТХЭ оставалась единственным эффективным методом лечения острого холецистита. Техника операции за эти годы достигла своего совершенства. Показания, любые формы острого холецистита, требующие оперативного лечения. Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальпая анестезия. Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопо-перечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей, включая иптраопе-рационную холангиографию; интраоперационное ультразвуковое исследование; холедохотомия с интраоперационной холедохоскопией. ТХЭ в сочетании с широким лапаротомным доступом - самое адекватное хирургическое вмешательство у больных с сопутствующим диффузным и распространенным перитонитом. Недостатки метода. - операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию катаболической фазы послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного; - значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа - нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж); - существенный косметический дефект; - длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности. Видеолапароскопическая холецистэктомия ЛХЭ - современный, малотравматичный метод хирургического вмешательства. Однако применение ЛХЭ у больных острым холециститом имеет ряд некоторых ограничений. Показания: острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания). Противопоказания: - выраженные сердечно-легочные нарушения; - некорригируемые нарушения свертывания крови; - диффузный перитонит; - воспалительные изменения передней брюшной стенки; - поздние сроки беременности (П-Ш триместр); - ожирение IV степени; - острый холецистит после 48 ч от начала заболевания; - механическая желтуха; - перенесенные операции па верхнем этаже брюшной полости. В ходе выполнения ЛХЭ может возникнуть необходимость в переходе к традиционному оперативному доступу (конверсии). К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждения общего печеночного и общего желчного протоков и др.), устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции. Основными осложнениями ЛХЭ считаются кровотечения, травма полых органов и сосудов забрюшинного пространства, травма желчных протоков. Мини-лапаротомия с элементами "открытой" лапароскопии в хирургическом лечении острого холецистита Методом выбора у больных острым холециститом является холецистэктомия из мини- лапаротомного доступа с элементами "открытой" лапароскопии. Основу разработанного для этих целей комплекта инструментов "Мини-Ассистент" составляют кольцевидный ранорасширитель, набор сменных крючков-зеркал, система освещения и специальные хирургические инструменты. Конструктивные особенности применяемых инструментов (зажимов, ножниц, пинцетов, диссектора, вилки для завязывания лигатур в глубине раны и др.) разработаны с учетом особенностей оси операционного действия и имеют дополнительные изгибы. С помощью комплекта инструментов "Мини-Ассистент" можно при разрезе брюшной стенки длиной 3-5 см получить в подпеченочном пространстве зону операционного действия, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на желчных протоках. Показания к ОЛХЭ: - острый калькулезный холецистит; - холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически; - технические трудности при ЛХЭ. Противопоказания к ОЛХЭ: - необходимость ревизии органов брюшной полости; - диффузный перитонит. Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Преимущества ОЛХЭ из мини-доступа. - минимальная травма передней брюшной стенки; - адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам; - возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости; - отсутствие пневмоперитонеума; - сравнительно невысокая стоимость оборудования; - прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата; - отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к треугольнику' Кало; - возможно выделение желчного пузыря от дна; - возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита. Около 60% больных острым холециститом могут быть оперированы мини-лапаротомным доступом. Антибактериальная терапия при хирургической инфекции желчевыводящих путей Для антибактериальной терапии следует использовать препараты, которые способны действовать против этиологически значимых микроорганизмов и хорошо проникать в желчь (См. таблицу). При этом следует иметь в виду, что при обтурации желчных путей накопление антибиотиков снижается, что является дополнительным аргументом в пользу хирургического лечения острого калькулезного холецистита. Антибиотики не могут ограничить деструктивный процесс в желчном пузыре. Поэтому у большинства больных острым холециститом мы начинаем применение антибиотиков только на операционном столе для интраоперационной профилактики гнойно-воспалительных осложнений и продолжаем их введение с той же целью в послеоперационном периоде. У незначительного числа больных высокого операционного риска мы используем антибиотики в программе консервативного лечения острого холецистита для блокирования диссеминации инфекции и развития системной воспалительной реакции. Препараты выбора - Цефтриаксон 1-2 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут - Цефоперазон 2-4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут - Ампициллин/сульбактам 6 г/сут - Амоксициллин/клавуланат 3,6-4,8 г/сут Альтернативный режим - Гентамицин или тобрамицин 3 мг/кг в сутки + ампи-циллии 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут - Нетилмицин 4-6 мг/кг в сутки + метронидазол 1,5-2 г/сут - Цефепим 4 г/сут + метронидазол 1,5-2 г/сут - Фторхинолоны (ципрофлоксацин 400-800 мг внутривенно) + Метронидазол 1,5-2 г/сут Антибактериальная терапия при остром холангите аналогична вышеуказанному. 23. Острый панкреатит: этиология, патогенез, классификация. Острый панкреатит – острое асептичнское воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза и некроза органа. Классификация 1.Отечный (интерстициальный) панкреатит 2.Стерильный панкреонекроз: - по распространенности поражения: ограниченный, распространенный - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный 3.Инфицированный панкреонекроз Этиология и патогенез: В основе острого панкреатита лежит повреждение ацинозных клеток поджелудочной железы, гиперсекреция панкреатического сока и затруднение его оттока. Заболевание может возникать после травм живота, оперативных вмешательств на органах брюшной полости, острых нарушений кровообращения в пжж (тромбоз сосудов, их сдавление или перевязка), интоксикаций, тяжелых аллергических реакций. В условиях повышенной функции пжж и затрудненного оттока панкреатического сока активируются собственные ферменты железы (трипсин, химотрипсин, эластаза, фосфолипаза) с последующим ферментативным поражением ее ткани. 