абдомин. Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов
 Скачать 26.87 Kb.
|
|
Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов Туберкулезное поражение брыжеечных лимфатических узлов (мезаденит) — наиболее частая форма абдоминального туберкулеза. Патогенез и патологическая анатомия. Заболевание может развиться как при первичном туберкулезе у детей и подростков, так и при вторичном — у взрослых. Основной путь проникновения инфекции в брыжеечные лимфатические узлы — лимфогенный. В патогенезе туберкулезного мезаденита нельзя исключать и алиментарный путь заражения МБТ с дальнейшим лимфогенным продвижением инфекции в брыжеечные узлы. Туберкулезный процесс часто не ограничивается только брыжеечными узлами, а распространяется на другие группы лимфатических узлов брюшной полости, брюшину, кишечник, органы малого таза. С морфологических позиций различают инфильтративный, фиброзный фиброзно*казеозный мезаденит. При инфильтративном мезадените определяются гиперплазия лимфоидных элементов с немногочисленными туберкулезными очагами, при фиброзном — бугорковые высыпания среди фиброзной ткани, при фиброзно*казеозном — преимущественно казеозно*некротические массы с фиброзной капсулой и фиброзом окружающих тканей. Клиническая картина. Течение заболевания может быть острым и хроническим. При остром течении отмечаются боли в области живота, чаще в пупочной и правой подвздошной области. Боли могут быть интенсивными и вызывать подозрение на «острый живот». Хронический туберкулезный мезаденит протекает волнообразно, периоды обострений сменяются ремиссиями. Аппетит снижен, эпизодически возникают тошнота, рвота, нарушения стула. При осмотре выявляют вздутие живота, напряжение брюшной стенки и болезненность при пальпации в области пораженных лимфатических узлов. При глубокой пальпации отмечают болезненность в пупочной области, особенно слева от пупка. Иногда удается пальпировать опухолевидные болезненные образования — конгломераты брыжеечных лимфатических узлов. ДИагностика При рентгенологическом исследовании желудочно*кишечного тракта выявляются нарушения моторики желудка и кишечника. Характерно наличие плотных образований —отложений солей кальция в лимфатических узлах. В диагностически неясных случаях поражения брыжеечных лимфатических узлов показана лапароскопия. При осмотре обнаруживают высыпания туберкулезных бугорков, внутри-брюшные сращения и для верификации диагноза производят биопсию лимфатических узлов и брюшины. Изменения гемограммы при мезадените не характерны. В период обострения заболевания обнаруживают увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, лимфоцитоз, повышение СОЭ. С диагностической целью используют пробу с подкожным введением туберкулина. 20.9. Туберкулез кишечника Туберкулез кишечника обычно возникает в результате прогрессирования туберкулеза легких, внутрибрюшных лимфатических узлов или других органов. Иногда туберкулез кишечника обнаруживают как изолированное поражение. Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез туберкулеза кишечника при первичном туберкулезе связан с лимфогенной диссеминацией МБТ из мезентериальных лимфатических узлов. У больных деструктивным туберкулезом легкихт микобактерии могут проникать в кишечник при заглатывании инфицированной мокроты Развитию туберкулеза кишечника способствуют неспецифические заболевания желудочно*кишечного тракта, снижающие общую и местную сопротивляемость к туберкулезной инфекции. Наиболее часто бугорковые высыпания, инфильтраты, эрозивные и язвенные образования, а иногда туберкулезные «псевдоопухоли» возникают в илеоцекальной области. Клиническая картина. Туберкулез кишечника не имеет характерных клинических симптомов. На ранних стадиях заболевания он может протекать бессимптомно. Часто ему сопутствуют различные неспецифические поражения, вызывающие большие трудности в диагностике. У больных отмечают общие симптомы, обусловленные туберкулезной интоксикацией. Тошнота и рвота бывают непостоянно и обычно в период обострения.. При поражениях тонкого кишечника кроме абдомиальгии ведущими клиническими симптомами являются хроническая диарея, признаки мальабсорбции и мальдигестии, реже - кишечные кровотечения (мелена). Абдомиальгии локализуются в мезогастрии и в правом нижнем квадранте живота, носят либо схваткообразный, либо постоянный ноющий характер, возникая или усиливаясь после приема пищи. Абдомиальгии менее длительны при инфильтративной форме туберкулезногоэнтерита и более продолжительны при язвенном и инфильтративно-язвенном вариантах. При язвенном энтерите боль более выражена, зачастую приступообразна. Диарея имеет место у всех больных туберкулезом тонкой кишки. Она характеризуется большей продолжительностью при язвенной и инфильтративно-язвенной форме