Хирургия. лекция Беляков (копия). Анатомические сведения Наружная грыжа
 Скачать 38.86 Kb.
|
|
Анатомические сведения: Наружная грыжа - это выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком париетальной брюшины через естественные или приобретенные дефекты в мышечно-апоневротическом слое стенок брюшной полости под покровы тела. Наружная грыжа состоит из грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого (часто не бывает, грыжевой мешок свободен) Внутренние грыжи образуются в результате попадания органов брюшной полости в брюшинные карманы и складки, отверстия в брыжейках и связках или при проникновении внутренностей в грудную полость через различные отверстия и щели диафрагмы Эвентрация - остро развывшийся дефект в брюшине и мышечно-апоневротическом слое передней брюшной стенки, сопровождающийся выходом за пределы брюшной полости внутренних органов непокрытых париетальным листком брюшины. (в раннем послеоперационном периоде при расхождении швов, например, при лапаротомии) Выпадение - это выхождение органа или части его, непокрытой брюшиной через естественные отверстия (выпадение прямой кишки, матки). Этиология грыж: нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и противодействующей ему способности стенок живота. Предрасполагающие факторы: наличие врожденных дефектов; расширение существующих в норме отверстий брюшной стенки в результате истончения и утраты эластичности тканей (при беременности, истощении и пр.); операционная или иная травма брюшной стенки. Производящие факторы: являются факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям подъем тяжестей; продолжительные запоры; затруднение мочеиспускания; роды; кашель при хронических заболеваниях легких и пр. Наружные грыжи живота. Классификация По этиологии различают: врожденные (чаще косые паховые, пупочные) приобретенные, среди которых выделяют грыжи “слабых” мест и послеоперационные. 2. По локализации: паховая (косая и прямая), бедренная, пупочная, белой линии (встречаются часто) спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, промежностные, седалищные, запирательного отверстия (относятся к редким грыжам) 3. По морфологии: неполная - имеются грыжевые ворота, но грыжевой мешок с содержимым не выходит под кожу (например, начальная или канальная паховая грыжа, когда грыжевой мешок не выходит за пределы наружного пахового кольца) полная - грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, пахово-мошоночная грыжа) скользящая - содержит органы, частично непокрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь(может быть околобрюшинной и внебрюшинной), грыжевой мешок частично представлен стенкой этого органа. *Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря 4. По клинике: вправимая - содержимое грыжевого мешка свободно перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. невправимая - грыжевое содержимое частично или полностью не вправляется в брюшную полость в связи с образованием в результате механической травмы или воспаления спаек и сращений между грыжевым мешком и находящимися в нем органами. ущемленная, при которой имеется выраженное сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. Диагностика наружных грыж живота: Жалобы на наличие опухолевидного выпячивания и боли в нем (особенно при физических нагрузках). Сбор анамнеза. Осмотр и пальпация. Определяют наличие грыжевого выпячивания, расположенного в проекции одного из слабых мест брюшной стенки, обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положении больного, оценивают степень его вправимости и размеры грыжевых ворот. Определение симптома кашлевого толчка (толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введенного в грыжевые ворота, при покашливании пациента). Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления тимпанического звука и перистальтических шумов при наличии петли кишки в грыжевом мешке. Дополнительные: УЗИ: по показаниям, видно грыжевой мешок, можем определить его содержимое (петля кишечника, большой сальник), определить наличии жидкости, признаки воспалительного процесса, вправимость и невправимость и определить размер грыжевых ворот КТ: при больших послеоперационных вентральных грыжах чтоб нам определить размер грыжевых ворот, оперативного вмешательства и дальнейшую тактику Лечение наружных грыж живота: Основные этапы грыжесечения: Обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка Вскрытие грыжевого мешка и вправление его содержимого в брюшную полость Перевязка шейки грыжевого мешка и его удаление Пластика грыжевых ворот Основные виды герниопластики: Фасциально-апоневротическая. Мышечно-апоневротическая. Мышечная. Пластика с применением биологических (аллопластика) и синтетических (эксплантация) материалов. Комбинированная. Основные методы герниопластики: Натяжная методика (Tension) или пластика собственными тканями (Tissue-based). Старый, классический метод лечения, как косых, так и прямых паховых грыж. Наибольшее распространение в мире получили пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу ( E. Shouldice), операция Бассини, Холстеда (Holsted ), Купера (Cooper). В России наиболее часто выполнялась пластика по Постемски. Передние пластики практически не использовались из-за их крайней ненадежности и большого процента рецидива. На сегодняшний день в мире натяжные операции выполняются менее 20% случаев. Ненатяжная методика (Tension-free) для пластики используется синтетический