факультетская хирургия ответы. факультетская ХИРУРГИЯ ЭКЗАМЕН. 1. Острый аппендицит этиология, классификация, клиникоморфологические формы. Острый аппендицит
 Скачать 1.27 Mb.
|
|
Пиелонефрит - самая частая болезнь, встречающаяся у человека, после острых респираторных инфекций. По данным аутопсии он выявляется почти у каждого десятого человека, не страдавшего при жизни почечными болезнями, однако на практике пиелонефрит обнаруживают в четыре раза реже, что связывают с трудностями диагностики и скудностью клинической симптоматики. При пиелонефрите воспалительный процесс поражает почечную паренхиму и чашечно-лоханочную систему, при этом преимущественно поражается межуточная ткань почки. Клиника: Жалобы больных и особенности клинических симптомов пиелонефрита определяются патогенезом и характером течения болезни, тяжестью морфологических изменений в почке, возрастом и характеристикой защитных сил организма. ткани. Для острого пиелонефрита характерно тяжелое течение заболевания с высокой температурой тела и интенсивной болью в поясничной области. Температура достигает 39-40°С, может быть гектической и сопровождаться ознобом, который сменяется обильным потоотделением. Наблюдаются признаки интоксикации в виде головной боли, общей слабости, жажды, отсутствия аппетита, тахикардии. Возможны тошнота и рвота. Все это особенно ярко выражено при остром обструктивном (обычно калькулезном) пиелонефрите. Из-за обильного потоотделения уменьшается количество мочи, выделяемой за сутки. Из-за обилия лейкоцитов и бактерий моча мутная. Но при полной блокаде мочеточника патологических примесей в моче может не быть и тогда сохраняется ее прозрачность. Для острого пиелонефрита, связанного с нарушением оттока мочи из почки, обычным является быстрый переход серозного воспаления в гнойное, это может произойти за 1-2 сут. В подобных случаях боль весьма интенсивна, носит постоянный характер, что отличает ее от почечной колики. При пальпации определяется ригидность мышц поясничной области на стороне болезни, может прощупываться увеличенная, болезненная почка. Болезненность в поясничной области бывает весьма выраженной и проявляется даже при легком надавливании в реберно-позвоночном углу, в соответствующей поясничной области. При образовании гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки (апостематозном пиелонефрите) болевые ощущения снижаются, но у больного наблюдается высокая гектическая температура тела с повторяющимся «потрясающим» ознобом и обильным потоотделением. Симптомы интоксикации (быстро нарастающая слабость, головная боль, тошнота, адинамия и др.) резко выражены. После озноба температура тела обычно снижается до субфебрильной и даже нормальной, наблюдается обильное потоотделение. Характерных специфических жалоб или клинических симптомов, которые позволили бы с уверенностью отличить от апостематозного пиелонефрита карбункул или абсцесс почки, до последнего времени не описано. Однако развитие карбункула или абсцесса почки сопровождается еще более глубокой интоксикацией. Иногда больные с абсцессом почки принимают вынужденное положение с приведенной к животу ногой на стороне болезни. Особенность развития гнойного пиелонефрита у лиц пожилого и старческого возраста - то, что по мере ослабления их иммунореактивности стирается яркость клинических проявлений болезни. Диагностик: Анамнез имеет большое значение в распознавании острого пиелонефрита. Врач должен уточнить симптомы заболевания (характер температурной реакции, наличие озноба и других симптомов болезни), а также перенесенные пациентом в последнее время гнойные заболевания (фурункулез, тонзиллит, травмы с нагноением и др.). Необходимо выяснить наличие в анамнезе других урологических заболеваний (нефроптоза, мочекаменной болезни, заболеваний предстательной железы и др.) и проводимые эндоскопические исследования. При осмотре больного следует обращать внимание на бледность кожного покрова. Необходимо определить уровень артериального давления, которое в самом начале острого пиелонефрита может быть незначительно повышено, а при нарастании интоксикации снижено. При объективном обследовании обычно определяются напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации в поясничной области и положительный симптом поколачивания (симптом Пастернацкого). Лабораторное исследование мочи позволяет выявить лейкоцитурию, однако она может