24. Острый панкреатит: клиническая картина, симптомы Кертэ, Мейо-Робсона, Воскресенского, Грей-Тернера, методы диагностики. Основные симптомы: 1.Триада Мондора (рвота, боль, метеоризм) 2.Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице – симптом Мондора 3.Пятна цианоза на боковых стенках живота – симптом Грея Тёрнера 4.Цианоз околопупочной области – симптом Грюнвальда 5.Яркая гиперемия лица «калликреиновое лицо» 6.Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу – симптом Мейо-Робсона 7.Резистентность передней брюшной стенки в проекции пжж – сиптом Керте 8.Невозможность определения пульсяции брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах пжж и отека забрюшинной клетчатки – симптом Вескресенского. Методы диагностики: 1.Панкреатические ферменты в крови: увеличение альфа-амилазы (в 4 раза) и липазы (в 2 раза) 2.Высокое содержание амилазы в моче. 3.Лейкоцитоз 12-15*10 9 4.Гематокрит более 47% 5.Гипергликемия – 6,9 ммоль/л 6.Содержание С-реактивного белка юолее 120 мг/л 7.Узи(скрининг метод) – увеличение головки, тела и хвоста пжж, неоднородность ее эхо-структуры и неровность контуров. 8.Лапароскопия 9.КТ 10.Эндоскопическая РХПГ 11.Рентгенологические диагностические методы 25. Острый панкреатит: особенности хирургической тактики, показания и методы хирургического лечения в зависимости от стадии процесса. Современный подход к лечению больных острым панкреатитом диктует необходимость привязки проводимой терапии к стадийным особенностям течения панкреатита с учетом данных динамического обследования - лабораторных анализов, УЗИ, КТ и других. Все больные острым панкреатитом или с подозрением на него подлежат экстренной госпитализации в хирургический стационар. Хирургическое лечение Показанием к операции при остром панкреатите является развитие гнойных осложнений (инфицированный панкреонекроз, абсцесс поджелудочной железы). Операция в таких случаях выполняется в кратчайшие сроки после диагностики гнойных осложнений (они развиваются нередко на 15-21 сутки от начала заболевания) При инфицированном панкреонекрозе выполняются следующие виды операций: -панкреатонекрсеквестрэктомия с закрытым дренированием -панкреатонекрсеквестрэктомия с дренированием и пролонгированной ирригацией -панкреатонекрсеквестрэктомия с лапаростомией -программированная релапаротомия с секвестрэктомией -программированная прямая панкреатоскопия с панкреатонекрсеквестрэктомией редко - различные виды резекции железы и другие операции. При необходимости данные операции сопровождаются оперативными вмешательствами на желчных путях, спленэктомией, люмботомией и другими операциями. При панкреатогенном абсцессе выполняются следующие основные виды оперативных вмешательств: -различные виды эндоскопических и малоинвазивных дренирующих операций -вскрытие абсцесса традиционным (открытым) методом с закрытым дренированием -вскрытие и дренирование абсцесса с ирригационной системой -программированная прямая панкреатоскопия с некрсеквестрэктомией и другие виды оперативных вмешательств. Ферментативный панкреатит не является показанием к оперативному лечению. Эвакуацию жидкости из брюшной полости проводят путем лапароскопии, лапароцентеза или под контролем УЗИ с последующим дренированием брюшной полости. Лапароскопия показана пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ- признаков свободной жидкости в брюшной полости. При невозможности проведения лапароскопии показан лапароцентез, который частично решает поставленные задачи. Лечебные задачи лапароскопической операции: -удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости -лапароскопическая декомпрессия забрюшинной клетчатки (показана в случаях распространения -геморрагического пропитывания на забрюшинную клетчатку вдоль восходящей и нисходящей -ободочных кишок в зонах максимального поражения) Холецистостомия показана при наличии прогрессирующей билиарной гипертензии с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л и не ранее чем через 24 часа от начала интенсивной терапии. При сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом в дополнение к перечисленным мероприятиям показана холецистэктомия с дренированием холедоха. Лапароскопия противопоказана при: -нестабильной гемодинамике (эндотоксиновом шоке) после множественных операций на брюшной полости (выраженном рубцовом процессе передней брюшной стенки и гигантских вентральных грыжах). Тактика лечения нетяжёлого острого панкреатита в ферментативную фазу Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса. Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить эндоскопическими методами (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость). Тактика лечения острого панкреатита в реактивную фазу (перипанкреатический инфильтрат) Реактивная (промежуточная) фаза занимает вторую неделю заболевания. У подавляющего большинства пациентов лечение острого панкреатита в реактивной фазе является консервативным. Лапаротомия на второй неделе острого деструктивного панкреатита выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и других), которые невозможно устранить эндоскопическими методами. Тактика лечения острого панкреатита в фазе гнойных осложнений Фаза гнойных осложнений острого панкреатита развивается на третьей недели от начала заболевания и позже. При гнойных осложнениях острого деструктивного панкреатита показано хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки. Объект оперативного вмешательства гнойно-некротический парапанкреатит и/или инфицированный панкреонекроз. Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как традиционными, так и миниинвазивными методами. В послеоперационном периоде показана комплексная терапия. Последующее наблюдение за больными, перенесшими острый панкреатит Выздоровление при тяжелом остром панкреатита не отменяет необходимости установить причину перенесенного заболевания. После выздоровления надо выполнить УЗ- исследование, если это не было выполнено ранее. Во многих случаях можно предотвратить повторные приступы панкреатита, устранив конкретные причины рецидивирования этого заболевания. Более того, следует помнить, что тяжелый острый панкреатит ведет к продолжительной дисфункции внешней и внутренней секреции поджелудочной железы. Поэтому все больные, перенесшие тяжелый острый панкреатит, должны пройти соответствующие функциональные исследования. |