факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
7. Пилефлебит: причины, клиническая картина, методы диагностики, лечение. Пилефлебит — одно из самых тяжелых осложнений острого аппендицита, значительно реже — острого холецистита, дизентерии. Чаще всего воспалительный процесс червеобразного отростка переходит на вены его брыжейки, в которых образуются инфицированные тромбы. В дальнейшем заболевание развивается по типу восходящего гнойного флебита и тромбофлебита, последовательно распространяющегося на v. ileocolica, v. mesenterica sup. и, наконец, на v. portae и ее разветвления в печени. Весьма редко острый гнойный процесс распространяется, помимо брыжеечных вен, на селезеночную вену или вены желудка. Клиническая картина. Острый гнойный пилефлебит развивается бурно, протекает тяжело, быстро приводит к смертельному исходу. П. часто не диагностируется прижизненно, так же как и заболевание, приводящее к развитию П., если характерные для этого заболевания симптомы непродолжительны и вскоре уступают место картине развивающегося П., которая также может быть неясной. Пилефлебит сопровождается сильными режущими, схваткообразными болями в животе, высокой ремиттирующей или интермиттирующей температурой, ознобами, значительным лейкоцитозом (число лейкоцитов достигает 25 000—30 000). Боли по своей интенсивности и упорству имеют известное сходство с болями при остром панкреатите. Чаще они локализуются в правой половине живота и в области правого подреберья; однако нередко локализация болей отличается неопределенностью. Отмечаются вздутие живота, тошнота, рвота, иногда поносы. В более редких случаях наблюдаются кровавая рвота и дегтеобразный стул (портальная гипертония). Позже при дальнейшем развитии заболевания присоединяются симптомы раздражения брюшины (свидетельствующие о развитии перитонита), увеличение печени, селезенки, появление асцита. Отмечающаяся впоследствии желтушность склер и кожных покровов говорит о распространении процесса на конечные внутрипеченочные ветви воротной вены с образованием абсцессов, что обычно ошибочно расценивается как холецистит, холангит, брюшной тиф, сепсис и пр. Прогноз при пилефлебите неблагоприятный. Трудно рассчитывать на успех того или другого метода лечения — консервативного (антибиотики) или оперативного (перевязка v. ileocolica, v. mesenterica, v. portae, вскрытие отдельных абсцессов печени). Лечение — оперативное вмешательство на ранних стадиях заболевания. Операция заключается в удалении источника заболевания (червеобразного отростка, воспаленного желчного пузыря) и перевязке v. ileocolica, которую ряд авторов рекомендует производить при появлении первых признаков П. (высокой температуры, ознобов, лейкоцитоза) с целью предупредить дальнейшее его распространение. О практической ценности этой теоретически обоснованной операции трудно судить, поскольку ранняя диагностика П. очень трудна. Лучшей профилактикой пилефлебита является раннее оперативное вмешательство при острых воспалительных процессах брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит). 8. Грыжи живота: этиология, классификация, элементы грыжи. Понятие скользящей грыжи Грыжа живота — это выхождение органов брюшной полости, покрытых наружным (париетальным) листком брюшины (оболочки, покрывающей органы брюшной полости), наружу — на поверхность живота или во внутренние полости живота через отверстие, называемое грыжевыми воротами. Этиология грыж Развитие грыжи – результат нарушения динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противостоять. Условно различают грыжи от усилия и грыж от слабости тканей, чаще оба механизма сочетаются. В первом варианте обнаруживается нарушение целостности стенки, а во втором – слабые участки стенки. К слабым местам или «грыжевым точкам» (П.Н.Напалков) брюшной стенки относятся следующие: зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, надпупочный отдел апоневроза белой линии живота, зона Спигелевой линии, зона треугольника Пти, зона четырехугольника Грюнфельд- Лесгафта, зона запирательного отверстия, зона седалищного отверстия. При приобретенных грыжах грыжевой мешок формируется вследствие растяжения и выпячивания париетальной брюшины в естественно или искусственно образовавшихся слабых местах брюшной стенки. Этому способствуют общие и местные факторы. Общие факторы подразделяются на предрасполагающие и производящие. Предрасполагающими факторами являются: - наследственность - возраст (у детей мышечно-апоневротические структуры брюшной стенки недоразвиты, а у пожилых − атрофически изменены) - пол (у женщин − широкий таз, большие размеры бедренного кольца, беременность, роды; у мужчин паховая область лишена достаточной прочности) - конституциональные особенности телосложения - повреждения нервов, иннервирующих брюшную стенку - наличие послеоперационных рубцов. К производящим относятся факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления, однократному, но значительному или длительному, но минимальному: - тяжелый физический труд - кашель (хронические, специфические и неспецифические заболевания дыхательных путей и легких) - длительные запоры - затрудненное мочеиспускание (аденома предстательной железы, стриктуры уретры). Местные факторы появления