отсутствовать в первые дни у больных с необструктивным гематогенным пиелонефритом, когда воспалительный процесс локализуется преимущественно в корковом слое почки, а также при обструкции мочевыводящих путей. При выявлении лейкоцитурии необходимо определить ее степень и наличие в моче активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина. Обязательно определяют наличие в моче бактерий и степень бактериурии, при этом важно сочетать бактериологические и бактериоскопические методы выявления бактериурии. Необходимо определить и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Анализ крови при остром пиелонефрите демонстрирует увеличение СОЭ до 40-50 мм/ч и выше, лейкоцитоз с увеличением содержания палочкоядерных форм. С развитием гнойного пиелонефрита по мере усиления интоксикации ухудшаются показатели красной крови, увеличивается уровень средних молекул и α 2 -микроглобулина. При подозрении на уросепсис проводят посев крови на стерильность. Обзорная и экскреторная урография - самые популярные методики диагностики острого пиелонефрита, одновременно дающие ясное представление о функции каждой почки в отдельности и об изменениях чашечно-лоханочной системы почки, обусловленных нарушением оттока мочи или гнойным процессом. На обзорной урограмме при остром пиелонефрите можно видеть сколиоз в поясничном отделе позвоночника в сторону больной почки. Контур поясничной мышцы при этом может быть сглажен, а тень почки увеличена. Особенно это бывает выражено при гнойных формах, в том числе обусловленных обструкцией мочевых путей. Обнаружение камня в почке или мочеточнике имеет исключительное значение для определения лечебной тактики. У больных с острым пиелонефритом на экскреторных урограммах, сделанных на высоте вдоха и выдоха, заметно ограничение дыхательной подвижности больной почки. Контрастирование ее чашечно-лоханочной системы может запаздывать относительно здоровой, а изображение чашечно- лоханочной системы может быть менее ярким и четким. Лечение: Характер лечения больных с острым пиелонефритом определяется его патогенезом и особенностями клинического течения. При первичном серозном пиелонефрите показано консервативное лечение. Действие назначаемых лекарственных средств должно быть направлено на восстановление защитных сил больного, патогенез болезни и подавление роста и размножения выявленной микрофлоры. Больному с острым пиелонефритом показана срочная госпитализация в урологическое отделение, где ему будет выполнен весь комплекс диагностических и лечебных процедур. Показаны постельный режим, обильное питье, пища, богатая углеводами, кисломолочные продукты. Принципиально важно, что при вторичном пиелонефрите лечение необходимо начинать с восстановления оттока мочи из почки. В зависимости от причины окклюзии отток мочи восстанавливают разными методами. При камне мочеточника небольших размеров и только в ранние сроки острого пиелонефрита для восстановления оттока мочи можно предпринять катетеризацию мочеточника. Если катетеризация мочеточника не удалась, а также при остром пиелонефрите, который продолжается более 3 суток, выполняют экстренное оперативное вмешательство - чрескожную пункцию почки под контролем ультразвука (чрескожную пункционную нефростомию) или уретеролитотомию с дренированием чашечно-лоханочной системы почки. Иногда катетеризацию почки выполняют с использованием самоудерживающегося мочеточникового катетера (стента), что позволяет купировать атаку пиелонефрита, а в последующем провести дистанционную литотрипсию или другие методы лечения нефролитиаза (извлечение камня специальным инструментом и др.). Для усиления иммунорезистентности показано назначение витаминов С, В 6 , Е, а также метилурацила. К средствам патогенетического воздействия относятся трентал, венорутон и другие подобные им средства. Хорошо зарекомендовал себя при комплексном лечении больных с пиелонефритом простатилен - препарат, обладающий выраженными иммуномодулирующими свойствами и способностью восстанавливать микроциркуляцию. Подбирая антибиотики, следует отдавать предпочтение современным препаратам широкого спектра действия. Важно, чтобы они в неизмененном виде проходили через почки и не были токсичны. Этим требованиям отвечают, в частности, цифран, цефазолин, ципрофлоксацин, аугментин, амоксиклав. В последние годы предпочтение отдают парентеральным и пероральным фторхинолонам, которые