факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Медикаментозная терапия: -антибиотики – основные препараты для лечения абсцесса. Вводятся внутривенно для обеспечения лучшего попадания внутрь абсцесса; -антисептики; -муколитики — средства, разжижающие вязкую мокроту; отхаркивающие средства – улучшают отхождение мокроты; -дезинтоксикационные средства – направлены на устранение интоксикации организма и нормализацию работы всех органов и систем; -иммуномодуляторы (средства, стимулирующие иммунную систему организма) – в период ремиссии; -кислородотерапия – ингаляции кислорода с помощью специального аппарата. Хирургическое лечение: -пункция — прокол абсцесса специальной иглой, удаление гноя, промывание полости абсцесса антисептиками с последующим введением в полость антибиотиков. Применяется при малых размерах (менее 5 см в диаметре) абсцесса, его расположении в краевых участках легкого и плохом отхождении гнойных масс через бронх; -торакоцентез и дренирование полости абсцесса – процедура, представляющая собой введение в полость абсцесса через разрез грудной стенки специальной трубки, которая подсоединяется к аппарату, способствующему « отсасыванию» гноя. Показано при большом размере абсцесса (более 5 см в диаметре) и тяжелом состоянии пациента; -удаление части (доли) или целого легкого – основной метод лечения хронических абсцессов. Осложнения и последствия -Переход в хроническую форму. -Дыхательная недостаточность – дефицит кислорода в организме. -Пиопневмоторакс – прорыв абсцесса в плевральную полость (полость, образованная внешней оболочкой легких) со скоплением в ней гноя и воздуха. -Эмпиема плевры – гнойное воспаление плевры (внешняя оболочка легких). -Легочное кровотечение. -Распространение гнойного процесса на здоровое легкое. -Образование вторичных бронхоэктазов – деформации бронхов с развитием в них хронического гнойного воспаления. -Септикопиемия – проникновение микроорганизмов в кровь с развитием гнойных очагов в различных органах (например, в печени, головном мозге). Профилактика абсцесса легкого -Своевременное и адекватное лечение заболеваний легких (например, пневмонии – воспаления легких). -Отказ от курения и употребления алкоголя. -Избегание переохлаждений. 67. Гангрена легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, методы диагностики, методы хирургического лечения. Гангрена легкого — распространенный прогрессирующий гнойно-гнилостный процесс в легочной ткани с образованием секвестров и полостей, не имеющий ограничивающей капсулы. Этиология и патогенез. К основным причинам возникновения гангрены легкого относят снижение иммунологической реактивности организма, нарушение легочного кровообращения и бронхиальной проходимости в сочетании с инфицированием дыхательных путей аэробной микробной флорой. Основные предрасполагающие факторы включают хроническую алкогольную интоксикацию, хронические воспалительные заболевания органов дыхания, преклонный возраст. Классификация. Выделяют распространенную и ограниченную гангрену легкого. Распространенная гангрена чаще развивается на фоне воспаления, имеющего долевую локализацию. Для ограниченной гангрены характерно сегментарное поражение, что, по мнению некоторых авторов (И. О. Колесников с соавт., 1983), позволяет рассматривать ее как гангренозный абсцесс. Последний представляет собой гнойно-гнилостный некроз легочной ткани, имеющий склонность к секвестрации и отграничению от непораженных участков. Клиническая картина. Гангрена легкого проявляется острой болью в грудной клетке, одышкой, повышением температуры до 38-40°С с ознобами. Выражена интоксикация, что обусловлено всасыванием продуктов гнилостного расплавления легочной ткани. Через несколько дней начинается отхождение зловонной пенистой мокроты грязно-серого цвета (вид «мясных помоев»). Мокрота выделяется «полным ртом» до 400 — 600 мл в сутки и сопровождается мучительным кашлем. Более бурная симптоматика характерна для распространенной гангрены легкого. Течение заболевания осложняется гнилостной эмпиемой, пиопневмотораксом, профузным легочным кровотечением, септикопиемией, которые являются причиной смерти 40 — 80 % больных. Встречаются и молниеносные формы гангрены, приводящие к смерти больных в первые дни или недели заболевания. Диагностика гангрены легкого. Общее состояние больных с гангреной легкого тяжелое. Они бледны, анемичны, адинамичны, АД снижено, пульс учащен. Перкуторный звук над пораженным участком легкого укорочен. Голосовое дрожание усилено. При аускультации определяются звучные влажные и сухие разнокалиберные