материал (как правило это полипропиленовая сетка или перфорированная пластина политетрафторэтилена). в 1986 году Irving Lichtenstein впервые систематизировал и четко описал все этапы ненатяжной пластики при паховых грыжах. Вместе со своими коллегами он опубликовал данные по 1000 проведенным по данной методике операциям с нулевым количеством рецидива грыжи. Косая паховая грыжа: проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал в составе семенного канатика (у мужчин), может опускаться в мошонку (пахово-мошоночная грыжа). Косые паховые грыжи бывают врожденными или возникают в любом возрасте, чаще у мужчин 50 - 60 лет,встречаются в 5 раз чаще, чем прямые, могут сочетаться с неопущением яичка, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка и семенного канатика. «Золотой стандарт» герниопластика по Лихтенштейну. (эндопротез фиксируется к паховой складке, как правило, непрерывным швом, но может и отдельные узловой, затем сетка фиксируется к внутренней мышцы живота и формирование внутреннего пахового кольца, когда накладываются швы между хвостами сетки вокруг семенного канатика, швы на апоневроз наружной косой мышцы живота) Прямая паховая грыжа: выходит, через заднюю стенку пахового канала в области треугольника Хессельбаха кзади и кнутри от семенного канатика. Грыжа лежит вне элементов семенного канатика и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. Грыжа не бывает врожденной, чаще возникает в пожилом возрасте, нередко бывает двусторонней. Хирургическое лечение заключается в укреплении задней стенки пахового канала. Бедренная грыжа: Бедренная грыжа выходит под паховой связкой через бедренный канал вдоль бедренной фасции. Встречаются в 5 - 8% всех грыж, преимущественно у женщин, чаще старше 40 лет. Бедренные грыжи редко бывают большими, часто ущемляются. Сложна диагностика при начальных стадиях формирования и у тучных больных. Грыжесечение может быть выполнено бедренным способом Бассини (формирование стенки заднего пахового канала, когда подшивается внутренняя косая мыщца живота к паховой складке, затем на новую заднюю стенку пахового канала укладывается семенной канатик и ушивается апоневроз наружной косой мыщцы, при этом формируется новое паховое кольцо) или паховым способом по методу Руджи. Последний является более радикальным и дает меньший процент рецидивов. Пупочная грыжа: Пупочная грыжа - выхождение органов брюшной полости через расширенное пупочное кольцо. Часто бывает врожденной. У взрослых встречается в 3 - 8% случаев, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. У детей ушивают пупочное кольцо кисетным швом (операция Лексера), у взрослых выполняют пластику грыжевых ворот по способу Мейо или Сапежко. (поперечный размер под пупком или продольный с обходом пупка слева, выделяется грыжевой мешок, скрывается, грыжевой мешок ушивается, и выполняется пластика дубликатуры апоневроза) Грыжа белой линии живота: могут быть надпупочными, подпупочными и параумбиликальными (околопупочными). Встречаются чаще у мужчин, нередкобывают неполными (предбрюшинная “липома”). Пластику белой линии выполняют ушиванием апоневроза край в край или формированием дупликатуры по Сапежко. Послеоперационная вентральная грыжа: - выхождение органов брюшной полости под кожу через дефект послеоперационного рубца, возникающий в результате осложнений при заживлении операционной раны (гематомы, нагноение, широкое дренирование и др.). Особенностью этих грыж часто являются: большие или гигантские размеры, наличие многокамерного грыжевого мешка, выраженный спаечный процесс между содержимым и стенками грыжевого мешка, нарушение кишечной проходимости. Оперативное лечение выполняют в плановом порядке после предоперационной подготовки. Дефект замещают различными видами ауто- или аллотрансплантатов. Клиническая картина внутренних грыж: Клиника грыж собственно диафрагмы характеризуется сочетанием сочетание различных гастроинтестинальных (боль, вздутие живота, отрыжка, рвота) и кардиореспираторных (одышка, тахикардия, цианоз) симптомов, возникновение которых провоцируется приемом пищи, повышением внутрибрюшного давления Выраженность тех или иных симптомов зависит как от размеров грыжи, так и от ее содержимого (петля тонкой, толстой кишки, желудок, большой сальник) Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы наиболее типичными являются симптомы выраженного рефлюкс-эзофагита, связанного с выпрямлением угла Гиса (между дном желудка и пищеводом) и нарушение функции пищеводно-желудочного клапана Больные жалуются на изжогу и жгучие боли за грудиной и в эпигастральной области, возникшие преимущественно после еды, особенно в горизонтальном положении и положении нагнувшись Методы диагностики Осмотр с перкуссией и аускультацией обзорная РГ контрастная РГ ФГДС УЗИ Оперативные методы лечения Больные со скользящими грыжами пищеводного отверстия и с релаксацией диафрагмы при отсутствии тяжелых клинических проявлений, как правило, не нуждаются в оперативном лечении При отсутствии эффекта от консервативного лечения оперативное лечение передняя и задняя крурорафия фундапликация Осложнения грыж живота: Ущемление Невправимость Воспаление Копростаз (кишечная непроходимость) Травма грыжевого мешка Ущемление: это состояние, при котором наступает внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах. Ущемление наружных грыж встречается у 5 - 30% больных грыжами. У мужчин преобладает ущемление паховых, у женщин - бедренных и пупочных грыж. Наиболее часто ущемляется тонкая кишка, реже толстая кишка, большой сальник и органы, расположенные мезоперитонеально (мочевой пузырь, слепая кишка и т.