грыжи связаны с особенностями анатомического строения той области, где образуется грыжа: наличие пахового канала с проходящим семенным канатиком у мужчин, бедренного канала, содержащего бедренные сосуды, белой линии живота со свободными от апоневротических волокон щелями. Классификация грыж I. По этиологическому фактору А. Врожденные (hernia congenitalis) Б. Приобретённые (hernia aсquisita) - предуготованные (hernia praeformata); - послеоперационные (hernia postoperativae); - рецидивные (hernia recidiva); - травматические (hernia traumatica); - невропатические (hernia neuropatica) II. По локализация грыжи А. Паховая (hernia inguinalis) Б. Бедренная (hernia femoralis) В. Пупочная (hernia umbilicalis) Г. Грыжа белой линии живота (hernia linea alba abdominis) Д. Грыжа спигелевой линии (hernia linea semilunaris) Е. Мечевидного отростка (hernia processus xyphoidei) Ж. Поясничные (hernia lumbalis) З. Седалищные (hernia ischiadica) И. Запирательные (hernia obturatoria) III. По строению внутренней стенки А. Обычные грыжи – внутренняя стенка образована париетальной брюшиной Б. Скользящие грыжи (1-2 %) – одна из стенок, реже все стенки представлены органом, покрытым брюшиной (мочевой пузырь, слепая кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки) IV. По клиническому течению А. Свободная или вправимая грыжа (hernia reponibilis) Б. Невправимая грыжа (hernia irreponibilis) В. Ущемлённая грыжа (hernia incarcarata) Составными элементами истинной грыжи являются: грыжевые ворота, то есть «слабые места», грыжевой мешок − выпячивание париетальной брюшины, проникающей в грыжевые ворота. Грыжевой мешок имеет устье (место соединения с полостью), шейку, тело и дно. Содержимым грыжевого мешка практически могут быть почти все органы брюшной полости, но наиболее часто − петли тонкой или ободочной кишки. Особую опасность в клинической практике представляют ущемленные грыжи (ущемление – это внезапное или постепенное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, которое сопровождается нарушением кровоснабжения, а при длительном ущемлении – некрозом (омертвением) грыжевого содержимого). Ущемленная грыжа – неотложное состояние, требующее немедленной госпитализации и хирургического вмешательства. Ее симптомами являются: появление внезапных острых болей в области грыжи. Они могут появиться после поднятия тяжестей, дефекации (опорожнении прямой кишки), физической нагрузки либо без видимой причины; грыжевое выпячивание становится напряженным, болезненным, перестает вправляться (беспрепятственно перемещаться обратно) в брюшную полость. 9. Грыжи живота: клиническая картина, лечение неосложненных грыж. Этапы грыжесечения. К основным признакам грыжи относятся: • Опухолевидное выпячивание в области дефектов в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжевое выпячивание имеет различные форму (чаще овальную или округлую) и размеры. Это зависит как от зоны образования грыжи и от ширины грыжевых ворот. • Боль в области грыжевого выпячивания. Боль локализуется в области грыжи или в брюшной полости, возникает при физической нагрузке, длительном вертикальном положений тела, при изменении атмосферного давления. У лиц с большими грыжами боль постоянная. Могут быть диспептические расстройства – отрыжка, тошнота, запоры. Осмотр зоны расположения грыжи производится в вертикальном и горизонтальном положениях, обязательно при натуживании и кашле больного. Полученные данные сравниваются с состоянием симметричных участков брюшной стенки. Определяется степень вправимости грыжевого выпячивания: Неосложненная грыжа в горизонтальном положении исчезает самостоятельно или легко вправляется в брюшную полость пальцем, введенным в грыжевые ворота. При кашле больного рука исследующего, расположенная над грыжевой опухолью, хорошо ощущает толчки от содержимого грыжи (симптом кашлевого толчка). Пальпаторно оценивают характер содержимого грыжевого мешка: • кишечные петли – упругоэластической консистенции, в момент пальпации часто слышится урчание; • большой сальник мягкий, имеет дольчатое строение; • яички и матка, наоборот, очень плотные. Перкуторно у больных грыжей, содержащей большой сальник, яички, матку, выявляют притупление, а петли кишечника – чаще тимпанит. При аускультации в области грыжи, содержащей кишечник, выслушивается перистальтика. Лечение: Операция является единственно радикальным методом излечения больных грыжами. При неосложненной форме грыжи применяется плановое грыжесечение. Сущность чрескожного грыжесечения заключается в последовательном выполнении 5 этапов: 1. рассечение тканей над грыжевым выпячиванием 2. рассечение грыжевых ворот 3. выделение, вскрытие грыжевого мешка, вправление его содержимого в брюшную полость 4. прошивание и перевязка мешка в области шейки, иссечении избытка оболочек грыжевого мешка 5. пластика грыжевых ворот. Разработано три основных метода герниопластик: 1. местными тканями (аутопластика) 2. пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика). Трансплантаты располагаются внутри, впереди или позади сшиваемых мышечно- апоневротических структур брюшной стенки 3. комбинированная пластика. Лапароскопическое грыжесечение показано больным с двусторонними паховыми грыжами, рецидивными грыжами, при