хрипы, амфорическое дыхание, крепитация. При отстаивании мокроты возникают три слоя: пилений, состоящий из крошковатого осадка, представляющего островки легочной ткани; средний — мутный, жидкий; верхний — слизисто-гнойный, пенистый. Микроскопически в мокроте находят эластические волокна, жировые капли, клеточные элементы и бактерии. В крови выявляются гипохромная анемия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, гипо- и диспротеинемия. При полипозиционном рентгенологическом исследовании в начале заболевания на стороне поражения отмечается интенсивное затемнение легочного рисунка: локальное у больных с ограниченной гангреной и обширное — с распространенной. В процессе динамического наблюдения оно увеличивается, достаточно быстро на месте затемнения формируется полость, содержащая тканевые секвестры с уровнем жидкости. Лечение гангрены легкого. Основным методом лечения при распространенной гангрене легкого является хирургическое вмешательство, так как гнойно-некротический процесс при этом заболевании носит необратимый прогрессирующий характер. Консервативное лечение применяется только в качестве предоперационной подготовки при распространенной гангрене и как метод ведения больных с ограниченной гангреной, сопровождающейся отчетливым улучшением их . общего состояния в течение первых 7-10 дней. Абсолютными показаниями к операции служат прогрессирование гнойно-некротического процесса в легочной ткани, аррозионное кровотечение. Операцией выбора является пульмонэктомия, реже резекция легкого с дренированием плевральной полости, проточным ее промыванием и активной аспирацией. У крайне тяжелых больных с серьезными сопутствующими заболеваниями, двусторонним поражением, выраженным нарушением дыхания и гемодинамики как операция отчаяния выполняется пневмотомия (паллиативная дренирующая операция с удалением секвестров легочной ткани и тампонированием вскрытой полости легкого тампонами с мазью). Летальность при всех видах лечения гангрены легкого остается высокой. 68. Эмпиема плевры: этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, методы диагностики, методы хирургического лечения. Эмпиема плевры (пиоторакс, гнойный плеврит) — ограниченное или диффузное воспаление плевры продолжительностью не более 1 мес., протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации. Этиология. В основе развития острой эмпиемы плевры лежит инфицирование плевральной полости. Микробная флора при острой эмпиеме плевры полиморфна с преобладанием анаэробной и анаэробно-аэробных ассоциаций. Среди возбудителей заболевания наиболее часто встречаются стафилококк, кишечная палочка, стрептококк, протей, в последнее время — неклостридиальные облигатные анаэробы. Возбудитель проникает в полость плевры гематогенно и лимфогенно при воспалительных процессах в отдаленных органах; по протяжению: из гнойных очагов а) в легочной ткани при пневмонии (одновременно с пневмониями — парапневмонический путь, после, пневмонии — метапневмонический путь), б) в средостении, в) в грудной стенке, г) при прорыве в плевральную полость абсцесса легкого, нагноившегося бронхоэктаза с образованием пиопневмоторакса или пиоторакса; из внешней среды вследствие проникающих ранений и оперативных вмешательств. Патогенез. При острой эмпиеме плевры проникшая в плевральную полость микрофлора вызывает тяжелую воспалительную реакцию, которая сопровождается глубокими функциональными нарушениями практически во всех системах организма. Так, накопление гноя в полости плевры приводит коллабированию легкого, что снижает доставку воздуха к его альвеолам, значительно ухудшает или полностью прекращает в них процессы газообмена. Одновременно наблюдающееся смещение средостения затрудняет венозный возврат в правое предсердие и уменьшает объем циркулирующей крови. Накопление в плевральной полости токсических веществ и их всасывание вызывают тяжелый эндотоксикоз. Он характеризуется токсическим поражением миокарда, почек, печени, глубоким нарушением микроциркуляции и гемодинамики. В генезе последних ведущая роль отводится кининам плазмы, стимуляции симпатико-адреналовой системы. Нарушение гемодинамики усугубляется прогрессирующей гиповолемией из-за постоянной экссудации как жидкой части крови, так и белка (снижает онкотическое давление крови) в плевральную полость. Происходящие процессы увеличивают периферическое сопротивление, уменьшают сердечный выброс, что еще больше нарушает доставку кислорода к тканям организма. Постепенно прогрессируют метаболические расстройства вплоть до развития декомпенсированного