факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Осложнения и последствия -Внутриплевральное кровотечение. -Плеврит – воспаление плевры с возможным образованием спаек, ведущих к нарушению расправления легкого. -Подкожная эмфизема – выход воздуха в подкожно-жировую клетчатку. Определяется как участки вздутия, припухлости подкожной клетчатки, при нажатии на которые возникает звук, напоминающий хруст сухого снега. -Проникновения воздуха в клетчатку средостения со сдавлением сердца и крупных сосудов. -В тяжелых случаях (большой объем поражения, значительное проникающее ранение грудной клетки) возможен летальный исход. Профилактика пневмоторакса -Своевременное лечение заболеваний легких. -Отказ от курения. -Недопущение травм грудной клетки. -Профилактика повторных пневмотораксов (при частом их повторении) – плевродез (сращение листков плевры с помощью вводимых в плевральную полость специальных препаратов или хирургическим путем). 71. Понятие о мочекаменной болезни. Основные этиологические теории камнеобразования. Мочекаменная болезнь – это хроническое полиэтиологическое заболевание, основным морфологическим субстратом которого является конкремент в органах мочевыделительной системы, либо наличие анамнестических данные о перенесенных ранее операциях по поводу мочекаменной болезни, литотрипсии, либо самостоятельного отхождения конкрементов. 2003 год – г.Сочи, Пленум правления научного общества урологов: Уролитиаз - мочекаменная болезнь. Нефролитиаз – при локализации конкремента в почках. Уретеролитиаз – при локализации конкремента в мочеточнике. Цистолитиаз – при локализации конкремента в мочевом пузыре. Мочекаменной болезнью страдают в любом возрасте, но наиболее часто в возрасте 30-55 лет. Наблюдается тенденция к значительному омоложению мочекаменной болезни. Мужчины и женщины болеют одинаково. Караловидный нефролитиаз чаще наблюдается у женщин (70,1%). Двухсторонние камни – у детей (20,5%) и у взростых (до 35%). У детей мочекаменная болезнь возникает чаще у мальчиков (врожденные аномалии развития мочеполовой системы). У детей (врожденные аномалии) и стариков (вторичные камни на фоне аденомы предстательной железы) чаще локализация камней – мочевой пузырь. Этиология. Существует 2 основные теории камнеобразования: 1.Каузальный (причинный) генез. 2.Формальный генез. Каузальный генез. Физико-химическая теория (коллоидно-кристализационная) – нарушается взаимоотношение солей и защитных коллоидов, препятствующих осаждению солей в осадок. Врожденные патологические изменения в почках (ферментопатии, тубулопатии с поражением проксимальных и дистальных канальцев). Наиболее распространенные тубулопатии(нарушение обменныйх процессов в организме или функций почечных канальцев в результате различных ферментативных нарушений): - оксалурия (до 50% случаев). - уратурия. - цистинурия. - аминоацидурия. - галактоземия. - фруктоземия. Наследственная генная теория камнеобразования. Доказано существование генов, которые отвечают за развитие мочекаменной болезни, и найдены локусы по HLA-системе. У больных уролитиазом наиболее часто встречаются антигены по HLA-системе: В 13 , В 22 , В 35 Формальный генез. Экзогенные факторы камнеобразования: - гиперинсоляция. - жесткая вода. - мясное переедание. - малое количество выпиваемой жидкости. - гипервитаминоз Д. Эндогенные факторы. NB! Общие факторы: На первом месте патология паращитовидной железы. 2 патологических состояния с гиперфункцией паращитовидной железы: - гиперпаратиреидизм. - аденома паращитовидной железы. Паратгормон играет двоякую роль: - Усиливает выделение фосфора и снижает его реабсорбцию в канальцах. - Усиливает выделение солей кальция из костной ткани. Это приводит к повышению уровня паратгормона и снижению экскреции фосфора. Возникает потеря фосфотадов, приводящая к мобилизации из костей соединений фосфора. Так как последние являются одновременно солями кальция, происходит освобождение кальция и повышается его концентрация в крови и моче – фосфатурия. На втором месте – повышение экскреции кальция (гиперкальциурия): - системные заболевания скелета (остеомиелит, саркоидоз, туберкулез, акромегалия, после тяжелых травм костей). - гиподинамия. Сопровождается повышением мочевой экскреции кальция. Космическая медицина – «утечка кальция» (кальций выходит из основного депо из костей). У всех космонавтов гиперкальциемия, гиперкальциурия. К тому же снижается в сыворотке крови содержание молочной кислоты – изменяется кислотно-щелочное равновесие. Местные факторы. Первое место – нарушение оттока мочи (уростаз). Второе место – хронические воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, прежде всего хронический пиелонефрит. 