туберкулезного энтерита. Язвенный и инфильтративно-язвенный туберкулезный колит характеризуется длительным - до полугода, нарастающим по интенсивности, преимущественно приступообразным абдоминальным болевым синдромом; дистально-колитическим синдромом - тенезмами, ложными позывами к акту дефекации с патологическими примесями в фекальных массах - слизью, гноем, кровью. Инфильтративная форма туберкулеза толстой кишки отличается менее продолжительными абдомиальгиями. Боли носят либо постоянно ноющий, либо приступообразный характер. В большинстве случаев отмечается диарея,, чередующаяся с периодами запоров. Запоры обусловлены сужением просвета кишки воспалительными инфильтратами, сдавлением кишки пакетами увеличенных лимфоузлов. В начале заболевания при пальпации живота можно не выявить каких*либо изменений кишечника. В период обострения живот несколько вздут, при пальпации мягкий, прощупывается болезненная, спастически сокращенная петля подвздошной кишки. При поражении слепой кишки она бывает болезненной и уплотненной. Туберкулезные язвы могут захватывать все слои кишечной стенки, вызывать ее прободение и как следствие острый перитонит. После заживления туберкулезных язв остаются рубцы. В ряде случаев они могут быть циркулярными и вызывать рубцовый стеноз кишки. Гемограмма при туберкулезе кишечника обычно не изменена, во время обострения воспалительного процесса увеличивается СОЭ. В кале можно обнаружить слизь и лейкоциты, которые скорее свидетельствуют о неспецифическом воспалении кишечника. Выявление МБТ имеет значение для диагноза туберкулеза кишечника, если у больного отсутствует туберкулезный процесс в легких с бактериовыделением. Диагностика. В диагностике используют рентгенологическое и эндоскопическое исследование желудочно*кишечного тракта. При туберкулезном поражении тонкой кишки отмечаются дефекты наполнения, атоническое расширение петель. В области инфильтрированного и изъязвленного участка толстой кишки наблюдается дефект наполнения, выявляются симптомы частичной кишечной непроходимости. При туберкулезе высокоинформативным диагностическим методом * а при туберкулезе толстой кишки — колоноскопия с биопсией. Гистологическое исследование биоптатов позволяет верифицировать диагноз туберкулеза. 20.8. Туберкулезный перитонит Туберкулезный перитонит — редкая форма туберкулеза, наблюдается в основном у женщин молодого возраста. Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулезное воспаление брюшины возникает как осложнение внутрибрюшно* го туберкулеза (например, мезаденита) или как проявление ге* матогенно*диссеминированного туберкулеза. Различают экссудативную, слипчивую (пластическую) и язвенную формы перитонита. Клиническая картина. На фоне признаков умеренно выраженной интоксикации больных беспокоят боли в области живота, диспепсические расстройства, метеоризм, усиленная перистальтика (симптомы частичной непроходимости кишечника). При экссудативной форме перитонита живот увеличен в объеме за счет скопления жидкости. При экссудативной форме в брюшной полости содержится серозная, серозно*гнойная или геморрагическая жидкость. В осадке серозного выпота преобладают лимфоциты. Брюшина утолщена, гиперемирована, покрыта множеством бугорков или казеозных бляшек. В тяжелых случаях на брюшине появляются изъязвления. При кульуральном исследовании жидкости иногда удается получитьрост МБТ. и. Заболевание развивается постепенно с появления неопределенных болей в животе, неустойчивого стула, субфебрильной температуры, слабости, диспепсических расстройств.. Симптомы раздражения брюшины сглажены. Возникновение слипчивой формы перитонита связано с распространением воспаления на брюшину в результате прогрессирования мезаденита или туберкулеза кишечника. При этой форме в брюшной полости скапливается экссудат с повышенным содержанием фибриногена, организация которого приводит к обширным внутрибрюшным сращениям. При слипчивой форме живот умеренно вздут, асимметричен, иногда втянут. Пальпация живота и перкуссия вызывают напряжение брюшной стенки и боль. Слипчивый туберкулезный перионит характеризовался интенсивными приступообразными абдоминальными болями, возникающими после приема пищи, сопровождающимися тошной и рвотой, запорами. При проведении инструментальной диагностики обнаруживается спаечный процесс в брюшной полости и конгломераты петель кишечника. Спайки чаще распространенные, множественные, висцеральные и висцеропариетальные, формирующие конгломераты петель кишечника, иногда с участием сальника и спаивающие все органы брюшной полости в единый конгломерат. Реже развивается ограничеснный спаечный процесс, фиксирующий петли кишечника к передней брюшной стенке, к брыжейке, приводящий к явлениям частичной кишечной непроходимости. При этой форме