д.) Эластическое ущемление: развивается в связи с внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое сопровождается перерастяжением грыжевых ворот и проникновением в грыжевой мешок большего, чем обычно, количества органов. После исчезновения напряжения брюшной стенки оказавшиеся в грыжевом мешке органы самостоятельно вправиться не могут и происходит их сдавление снаружи в грыжевых воротах. Каловое ущемление: возникает в результате сдавления в грыжевых воротах переполненной приводящей кишечной петли и отводящего сегмента вместе с брыжейкой. Способствуют факторы, замедляющие моторику кишечника: преклонный возраст больных, сращение кишечника со стенкой грыжевого мешка и длительная невправимость грыжи, гипотрофия мышц брюшной стенки при наличии широких грыжевых ворот.     Сдавление сосудов брыжейки Венозный стаз и эксудация Образование «грыжевой» воды Инфицирование и нагноение «грыжевой » водыРазвитие флегмоны ОКН Перитонит Ретроградное ущемление (Грыжа Майдля, W – образное ущемление) Пристеночное ущемление (Грыжа Рихтера) Грыжа Литтре (ущемление дивертикула Меккеля) Клинические проявления Внезапное появление боли в области ранее существовавшей или остро возникшей грыжи Резкая болезненность при пальпации грыжевого выпячивания Напряжение грыжевого выпячивания Невозможность вправления ранее вправимой грыжи Отсутствие передачи кашлевого толчка (отрицательный симптом кашлевого толчка) Ложное ущемление Грыжа Брока: симптомокомплекс, напоминающий общую картину ущемления, но вызванный каким-либо другим острым заболеванием органов брюшной полости. При этом может возникать воспаление содержимого грыжевого мешка в результате проникновения в него инфекции (экссудата из брюшной полости, с соседних органов, с тканей передней брюшной стенки, асцитическая жидкость). Лечение ущемленных грыж Больные с ущемленной грыжей подлежат экстренной операции, которую начинают выполнять под местной анестезией для предупреждения самопроизвольного вправления грыжи. По этой же причине запрещается введение спазмолитиков и анальгетиков до операции. Экстренная операция должна быть выполнена в течение 2-х часов. Выделение грыжевого мешка Вскрытие грыжевого мешка, прочная фиксация его содержимого и удаление экссудата Рассечение ущемляющего кольца при бедренной грыже в медиальном направлении при паховой косовертикально по ходу пахового канала при пупочной в поперечном направлении Определение жизнеспособности ущемленных органов цвет кишки, пульсация краевых сосудов брыжейки, перистальтика, тургор и эластичность тканей При отсутствии уверенности в жизнеспособности в брыжейку вводят 100 - 150 мл 0,25% раствора новокаина и обкладывают кишку салфетками, смоченными теплым физрастворе. Если в течение 15 - 20 минут признаки жизнеспособности не появляются, а также в случае наличия глубокой странгуляционной борозды и обширных субсерозных гематом показана резекция кишки. Резекция нежизнеспособных органов Пластика грыжевых ворот Преимущество отдают малотравматичным способам пластики. Первичную герниопластику не выполняют при больших ущемленных послеоперационных грыжах и в случае флегмоны грыжевого мешка Флегмона грыжевого мешка Операцию начинают со срединной лапаротомии. Производят резекцию кишки в пределах жизнеспособных тканей, концы ущемленной петли лигируют и перитонизируют отслоенной париетальной брюшиной. Ушивают рану передней брюшной стенки, после чего вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат, ущемленную петлю кишки и грыжевой мешок. Пластику грыжевых ворот не выполняют, рану дренируют. Мнимое и насильственное вправление Перемещение ущемленного органа из одной камеры грыжевого мешка в другую. Отрыв ущемляющего кольца или всего грыжевого мешка вместе с ущемляющим кольцом с последующим перемещением ущемленного органа в брюшную полость или предбрюшинное пространство. Разрыв грыжевого мешка с повреждением содержащихся в нем органов Невправимость Невправимостью грыжи называется состояние, при котором вправления грыжевого содержимого достичь не удается, а симптомы ущемления отсутствуют. Невправимость развивается в результате образования сращений между содержащимися в грыжевом мешке органами, а также органами и стенкой грыжевого мешка. Образованию их способствуют травмы грыжевого мешка, частое ущемление. Невправимость может быть частичной или полной. Лечение оперативное в плановом порядке. Воспаление: Острый воспалительный процесс в органах, находящихся в просвете грыжевого мешка (острый аппендицит, дивертикулит, перекрут маточной трубы, яичника). 2. Проникновение воспалительного экссудата из брюшной полости. 3. Распространение инфекции на грыжевой мешок со стороны кожных покровов (пиодермия, фурункул, хроническая инфицированная экзема) и органов, расположенных в непосредственной близости (лимфаденит, орхит, эпидидимит и т.д.). Копростаз (каловый застой) - это состояние, при котором просвет содержащейся в грыжевом мешке толстой кишки закупоривается каловыми массами, вызывая нарушение её проходимости. Появлению копростаза способствует снижение двигательной активности кишечника при малоподвижном образе жизни, ожирении, хронических колитах, длительной невправимости грыжи. Лечение консервативное (очистительные клизмы, спазмолитики). Копростаз может осложниться каловым ущемлением. |