72. Мочекаменная болезнь: классификация камней по химическому составу и рН мочи, клиническая картина По химическому составу: Оксалаты (реакция мочи кислая или щелочная) – кальциевые солей щавелевой кислоты. Они, как правило, округлой или неправильной формы, с шиповатой поверхностью, иногда серого цвета, плотны на ощупь. Выделяют две формы оксалатов: ведделит – дигидрат (двуводный) оксалата кальция и в6веллит – моногидрат (одноводный) оксалата кальция. Фосфаты (реакция мочи кислая или щелочная) – кальциевые соли фосфатной кислоты. Имеют неправильную форму, с шероховатой поверхностью, сероватого или белого цвета, непрочны, легко ломаются, составляют 7-10% от всех мочевых камней и часто сочетаются с инфекцией. Среди больных с рецидивирующим камнеобразованием чаще наблюдаются фосфатные камни, что связано с длительным течением хронического пиелонефрита. Выделяют две группы фосфатов: кальций- содержащие фосфаты (витлокит, брушит, апатит, гидроксилапатит и т.д.) и магний-содержащие фосфаты (ньюберит, струвит). Ранее полагали, что, помимо фосфатов, отдельно имеются и карбонаты, существующие под названием кальций-карбонат (СаСО 3 ), однако современные исследования не подтверждают данного положения. Ураты ( реакция мочи кислая) – камни, состоящие из мочевой кислоты (или дигидрата мочевой кислоты) и ее солей (урат аммония, урат натрия, урат калия), встречаются в 1-18% случаев, относятся к так называемым органическим камням. Чаще всего ураты округлые, со слегка шероховатой поверхностью, довольно плотные, цвет - больше желтый, кирпичный. Редко встречаются цистиновые, ксантиновые и холестериновые камни. По рН мочи: - кислые камни (рН ≤ 6) – ураты, оксалаты. - щелочные (рН > 6) – фосфаты, карбонаты. По количеству: - единичные. - множественные. - основные виды: 1.караловидные; 2.лигатурные (ядро камня - не рассасывающийся шовный материал; ятрогенная причина образования). По локализации конкремента. - чашечки. - лоханка. - лоханочно-мочеточниковый сегмент. - верхняя треть, средняя треть, нижняя треть мочеточника. - интрамуральный отдел. - уретроцеле (аномальное мешковидное выпячивание в области устья). - мочевой пузырь. По расположению: - односторонний. - двусторонние. Клиника мкб: Клинические проявления заболевания зависят прежде всего от локализации камня и определяются наличием или отсутствием нарушения оттока мочи из почки и инфекции мочевых путей. Вначале заболевания при наличии камней в почк, не нарушающих отток мочи, мкб может протекать бессимптомно. Размер камня не является определяющим в клинической картине болезни. Так, наиболее крупные коралловидные камни, являясь малоподвижными, редко остро нарушают пассаж мочи по верхним мочевым путям и до появления инфекциооных и функциональных осложнений могут длительное время не вызывать жалоб. Наиболее характерными клиническиеми симптомами, обусловленными нарушением уродинамики, функции почки и присоединившимся воспалительным процессом, являются боль, гематурия, дизурия, отхождение камней, редко анурия (постренальная), пиурия. Острая боль – в поясничной области (почечная колика) наблюдается не менее чем у 80% больных мкб. Причиной почечной колики является внезапное нарушение оттока мочи, обучловленное обструкцией верзних мочевых путей камнем. Боль при почечной колике внезапная, острая, с периодами облегчения и повторными приступами, начинается в области почки или по ходу мочеточника и имеет типичную иррадиацию вниз в подвздошную, паховую области. Больные ведут себя беспокойно, не находя положения тела, при котором уменьшились бы болевые ощущения. В результате резкого повышения внутрихолачного давления при почечной колике возможно развитие пиеловенозного рефлюкса в форникальной зоне, что проявляется ознобом и тотальной макрогеиатурией после купирования почечной колики. В возникновении гематурии большое значение имеет выраженная венозная гипертензия в почке на фоне острой окклюзии мочеточника. В отличии от гематурии при опухоли почки, гематурии при мкб предшествует почечная колика, тогда как при опухоли наоборот – сначала гематурия, а затем почечная колика. Дизурия – возникает при расположении камней в юкстагломерулярном и интрамуральном отделах мочеточника. Вследствие рефлекторных влияний бывает поллакиурия, а во время почечной колики – даже острая задержка мочи. Отхождение камней – обычно сопровождается почечной коликой, однако может быть без болевых ощущений. Способность к самостоятельному отхождению во многом зависит от размера и локализации камня, а также анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей. При длительном нахождении камня в мочеточнике без тенденции к отхождению прогрессивно ухудшается функциональное состояние мочевых путей и почки, вплоть до ее гибели. При наличии камней обоих мочеточников или при камне мочеточника единственной (или единственно