эффективны по отношению к возбудителям пиелонефрита. Вместе с антибиотиками с успехом могут быть использованы препараты налидиксовой кислоты (5- НОК, нитроксолин), нитрофураны (фурагин, фурадонин), растворимые сульфаниламиды (бисептол и др.). Лекарственное лечение в послеоперационном периоде у больных с острым вторичным пиелонефритом должно проводиться по тем же принципам, что и при остром первичном пиелонефрите. Для предупреждения возможных послеоперационных осложнений и сокращения продолжительности восстановительного периода необходимо назначение лечебного массажа, лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур. В случае выявления острого гнойного пиелонефрита, вне зависимости от конкретной морфологической формы (апостематозный пиелонефрит, абсцесс или карбункул), необходимо срочное оперативное лечение. Минимальный объем операции при апостематозном пиелонефрите - декапсуляция почки (рассечение и выворачивание фиброзной капсулы) и нефростомия (дренирование почечной лоханки). При общем тяжелом состоянии больного вследствие сплошного вовлечения почки в воспалительный процесс и развития уросепсиса показана нефрэктомия. В подобных случаях необходимо иметь ясное представление о функции противоположной почки. При карбункуле и абсцессе почки, если позволяет общее состояние больного и есть основания надеяться на восстановление ее функции, показано выполнение органосохраняющих операций. Они заключаются в декапсуляции почки, крестообразном рассечении гнойника. Обязательно дренирование гнойной полости, а при нарушенном оттоке мочи из лоханки - ее дренирование. С учетом тяжести общего состояния больных с гнойным пиелонефритом в послеоперационном периоде показано наблюдение за ними в отделении (палате) интенсивной терапии. Лечение таких больных необходимо дополнить назначением иммуномодуляторов и спазмолитиков. Для дезинтоксикации внутривенно вводят солевые растворы и диуретики под контролем баланса электролитов. Прогноз. При остром первичном пиелонефрите прогноз благоприятен, но если заболевание переходит в хроническую форму, то при развитии осложнений (хроническая почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия и др.) прогноз становится неблагоприятным. 85. Классификация пиелонефрита До настоящего времени нет общепринятой классификации пиелонефрита. В России наиболее распространены две классификации. Классификация пиелонефрита по А. Я. Пытелю и С. Д. Голигорскому (1977) По течению: • острый; • хронический; • рецидивирующий. По путям проникновения инфекции: • гематогенный; • восходящий (урогенный). По особенностям течения: • пиелонефрит новорожденных; • пиелонефрит пожилых; • пиелонефрит беременных; • пиелонефрит больных сахарным диабетом. Классификация пиелонефрита по Н. А. Лопаткину (1992) 1. Односторонний и двусторонний 2. Первичный и вторичный 3. Острый и хронический. Острый пиелонефрит: • серозный; • гнойный; • некротический папиллит. При хроническом пиелонефрите выделяют фазы: • активного воспаления; • латентного воспаления; • ремиссии. Отдельно выделены апостематозный пиелонефрит, карбункул почки, абсцесс почки, сморщивание ночки, пионефроз. Описаны и редкие формы острого пиелонефрита (эмфизематозный, ксантогранулематозный пиелонефрит), которые протекают как тяжелое септическое заболевание. 86. Острый гнойный пиелонефрит: классификация, особенности лечения. Классификация: Острый гнойный пиелонефрит -Апостематозный пиелонефрит. -Карбункул почки -Абсцесс почки Апостематозный пиелонефрит - гнойно-воспалительный процесс с образованием множественных мелких абсцессов (Апостола) в паренхимы, преимущественно в корковом веществе почки. При обструкции мочевыводящих путей процесс бывает односторонним, при гематогенном происхождении-двусторонним. При апостематозном пиелонефрите почка увеличена. Серовато-синюшного цвета. Во волокнистой капсулой содержатся мелкие гнойные очаги (абсцессы) размером 1-3 мм. которые иногда сливаются. В мозговой веществе почки эти абсцессы расположены радиально - от вершины почечной пирамиды к ее основанию в корковом веществе. При вирулентные инфекции апостемы сливаются, образуя абсцесс или карбункул, что приводит иногда к полному розпдавлення почки. Лечение больных апостематозный пиелонефрит заключается в немедленном оперативном вмешательстве. Путем подреберной люмботомии обнажают почку и выполняют ее декапсуляцию. Вскрывают гнойные очаги. Дренируют заочеревинниы пространство, а при нарушенном пассаже мочи обеспечивают свободный отток ее с помощью нефростомия. Почечный дренаж сохраняют до восстановления оттока мочи по мочевым путям, ликвидации острого воспалительного процесса и нормализации функции почки. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную и дезинтоксыкационную терапию, коррекцию общих нарушений. После затихания явлений острого воспаления больных лечат по схеме, рекомендованной при хроническом пиелонефрите. Органосохраняющие операции при своевременном и правильном исполнении, адекватном послеоперационном лечении дает удовлетворительные результаты. При тотальном поражении одной почки И хорошей функции второго, выраженной интоксикации и тяжелом общем состоянии у больных старше 50 лет показана нефрэктомия. Карбункул почки является одной из форм гнойного пиелонефрита. Заболевание может протекать латентно и бурно, с типичными симптомами карбункула почки. Наиболее постоянные симптомы карбункула почки - озноб, высокая температура тела, тошнота, рвота, быстрая утомляемость, отсутствие аппетита. Рано наступают выраженные локальные симптомы: тупая, ноющая боль в поясничной области, болезненность при пальпации, положительный симптом Пастернацкого нередко увеличение почки. Симптомы карбункула почки зависят от остроты течения воспалительного процесса, его локализации, стадии заболевания, осложнений проходимости мочевыводящих путей, функции почек и наличия сопутствующих болезней. Если карбункул находится в верхнем сегменте почки, инфекция может распространиться по лимфатическим путям и перейти на плевру. Показана экстренная операция. Её начинают с люмботомии, освобождения и осмотра почки. Оперативное вмешательство зависит от характера патологических изменений, общего состояния больного и функции противоположной почки. У большинства больных проводят вскрытие и дренирование карбункула. Зону карбункула рассекают крестообразным разрезом до появления в глубине раны свежей крови. В случаях разрушения большого участка почки или при множественном поражении проводят нефрэктомию. Интенсивное антибактериальное лечение карбункула почки как самостоятельный способ может быть рекомендована только в начальной стадии заболевания при активном наблюдении уролога. Разработана методика сочетанного применения антибактериальной терапии с введением криопреципитата. Его введение способствует повышению концентрации фибронектина в крови, что в свою очередь приводит к восстановлению кровотока в зоне ишемии, проникновению в очаг воспаления антибактериальных средств и постепенному обратному развитию воспалительного процесса в почке. Этот способ лечения у больных карбункулом позволяет добиться положительных клинических результатов у 84.1%. По данным УЗИ, наступает восстановление кровотока в зоне карбункула и исчезновение признаков ишемии почки. Абсцессом почки называют редкую форму острого гнойного пиелонефрита. Он может развиться как следствие гнойного расплавления тканей на месте воспалительного инфильтрата, как осложнение острого пиелонефрита, или в случае присоединения к воспалительному процессу вторичной инфекции, или в результате слияния гнойничков при наличии апостематозного пиелонефрита. Лечение абсцесса почки заключается в проведении оперативного вмешательства, в ходе которого вскрывают почку, затем сам абсцесс, его полость обрабатывают антисептическими растворами. При помощи тампонов и дренажных трубок проводят дренирование, которое направлено на удаление гноя из организма. Затем, собранный гной необходимо отправить на анализ и провести проверку на чувствительность к антибиотикам. После этого назначают антибиотики, которые способны уничтожить источник инфекции. Очень часто, вместе с этим проводят удаление камней из мочеточника и лечение мочевых путей, при отсутствии противопоказаний. (состояние пациента). В противном случае эту процедуру откладывают на 1,5 −2 месяца, до улучшения состояния больного. При наличии двустороннего абсцесса почки операция проводится с двух сторон. Метастатические абсцессы также необходимо удалять. 