желании больного осуществить эндоскопическую операцию. Противопоказаниями к эндоскопической пластике грыж являются непереносимость пациентом напряженного пневмоперитонеума, наличие невправимой пахово-мошоночной грыжи значи- тельных размеров, перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости. Консервативное лечение при грыжах проводится, если невозможно выполнить операцию из- за тяжести состояния больных (дыхательная недостаточность, онкозаболевания, декомпенсированные формы болезни сердца, почек, печени и т. д., при беременности). Оно предполагает постоянное ношение повязок с пелотом или различных бандажей, которые препятствуют выходу органов брюшной полости в грыжу и тем самым предупреждают прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Однако длительное использование бандажей нередко приводит к появлению под пелотом опрелости, мацерации, ссадин. Постоянная травматизация грыжевого мешка способствует утолщению его стенок, образованию спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком. Грыжа становится невправимой. Ткани брюшной стенки над ней атрофируются. 10. Паховые грыжи: анатомия пахового канала, клинико-анатомические особенности прямых и косых паховых грыж, способы герниопластики. В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается наружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образованы: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота. Паховые грыжи являются наиболее частым видом грыж (87—90 %). Предрасполагающими факторами являются: незаращение влагалищного отростка брюшины, атрофия жировой ткани в области пахового канала при уменьшении массы тела, дегенерация мышц при ожирении, в старости. Прохождение в эмбриональный период развития (в 6—8 мес беременности) через паховый канал спускающегося яичка, семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин создают анатомические предпосылки, которые при наличии предрасполагающих и производящих причин могут повлечь за собой развитие грыжи. При врожденной грыже элементы семенного канатика распластаны по грыжевому мешку (задней его стенке) и интимно с ним связаны, яичко лежит в стенке грыжевого мешка и собственная оболочка его выстоит в просвет мешка. Прямая грыжа Выходит из брюшной полости через внутреннюю паховую ямку, имеет прямой ход, широкие ворота, короткий канал, полукруглую форму, в мошонку не спускается, семенной канатик лежит кнаружи от мешка. Косая грыжа Выходит через наружную паховую ямку, имеет косое направление, спускается в мошонку, грыжевой мешок лежит кнутри от оболочек семенного канатика, на внутренней его поверхности. По размерам различают начальную грыжу — грыжевой мешок только прощупывается в глубине пахового канала; неполную — грыжевой мешок не выходит из наружного отверстия пахового канала; полную — грыжевой мещЬк находится вне пахового канала; пахово-мошоночную, спускающуюся в мошонку; большую — грыжевой мешок спускается, оттягивая мошонку вниз к средней трети бедра или к коленному суставу. Клиника паховой грыжи При вправимой грыже опухолевидное образование прощупывается в типичном месте, появляется при напряжении и исчезает в положении лежа и при надавливании; в брюшной стенке пальпируется грыжевое кольцо; отмечается передача кашлевого толчка; при выхождении в грыжевой мешок кишки над выпячиванием определяется тимпанит. При невправимой грыже грыжевое выпячивание не вправляется и имеет типичную для грыжи локализацию. Нередко опухолевидное образование увеличивается при натуживании. Из анамнеза известно, что в прошлом оно легко вправлялось. При введении пальца в паховый канал после вправления грыжи определяются расширенные грыжевые ворота овальной или треугольной формы. При пальпации во время натуживания определяется выходящее грыжевое содержимое. Установление диагноза не представляет больших трудностей. Неполные грыжи определяются только путем введения пальца в паховый канал. Вправимую грыжу необходимо дифференцировать с натечником, расширением вен семенного канатика, невправимую — с опухолью и водянкой яичка. Способы герниопластики: 1.Способ Жирара.обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота. 2.Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота При этом способе меньше травмируется паховая связка. 3.Шов Кимбаровского. обеспечивает соединение одноименных тканей.С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края. Этой же нитью прошивают паховую связку В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей. 4.Способ Бассини - обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря наложению глубоких швов происходит восстановление ослабленной задней стенки пахового канала и сужение внутреннего отверстия его до нормального размера. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц с пупартовой связкой возникает значительное натяжение швов, что способствует их прорезанию и рецидиву грыжи В таких случаях целесообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота (операция Мак-Вея -- Венгловского). 5.Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. После ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формирова¬нием наружного отверстия пахового канала. Способ Мак-Вея - Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала. |