функционирующей) почки может развиться постренальная анурия, требующая неотложных лечебных мероприятий. Пиурия(лейкоцитурия) – при мкб является важным симптомом, указывающим на присоединение инфекции мочевых путей, что имеет место у 70-80% пациентов. Различные диспепсические расстройства – тошнота, рвота, задержка стула и газов до прафузного поноса (раздражается париетальная брюшина). Симптоматическая нефрогенная артериальная гипертензия (АГ). В результате перерастяжения чашечно-лоханочной системы происходит сдавление паренхимы почки. Это приводит к ишемии и выбросу ренина. Он стимулирует ренин-альдостерон-ангиотензиновую систему (РААС) – возникает артериальная гипертензия. Другие клинические проявления обусловлены осложнениями мочекаменной болезни. При присоединении воспаления (пиелонефрит) возникает лихорадка до фибрильных цифр с ознобом. Присутствуют все классические симптомы интоксикации. От макрогематурии до профузного кровотечения. Кровотечение обусловлено двумя причинами: 1.механическое повреждение камнем слизистой оболочки мочевыделительной системы. 2.фарникальные почечные кровотечения от перерастяжения чашечно-лоханочной системы. 73. Показания и противопоказания к дистанционной литотрипсии при мочекаменной болезни. Существуют три типа генерации ударной волны в литотрипторах. Первый - электрогидравлический, создающий межэлектродный разряд, который приводит к локальному повышению давления. Так как электроразрядник помещен в первом фокусе бронзового эллипсоидного зеркала, то распространяющиеся ударные волны собираются в зоне второго фокуса эллипса, который совмещают с конкрементом. Второй - электромагнитный: через катушку пропускается переменный ток, что вызывает возникновение вокруг нее переменного магнитного поля. Под действием этого поля мембрана начинает вибрировать и генерировать ударную волну, которую линза фокусирует на камне. Третий - пьезоэлектрический: часть сферы покрывается большим количеством пьезокерамических кристаллов (4-5 тыс.). Ко всем кристаллам одновременно подводится переменный ток высокого напряжения, что вызывает синхронное изменение их формы. Возникающие около каждого кристалла колебания давления суммируются в фокусе сферы на камне. Зона высокого давления (фокус) наводится на конкремент с помощью электронно-оптического преобразователя рентгеновского аппарата или ультразвукового сканирования. Так как ударная волна проникает через мягкие ткани еще не сфокусированной, то удельная плотность энергии мала и вхождение ее в тело пациента малоболезненно. На современных аппаратах ДУВЛ выполняется после внутривенного или внутримышечного введения наркотических анестетиков, после местной анестезии, а иногда и вообще без какого-либо обезболивания. Этап камнедробления завершается, и множественные осколки от раздробленного камня остаются в полостной системе почки. Если размеры фрагментов достаточно малы и количество их невелико, то отходят они без осложнений. Для ускорения отхождения фрагментов больным рекомендуют обильное питье, активные движения, назначают стимуляцию верхних мочевых путей (медикаментозную, звуковую вибротерапию) и др. Если фрагменты конкремента не выходят самостоятельно и приводят к окклюзии мочеточника, прибегают к катетеризации мочеточника, эндоскопической уретеролитоэкстракции или чрескожной пункционной нефростомии. Если литотрипсию выполняют пациенту с большим или коралловидным камнем и заранее известно, что будет много фрагментов, то до манипуляции в почку устанавливают мочеточниковый стент или осуществляют чрескожную пункционную нефростомию. После камнедробления и удаления фрагментов камня дренаж и стент удаляют. При наличии больших камней или коралловидных камней возможно и оправдано сочетанное применение эндоскопической, чрескожной пункционной нефролитотрипсии и последующей ДУВЛ неудаленных фрагментов. Показания -наличие почечной колики, вызванной камнями; -обнаружение в почках, мочеточниках или в мочевом пузыре конкрементов от 0,5 до 2,5 см; -частые воспалительные реакции на наличие конкрементов в мочевыделительных органах. Противопоказания Абсолютные. - Обстуктивный пиелонефрит (гнойно-обструктивный). - Врожденные аномалии развития – врожденный стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, стеноз мочеточника, перегиб мочеточника. Относительные. - Ожирение (верхняя граница – 120 кг). - Злокачественные образования и гемобластозы. - Беременность. - Нарушения ритма сердца. - Психические заболевания. - Обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 74. Почечная колика: причины, патогенез, дифференциальная диагностика с неотложными заболеваниями органов брюшной полости. Одним из частых проявлений многих заболеваний почек и верхних мочевых путей является симптомокомплекс, носящий название почечной колики. Причины, вызывающие почечную колику, разнообразны. Наиболее часто к ней приводит острая окклюзия верхних мочевых путей конкрементом. Почечная колика является характерным признаком уролитиаза. Опухоль почки, почечной лоханки, мочеточника, туберкулезные поражения верхних мочевых путей могут проявляться тоже приступами почечной колики. Колика в этих случаях может быть вызвана окклюзией мочеточника или лоханки почки сгустками крови, гноя, казеозными массами и т.