ацидоза. Для поддержания объема циркулирующей крови в почках начинает задерживаться натрий, выделяется с мочой калий. Прогрессирующая гипокалиемия является причиной нарушения нервно- мышечной проходимости. При развитии эмпиемы плевры вследствие прорыва в полость плевры абсцессов легкого (пиопневмоторакс) состояние больных становится крайне тяжелым с первых минут заболевания, что связано с развитием плевропульмонального шока. Классификация. Острая эмпиема плевры классифицируется: -По этиологическому фактору: постпневмоническая, посттравматическая, послеоперационная, специфическая (туберкулезная и т. д.). -По микробному фактору: 1) неспецифическая: стафилококковая, стрептококковая, диплококковая, пневмококковая, анаэробная; 2) специфическая: туберкулезная, актиномикозная и др.; 3) смешанная. -По механизму развития: первичная и вторичная (обусловленная воспалительным процессом в других органах). -По характеру экссудата: гнойная и гнилостная. -По течению: острая и подострая. -По сообщению с внешней средой: 1) не сообщающаяся с внешней средой — закрытая (пиоторакс, собственно эмпиема); 2) сообщающаяся с внешней средой — открытая (с бронхоплевральным свищом, плеврокожным свищом, бронхоплеврокожным свищом, сообщающаяся с другими органами). -По распространенности процесса: 1) односторонние и двусторонние: а) свободные (тотальные, субтотальные, малые); б) ограниченные (осумкованные эмпиемы: пристеночные, базальные между диафрагмой и поверхностью легкого), интерлобарные (в междолевой борозде), апикальные (над верхушкой легкого), медиастинальная (прилегающая к средостению); 2) одиночные и многокамерные. -По степени имеющихся нарушений функционального состояния органов и систем организма. Клиническая картина. Клинические проявления острой эмпиемы плевры зависят от природы заболевания, распространенности процесса, наличия осложнений. Типичными признаками острой эмпиемы являются выраженная интоксикация; высокая лихорадка; боль в груди; кашель, чаще сухой, но нередко с выделением гнойной мокроты, дыхательная недостаточность (тяжелая одышка, цианоз, тахикардия, артериальная гипотония). Начало болезни острое, реже постепенное с повышением температуры тела, болью в грудной клетке. Иная клиническая картина наблюдается при эмпиеме плевры, обусловленной опорожнением в плевральную полость абсцесса легкого или нагноившегося бронхоэктаза (пиопневмоторакс, пиоторакс). Выделяют три формы ее течения: острую, мягкую, стертую. Острая форма развивается при вскрытии гнойника больших размеров, сообщающегося с просветом бронхиального дерева. Она сопровождается тяжелым коллаптоидным состоянием с явлениями дыхательной недостаточности вследствие раздражения рецепторов плевры и смещения средостения. Мягкая форма обусловлена прорывом абсцесса, не имеющего сообщения с бронхом, проявляется усилением боли в грудной клетке : одышкой. Стертая форма пиопневмоторакса характеризуется опорожнением абсцессов в ограниченные спайками области плевральной полости. Данная форма клинического течения пиопневмоторакса наблюдается у лиц с хроническими заболеваниями легких и плевры. В случае отсутствия квалифицированного лечения эмпиемы гной из плевральной полости выходит за ее пределы, способствуя возникновению межмышечной флегмоны или абсцесса мягких тканей грудной клетки. Нередко это приводит к образованию плевроторакального свища. При эмпиеме возможно и расплавление гноем стенки бронха с формированием плевробронхиального свища. Диагностика. Больные острой эмпиемой плевры лежат на больном боку или, наоборот, принимают полусидячее положение. Для облегчения дыхания за счет включения вспомогательных мышц они опираются руками в постель. Грудная клетка на стороне поражения увеличена в объеме, отстает при дыхании, межреберные промежутки расширены. Голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Перкуторно над экссудатом выявляется тупой звук. Верхняя граница зоны притупления имеет вид изогнутой линии (линия Дамуазо): линия идет сзади от позвоночника (в области корня легкого) кверху и кнаружи, достигая максимума, или по лопаточной линии, или по заднеподмышечной, а оттуда спускается вниз кпереди. Одновременно с линией Дамуазо определяются треугольной формы участки изменения перкуторного звука: тупого {треугольник Грокко — Раухфуса) и ясного (треугольник Гарленда). Треугольник Грокко — Раухфуса находится на здоровой стороне сзади у позвоночника. Сторонами его служат позвоночник, внизу — линия, идущая от позвоночника до конца тупости на здоровой стороне, и линия, идущая от верхней точки позвоночника, где