клиническое представление о больном. клиническое представление о больном (1). Клиническое представление о больном
 Скачать 26.14 Kb.
|
|
Клиническое представление о больном ФИО больного: Иванов И.И., 40 лет Палата 10 Поступил в приемный покой 3.10.20 г с жалобами на постоянные незначительные боли в правой подвздошной области. Превые жалобы появились за 3 дня до поступления, когда появились боли в эпигастральной области. Принимал мезим. На второй день боли сместились в правую подвздошную область, знобило, была однократно рвота. На момент поступления отметил снижение интенсивности боли в животе. За медпомощью обратился впервые. При осмотре язык влажный, температура 37,6°С. При пальпации положительны симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области, здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки. При глубокой топографической методической скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: - сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотного безболезненного не урчащего цилиндра толщиной 3 см; подвижна – 3 см; - нисходящая кишка пальпируется в конечной части поперечно-ободочной кишки, переходящей в сигмовидную в виде гладкого плотного безболезненного при пальпации цилиндра; - слепая кишка не пальпировалась в связи с болезненностью в правой подвздошной области; - восходящая кишка пальпируется в начальном отделе толстой кишки в виде гладкого безболезненного при пальпации цилиндра; - поперечно-ободочная кишка пальпируется на 3 см книзу от нижней гра-ницы желудка в виде расположенного дугообразно и поперечно цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см, легко смещающегося вверх и вниз; безболезненная, не урчащая; - терминальный отрезок подвздошной кишки не пальпировался в связи с болезненностью правой подвздошной области; Инфильтратов, опухолей нет. Перкуссия. Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, бо-лее высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна. Газы отходят. Перистальтика выслушивается. Стул кашицеобразный, обычного цвета. В анализе крови: лейкоцитов 12,0x109/л, остальные показатели в пределах нормы. Анализ мочи без патологических изменений. УЗИ брюшной полости - небольшое количество жидкости в правой подвздошной области. Предварительный диагноз Основной: острый флегмонозный аппендицит Осложнения: __ местный перитонит Основное заболевание у данного больного необходимо дифференцировать: Дифференциальная диагностика острого аппендецита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови. При перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки боли появляются внезапно носят резкий чрезвычайно интенсивный характер, локализуются в эпигастральной области, также наблюдается «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. А у нашего больного боли также появились внезапно, но носили менее интенсивный и резкий характер, доскообразного напряжения мышц передней брюшной стенки также не наблюдалась. При пальпации болезненность возникала только в правой подвздошной области в отличие от перфоративной язвы, при которой резкая болезненность возникает в эпигастральной области и правом подреберье. Перкуторно при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, перкуссия нашего больного с острым аппендицитом такого симптома не определила. Рентгенологически также можно при перфоративной язве определить свободный газ в брюшной полости. Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остаётся нормальной, так как в нашем случае имело место повышение температуры. При перфоративной язве симптом Щёткина – Блюмберга хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья, а в нашем случае этот симптом имел ограниченную локализацию в правой подвздошной области. Острый холецистит отличается локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения, чего у данного больного не было. Боли чаще возникают после погрешностей в диете, а данный больной ел абсолютно всё. При пальпации живота болезненность напряжение мышц и симптом Щёткина-Блюмберга определяется в правом подреберье, тогда как аналогичные симптомы у данного больного оределяются в правой подвздошной области. Так же часто пальпируется увеличенный, напряжённый желчный пузырь, а у нашего больного желчный пузырь не пальпировался. Температура тела у больных при остром аппендеците обычно выше, чем при аппендеците (у больного самая высокая была 37,2оС).Острый панкреатит отличие в том, что при остром панкреатите рвота, как правило, многократная, боли локализуютмся в эпигастральной области, очень интенсивные, при пальпации здесь же определяется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота, температура нормальная, некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. Все вышеперечисленные симптомы отличаются от клинической картины у данного больного. При панкреатите болезненность при надавливании в левом рёберно-позвоночном углу, чего у данного больного не наблюдалось. Патогномонично для острого панкреатита повышение в крови и моче уровня диастазы, чего нет у данного больного.Болезнь Крона и воспаление дивертикула Меккеля дают сходную клиническую картину, поэтому дифференциальный диагноз до операции труден. Если во время операции изменения в червеобразном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля. Острая кишечная непроходимость дифференцировать нужно в тех случаях, когда причина инвагинация тонкой кишки в слепую, что часто наблюдается у детей. Характерны схваткообразные боли, ноно нет напряжения мышц живота, и симптомы раздражения брюшины выражены слабо. При пальпации определяют малоболезненное подвижное образование инвагинат. Отчётливые симптомы кишечной непроходимости – вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссииживота определяют тимпанит. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Плеврит и правосторонняя пневмония, так как иногда сопровождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Нужно внимательно осмотреть больного, провести физикальное обследование лёгких, всё это позволяет избежать диагностических ошибок. При плевропневмонии кашель, одышка, цианоз губ, в лёгких хрипы, иногда шум трения плевры Острый гастроэнтерит и дизентерия отличаются более интенсивные схваткообразные боли, многократная рвота пищей, понос, чего у данного больного не было. Так же ещё больные указывают на приём недоброкачественной пищи. При пальпациине удаётся точно определить место наибольшей болезненности, нет напряжения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брюшины, что противоречит результатам пальпации у данного больного. При гастроэнтерите и дизентерии в анализе крови нормальное количество лейкоцитов. Обоснование предварительного диагноза На основании анамнеза : пациент поступил в приемный покой с жалобами на постоянные незначительные боли в правой подвздошной области в течении 3-х дней Жалоб больного: сначала отмечал боль в эпигастральной области, после боли сместились в правую подвздошную область, озноб, была однократно рвота. Обьективного исследования : язык влажный, температура 37,6°С. При пальпации положительны симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Щеткина-Блюмберга, отмечается локальная болезненность в правой подвздошной области, здесь же напряжение мышц передней брюшной стенки, над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук, более высокий над кишечником и более низкий над желудком. Перкуссия в правой подвздошной области болезненна. Лабораторного исследования : В анализе крови: лейкоцитов 12,0x109/л, остальные показатели в пределах нормы. Анализ мочи без патологических изменений. УЗИ брюшной полости - небольшое количество жидкости в правой подвздошной области. Можно поставить предварительный диагноз: острый флегмонозный аппендицит, местный перитонит. План лабораторно-инструментального исследования
Использованная литература Дата ______________ Подпись студента___________________ Оценка преподавателя: Дата _________________ Подпись: Список Литературы: Острый аппендицит: учебное пособие / Е. И. Дрогомирецкая, В. К. Балашов, Е. А. Ерохина, Р. В. Леонтьева, А. Н. Круглов; под ред. Э. Э. Топузова. — СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2015. — 44 с. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание / Под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 912 с. 2. Кукуджанов Н.И. Паховые грыжи. М.: Медицина, 1969. 440 с. 2. Неотложная хирургия груди и живота: руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова, П.Н. Зубарева. СПб.: СпецЛит, 2015. 574 с. Пронин В.А., Бойко В.В. Патология червеобразного отростка и аппендэктомия. Харьков: С1М, 2007. 271 с. |