87. Острый гестационный пиелонефрит. Основные звенья патогенеза. Этиология и патогенез. Воспалительные процессы в почках могут возникнуть в течение всего гестационного периода. Клинически различают острый и хронический гестационный пиелонефрит. Обострение клинического процесса рассматривают как острое воспаление. Чаще гестационный пиелонефрит наблюдается у беременных (49%), реже - у рожениц (34%). Нередко заболевание развивается при 1-й беременности (II триместр) в возрасте 18-26 лет. Это обусловлено недостаточной адаптацией к переменам в организме женщины во время беременности. Есть предположение, что гестационный пиелонефрит не первичное заболевание, а обострение процесса с латентным течением, который не был ранее обнаружен. Однако можно привести убедительные свидетельства того, что собственно беременность способствует возникновению острых процессов и обострению первичных. Этиологический инфекционный фактор одинаков для всех клинических форм гестационного пиелонефрита. При посевах у беременных чаще всего отмечается рост кишечной палочки, белого стафилококка, клебсиеллы, у родильниц - ассоциаций протея и синегнойной палочки. Первичным очагом инфекции может быть любой гнойный воспалительный процесс (фурункулез, кариес зубов, воспаление женских половых органов и др.). Патогенетическим фактором может быть бактериурия. Она наблюдается у 7% беременных и объясняется снижением защитных свойств мочи по патогенной микрофлоры. Но для развития гнойного процесса в почке недостаточно только инфекционного фактора. Развития пиелонефрита у беременных способствует нарушению уродинамики верхних мочевых путей. Патогенез этих изменений объясняют механическими, нейрогуморальными и эндокринными факторами. При беременности увеличенная матка давит на тазовые отделы мочеточников, вызывая уретеропиелоектазию. Снижается тонус мышц мочеточников и почечных лоханок, вследствие чего нарушаются уродинамика и кровообращение почек, появляется застой мочи в верхних мочевых путях. Уже при беременности продолжительностью 6 недель наблюдается умеренно выраженная гиперкинезия обоих мочеточников, а в 8 недель - умеренно выраженные гипотония и гипокинезия чашечно-лоханочной системы обеих почек и мочеточников. Повышенное содержание в сыворотке крови гормонов беременных совпадает с началом нарушений уродинамики верхних мочевых путей и началом пиелонефрита. Это позволяет связать изменения гормонального фона с нарушением уродинамики, которые и являются главной причиной развития пиелонефрита, В основе снижения тонуса мочевых путей во время беременности лежит нейрогуморальный фактор. Изменения в верхних мочевых путях можно объяснить ослаблением тонуса симпатической и нервной системы. Это свидетельствует о взаимосвязи между вегетативной нервной системой, уровнем ионов калия и кальция в сыворотке крови и функцией гладких мышц, в частности мышц мочеточников и почечных лоханок. С увеличением сроков беременности прогрессивно уменьшается содержание кальция в сыворотке крови, нарушается соотношения ионов кальция и калия. Это приводит к ослаблению тонуса симпатической и нервной систем. Вследствие чего снижаются тонус мышц мочеточника и его кинетические возможности. Кроме того, во второй половине беременности давление в почечной лоханке возрастает вдвое по сравнению с нормой. Нередко повышение температуры тела у беременных, появления болей в пояснице, иногда по типу почечной колики, даже при отсутствии инфекции в мочевых путях, гематурии можно объяснить форникальными рефлюксами. В поздние сроки беременности в условиях пониженного тонуса мочевых путей нарушению оттока мочи способствует и сжатия беременной маткой нижнего отдела мочеточников. Установлено, что ведущими и пусковыми механизмами в изменении уродинамики в верхних мочевыводящих путях есть колебания соотношения половых гормонов и глюкокортикоидов, а также их опосредованное влияние на бэта-и альфа-адренорецепторы мочевыводящих путей. Снижение тонуса чашечно-лоханочной системы и мочеточников, а также замедление их кинетической реакции проявляется дилатацией мочевыводящих путей. В условиях пониженного тонуса некоторые механические факторы (варикозное расширение правой яичниковой вены, давление увеличенной матки и изменение внутрибрюшинного давления) имеют неприемлемое действие на уродинамику, гемодинамику почки, а при наличии в организме инфекции производить к развитию пиелонефрита. Схематично патогенез пиелонефрита представлен следующим образом: дисгормональные состояния (беременность, гормональная контрацепция) -бэта - и альфа- адренорецепторы - нарушение уродинамики в верхних мочевыводящих путях - активизация возбудителя инфекции-пиелонефрит. |