оканчивается тупость, вниз и кнаружи до конца тупости на здоровой стороне. Появления этого перкуторно определяемого феномена связано со смещением средостения в здоровую сторону. Треугольник Гарленда располагается на больной половине грудной клетки, сзади у позвоночника в области корня легкого. Его сторонами служат позвоночник, восходящая часть линии Дамуазо и линия, соединяющая верхнюю линию Дамуазо с позвоночником. Появление в данной области ясного звука зависит от наличия воздуха в крупных бронхах и легком, оттесненном выпотом к своему корню. При левостороннем экссудативном плеврите не определяется полулунное пространство Траубе, У больных с ограниченными эмпиемами может наблюдаться локальное укорочение перкуторного звука, а в случае пневмоторакса — область притупления с верхней горизонтальной границей и тимпаническим звуком над ней. При аускультации над местом скопления гноя дыхательные шумы не прослушиваются или резко ослаблены. Выше тупости обнаруживаются бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые хрипы. У больных с эмпиемой, осложненной бронхоплевральными свищами, определяется бронхиальное дыхание типа амфорического. В крови больных острой эмпиемой отмечаются высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Часто находят анемию, гипо-, диспротеинемию, увеличение содержания а 2 -глобулинов, нарушение иммунологической реактивности организма. На обзорной рентгенограмме грудной клетки эмпиема без воздуха создает интенсивное затемнение гемиторакса со смещением органов средостения в противоположен) сторону. Конфигурация тени изменяется при перемене положения тела. Осумкованные пристеночные эмпиемы проявляются ограниченным затемнением, прилежащим к ребрам, интерлобарная эмпиема — овальной тенью вдоль междолевой щели, хорошо выявляемой на боковой рентгенограмме, базальные эмпиемы — округлой тенью, переходящей в тень печени, а медиастинальные — округлой тенью, переходящей в тень средостения. Для пиопневмоторакса характерно наличие затемнения с горизонтальным верхним уровнем и просветлением над ним, четко выявляющиеся в латеропозиции. Информация о распространенности эмпиемы, ее локализации может быть получена и при УЗИ грудной клетки, КТ, радиоизотопном сканировании легких. В случае подозрения на бронхоплевральный свищ производятся бронхоскопия и бронхография. Диагностику эмпиемы плевры значительно облегчает торакоскопия. Во время ее выполнения определяется объем, топика и стадия развития патологического процесса, наличие субплевральных очагов деструкции легочной ткани, количество и диаметр бронхоплевральных свищей. В ходе торакоскопии может быть произведен и забор материала для последующего комплексного анализа. В ряде случаев диагноз эмпиемы подтверждается плевральной пункцией, которая у больных с ограниченными эмпиемами выполняется в области наибольшего укорочения перкуторного звука, затемнения, определяемого во время ультразвукового или рентгенологического исследования, КТ и под их контролем. При тотальной эмпиеме пункция производится по заднеподмышечной линии в VII — VIII межреберьях. Полученный выпот подвергается бактериологическому исследованию (определение вида микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам), цитоморфологическому анализу. При наличии экссудата жидкость содержит более 80 % нейтрофилов и менее 20 % лимфоцитов; количество лимфоцитов превышает 10 тыс. клеток в 1 мм 3 . Одновременно метод позволяет обнаружить атипичные клетки, сколексы эхинококка, биохимически оценить активность воспаления (повышение активности окислительно-восстановительных ферментов — липоксигеназ, трипсиноподобных протеаз, фибролектана и др.). Для решения вопроса о возникновении гнойного процесса в полости плевры могут иметь значение пробы Петрова и Эфендиева. Проба Петрова: примерно 5 — 6 мл содержимого плевральной полости разбавляют в пробирке в 4 раза дистиллированной или кипяченой водой. Через 2-3 мин наступает полный гемолиз эритроцитов. При взбалтывании разведенный неинфицированный пунктат остается прозрачным и имеет слабо- розовый цвет. Помутнение жидкости, иногда с примесью фибриновых сгустков, свидетельствует о начинающемся нагноении. Проба Эфендиева: отстаивают 4 — 6 мл содержимого плевральной полости или центрифугируют в пробирке. Равные количества осадка и жидкой части в столбике пунктата указывают на отсутствие инфекционно-воспалительного процесса в плевральной полости. Увеличение жидкой части в результате разбавления излившейся крови воспалительным экссудатом свидетельствует о развитии гнойного процесса. |