д. Почечная колика может быть следствием функциональных расстройств чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника без каких-либо органических изменений, то есть может быть обусловлена дискинезией верхних мочевых путей. Она может быть следствием аллергических заболеваний, протекающих в виде Herpes progenitailis в уретре, мочевом пузыре, верхних мочевых путях. Возникающий на уротелии мочеточника герпес приводит к острой окклюзии его и тем самым к почечной колике. Таким образом, почечная колика (ПК) – это своеобразный симптомокомплекс, возникающий при различных заболеваниях почек и верхних мочевых путей при наличии фактора, вызывающего острое прекращение оттока мочи по верхним мочевых путям, то есть их окклюзию. Патогенез ПК довольно сложен. Первоначальным моментом в развитии острой окклюзии верхних мочевых путей является локальный спазм мочеточника, лоханки, сегмента шейки чашечки и пр. Вслед за спазмом возникает внутрилоханочная гипертензия в результате продолжающегося поступления мочи в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) и мочеточник над имеющимся препятствием. Затем происходит расстройство гемодинамики почки и уродинамики верхних мочевых путей. Расстройство гемодинамики почки проявляется резким снижением тонуса почечных вен и спазмом интраорганных артерий, что создает условия для гипоксии почки. Поскольку питание ЧЛС и верхней части мочеточника осуществляется из системы почечных артерий, возникшая почечная гипоксия приводит к гипоксии верхних мочевых путей (ВМП), которая проявляется резким расстройством уродинамки. Возникают гипокинезия и гипотония. Таким образом, уже вначале острой окклюзии верхних мочевых путей появляется нарушение гемодинамики почки в виде ее гипоксии. Возможно, именно поэтому повышается артериальное давление на высоте почечной колики. Резко выраженные интерстициальный отек, сдавление почки фиброзной капсулой, перенаполнение почки отечной жидкостью вызывает сильный отек клетчатки почечного синуса и паранефральной клетчатки. По сути, клетчатка почечного синуса являет собой дополнительный дренаж, по которому осуществляется отток из переполненных отечной жидкостью интерстициальных пространств почки. С другой стороны отек паранефрия и особенно клетчатки почечного синусов еще более усиливает почечную гипоксию. Однако при продолжающейся острой окклюзии верхних мочевых путей и поступающей мочи в чашечно-лоханочную систему не происходит безграничного повышения как внутрилоханочного, так и интраренального давления. Одна из причин – транспорт интерстициальной жидкости через клетчатку почечного синус в паранефральную и забрюшинную клетчатку. Другие причины – участие форникального аппарата почки в реабсорбции мочи и возникновение лоханочно-почечных рефлюксов. Форникальный аппарат почки способен лишь на короткое время снизить высокое внутрилоханочное давление за счет резко усилившейся реабсорбции мочи из ЧЛС. Далее развивается патологический процесс, заключающийся в возникновении разнообразных лоханочно-почечных рефлюксов, которые на первых стадиях являются форникальными за счет разрыва свода чашечки. Затем помимо пиеловенозных рефлюксов возникают пиелолимфатические, пиелосинусные и др. В результате жидкость, следуя осмотическому градиенту, устремляется в медуллярное вещество почки, а за счет высокого гидравлического давления – в клетчатку почечного синуса. Следствием мочевой инфильтрации могут быть околопочечной абсцесс и гибель почки. Клетчатка почечного синуса после мочевой инфильтрации подвергается склеротическим изменениям, которые потом будут нарушать нормальную сократительную способность ЧЛС. Кроме склероза почечного синуса следует отметить ряд тяжелых осложнений, которыми сопровождается почечная колика, если она вовремя не купирована – это острый гнойный пиелоефрит, бактериемический шок, а так же острая почечная недостаточность. Поэтому мы вправе говорить, что почечная колика – серьезное страдание, не только проявляющееся мучительными болями, но и таящее в себе опасность ряда серьезных осложнений, представляющих угрозу не только для почки, но и для жизни больного. И в этой связи основной задачей врача является не просто устранение болевого приступа, а восстановление оттока мочи из почки, выполняемое незамедлительно. |