туберкулезные бугоки более многочисленны, чем при экссудативном туберкулезном перитоните. Они распространяются на висцеральный и париетальный лискт брюшины иногда на малый и большой сальник. Для казеозно-язвенного туберкулезного перитонита характерно наличие бугорков с казеозными массами, язв диаметром до 5-7 мм, расположенных на париетальном и висцеральном листках брюшины, а также висцеропариетальных спаек. Это самая тяжелая форма туберкулезного перитонита, осложнениями которого являются свищи во внутренние органы и наружу, через брюшную стенку. Общее состояние больных крайне тяжелое. Диагностика. В перитонеальном экссудате МБТ обнаруживают редко. Однако иммуноферментным методом у большинства больных можно выявить в экссудате антитела к МБТ. Также могут наблюдаться висцероптоз, нарушение моторной функции желудка и кишечника, смещение и фиксация петель тонкой кишки из-за спаечного процесса или конгломератов увеличенных лимфатических узлов. При туберкулезном перитоните выявляется беспрепятственное прохождение бария по просвету тонкой кишки, спаянность петель кишок между собой; Информативна лапароскопия с биопсией брюшины. Для выяснения этиологии заболевания имеет значение и реакция на туберкулин — у больных туберкулезным перитонитом она обычно выраженная. При подкожном введении туберкулина возможна очаговая реакция в виде появления или усиления боли в брюшной полости. Туберкулез желудка, также как и туберкулез пищевода, развивается вследствие спутогенной контаминации при деструктивном туберкулезе легких. Туберкулез желудка чаще протекает в полиорганном абдоминальном туберкулезе, хотя может быть моноогранным и изолированным. По данным литературы туберкулез желудка встречается в основном в язвенной форме: поражается преимущественно малая кривизна желудка ,привратник. Туберкулез желудка может протекать бессимптомно или проявляться синдромом диспепсии. При туберкулезе желудка описывают тупую эпигастральную боль, отрыжку воздухом, тошноту, понижение аппетита. Синдром диспепсии у обследованных нами больных туберкулезным гастритом представлен перманентными абдомиальгиями преимущественно эпигастральной локализации, не имеющими какой-либо связи с приемом пищи и временем суток, сопровождаемыми тошнотой, реже рвотой, не приносящей облегчения, значительно реже повторяющимися желудочно-кишечными кровотечениями. Диагностика туберкулезного гастрита основывается на эндоскопических, гистологических и микробиологических параметрах. При проведении гастроскопии можно обнаружить инфильтрацию, отек, изъязвления, «просовидные» высыпания» на слизистой оболочке желудка или рубцовый стеноз любой локализации. Эндоскопически визуализируются в половине случаев язвенные дефекты слизистой оболочки размерами 2х4,5 см на фоне выраженной инфильтрации и утолщения стенок органа . Каждая вторая туберкулезная гастральная язва осложняется ее перфорацией с летальным исходом Туберкулезный дуоденит – еще более редкая форма. Клиническая картина специфического дуоденита характеризуется в большинстве случаев бессимптомным течением, реже – длительным диспепсическим синдромом преимущественно в виде болей в пилородуоденальной области и неотличима от неспецифического дуоденита. Диагностика туберкулезного дуоденита основывается также на эндоскопических, гистологических и микробиологических параметрах. При комплексном лучевом обследовании и эндоскопии определяются изъязвления ее слизистой оболочки и сужения просвета, регионарная и забрюшинная При проведении дуоденоскопии визуализируют отек, гиперемию, изъязвления слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, просовидные высыпания на ней и рубцовые стенозы. Туберкулезный дуоденит с малосимптомным течением обнаруживается при проведении дуоденоскопии и подтверждается бактериологически и морфологически. Туберкулез паренхиматозных органов Туберкулез печени и селезенки не включен в современную классификацию туберкулеза в связи с тем, что до настоящего времени они считаются редкими заболеваниями Туберкулез печени и селезенки формируется преимущественно вследствие гематогенной и/или лимфогематогенной диссеминации из легочных или внелегочных очагов c одновременным поражением легких. Возможно распространение туберкулезной инфекции в печень и по желчным ходам Туберкулез печени протекает в виде милиарной или диффузной формы, очаговой формы или туберкулем. Туберкулёз желчного пузыря еще более редкое заболевание Туберкулез печени в каждом десятом (9,76%) случае протекает бессимптомно, но в подавляющем большинстве случаев имеется клиника гепатита. При туберкулезе селезенки всегда определяется спленомегалия. По данным литературы, клиническая картина туберкулеза печени характеризуется дискомфортом в правом подреберье, метеоризмом, умеренной гепато- и спленомегалией, желтухой, определяемыми сонографически гипоэхогенными образованиями в печени, гиперплазей паракавальных лимфатических узлов, признаками портальной гипертензии, желтухой и холестазом (26,8%), печеночноклеточной недостаточностью (14,6%). Беспокоят не интенсивный зуд кожи, петехиальная геморрагическая сыпь. В крови выявляются маркеры: мезенхимального воспаления (28,9%) с повышением уровня тимоловой пробы; цитолиза с кратностью повышения АЛТ и АСТ максимально до 4,85 и 43 3,93 норм; печеночно-клеточной недостаточности со снижением уровня протромбина в крови от 88 до 49%; холестаза – с повышением активности ГГТП максимально до 4,5-4.8 норм; паренхиматозной желтухи с повышением уровня билирубина до 5 норм. Милиарная форма туберкулезного гепатита в связи с обширностью поражений характеризуется более высокой его лабораторной активностью по сравнению с туберкулемами печени. Вовлечение в патологический процесс печени подтверждается лучевыми методами исследования. При проведении УЗИ и КТ органов брюшной полости определяются гепатомегалия. В паренхиме печени удается визуализировать лишь крупные очаги и кальцинаты, в ряде случаев в сочетании с кальцинатами мезентериальных лимфатических узлов, что более характерно для туберкулеза. Большую диагностическую ценность представляет собой диагностическая лапароскопия, обнаруживается утолщение капсулы печени, ее помутнение, спайки с тдиафрагмой при туберкулемах Для милиарного туберкулеза печени ипично наличие беловато-желтого цвета множественных бугорков, Они мелкие (2-4 мм.), плотные, реже мягкоэласичной консистенции, располагаются под капсулой печени, на разрезе в ряде случаев с «творожистыми» массами. Для туберкулем печени характерно наличие плотных или мягкоэластических образований желтовато-серого цвета округлой формы, размерами 0,6-1,2 см. На разрезе в казеозном содержимом, определяемом в виде «крошковидных» либо «пастообразных» масс, в ряде случаев имеются включения солей извести в виде кальцинатов. Крупные казеозные очаги могутинкапсулироваться и обызвествляться. Считается, что туберкулез селезенки встречается реже, чем туберкулез печени. . Чаще всего селезенка вовлекается в процесс одновременно с печенью при диссеминированной и милиарной форме туберкулеза легких. Выделяют милиарный туберкулез и туберкулему селезенки В клинике милиарного туберкулезного спленита преобладают симптомы туберкулезной интоксикации. Различий в клинической картине при милиарном туберкулезном сплените и туберкуломах селезенки не имеется. Каких-либо симптомов туберкулеза селезенки, за исключением спленомегалии выявить не удалось. Так же, как и при диагностике туберкулезного гепатита, при туберкулезе селезенки необходим комплекс инструментальных и гистологических исследований. Спленомегалия, определяемая пальпаторно, подтверждается сонографически. В увеличенной селезенке в ряде случаев удается визуализировать мелкие кальцинаты, . Макроскопически милиарный туберкулез селезенки характеризуется увеличением органа, наличием множества диффузно расположенных «просовидных» бугорков в виде желто-серых высыпаний, размерами 2-4 мм. Для туберкулем селезенки, так же как и для туберкулем печени, характерно наличие плотных или мягкоэластических образований желтовато-серого цвета, округлой формы, размерами 0,6-1,8 см. На разрезе в казеозном содержимом, определяемом в виде «крошковидных» либо «пастообразных» масс, в ряде случаев с включениями кальцинатов. Необходимость дифференциальной диагностики абдоминального туберкулеза с язвенным колитом и болезнью Крона возникает в связи с хронической диареей,абдомиалгией, язвенно-инфилыративными поражениями кишечника (схема 4). Дифференциально-диагностическими критериями туберкулеза кишечника, в сравнении с НЯК и болезнью Крона, являются более выраженные симптомы интоксикации, лихорадка , низкий ИМТ, частое повышение СОЭ - у 95% дифференциальными признаками являются различия в распространенности, локализации и эндоскопической картине. Для туберкулеза кишечника, в отличие от болезни Крона, характерны более частые тотальные энтериты, в отличие от НЯК - тотальные или проксимальные колиты. Эндоскопически при туберкулезе кишечника определяют инфильтраты размерами 4-6 см, приводящие к уменьшению его диаметра, и язвы 4-5 мм в тонкой до 1,2-1,5 см в толстой кишке, разделенные интактными участками; при НЯК - множественные, мелкие эрозии и язвы, убывающие в направлении «снизу вверх» на тусклой, отечной, утратившей сосудистый рисунок слизистой; при болезни Крона - множественные, глубокие, линейные язвы, расположенные поперечно и суживающие просвет кишки. И, наконец, у 1/4 больных туберкулезом кишечника, в отличие от неспецифического язвенного колита и болезни Крона, имеются поражения легких. |