|
|
Синдром бронхоспазма. Синдром бронхоспазма
Синдром бронхоспазма
Бронхоспазм – это патологическое состояние, возникающее в результате сужения просвета бронхов среднего и малого калибра, обусловленного спазмом гладкомышечных волокон, отёком слизистой оболочки и нарушением дренажной функции дыхательных путей.
Бронхоспазм (бронхоспастический синдром, бронхиолоспазм) является симптомокомплексом, характеризующим течение ряда заболеваний респираторного тракта, возникающим при аллергических реакциях, некоторых интоксикациях и иных состояниях. Медицинские работники чаще всего сталкиваются с этим синдромом у больных бронхиальной астмой, составляющих 5-10% населения.
- Бронхиальной астмой в мире страдают 300 млн. человек. • К 2025 г ожидается увеличение числа людей с бронхиальной астмой примерно на 400 миллионов человек, отчасти из-за роста индустриализации и загрязнения в крупных городах. • Дети подвержены большему риску развития бронхиальной астмой - 9,6% по сравнению с 7,7% у взрослых.
- в России выявлен высокий уровень распространенности хронических респираторных заболеваний. По данным анкетирования, симптомы астмы обнаружены у 25,7% респондентов
Причины бронхоспазма
Бронхоспастический синдром является полиэтиологической патологией. Первичный бронхоспазм как основное проявление бронхиальной астмы формируется на фоне гиперреактивности бронхов, появляющейся при наличии генетической предрасположенности (или без таковой) под влиянием пыльцевых, пылевых, эпидермальных и других аллергенов или раздражителей. Вторичный спазм гладкой мускулатуры дыхательных путей может быть обусловлен следующими патологическими состояниями:
- Аллергические реакции. На повторное внедрение аллергена организм иногда отвечает резким сужением просвета воздухоносных путей. К появлению такой реакции часто приводит пероральный приём или парентеральное введение лекарственных средств, вакцин и сывороток. Реже бронхоспазм возникает из-за непереносимости определённых продуктов питания, при укусах насекомых.
Инфекционно-воспалительные процессы. Включают острые и хронические бронхолёгочные заболевания бактериальной (в том числе туберкулёз) и вирусной природы. Синдром бронхиальной обструкции осложняет течение ХОБЛ, хронического бронхита и бронхоэктатической болезни, выявляется при микозах и гельминтозах лёгких, заболеваниях респираторного тракта, вызванных простейшим
Гемодинамические нарушения. Вторичное сужение бронхиального просвета часто сопровождает нарушения кровообращения в малом круге. Симптомы бронхоспастического состояния присутствуют при тромбоэмболии лёгочных артерий, синдроме Аэрса, стенозе митрального клапана и некоторых других пороках
- Обтурация бронхов. Бронхоспазм нередко становится первым признаком обтурации участка воздухоносного пути. Может провоцироваться эндобронхиальным ростом опухоли, аспирацией инородного тела, закупоркой просвета органа вязкой мокротой при муковисцидозе, компрессией бронха извне увеличенными лимфоузлами и образованиями.
- Действие ирритантов и токсинов. Ирритативное действие на бронхи оказывает вдыхание кислотных и щелочных соединений, инсектицидов и ядохимикатов, термические ожоги дыхательных путей. Периоперационная бронхоконстрикция развивается в результате механического раздражения слизистой оболочки трахеобронхиального дерева во время интубации трахеи. Токсический бронхоспазм вызывается холиномиметиками, бета-адреноблокаторами и некоторыми другими препаратами.
- Патогенез
- Бронхоспазм является конечным результатом сложного процесса, регулируемого вегетативной нервной системой. Он возникает при преобладании влияния парасимпатического отдела, отвечающего за сокращение гладкомышечных волокон бронхиальной стенки. Под действием аллергенов, биологически активных веществ, токсинов и ирритантов, при механическом раздражении вагусного нерва происходит высвобождение большого количества ацетилхолина – медиатора, возбуждающего парасиматическую нервную систему. Одновременно угнетается синтез ацетилхолинэстеразы – разрушающего ацетилхолин фермента, блокируются рецепторы расслабляющей бронхи симпатоадреналовой системы.
Развивается обратимое утолщение стенки бронха, выявляется отёк подслизистого слоя. Гипертрофируются бронхиальные железы, увеличивается продукция слизи. Нарушаются дренажная и вентиляционная функции воздухоносных путей. Уменьшается скорость потока выдыхаемого воздуха. Из-за нарушения альвеолярной перфузии формируется гипоксия, приводящая к усилению работы дыхательной мускулатуры. Участие вспомогательных мышц в акте дыхания увеличивает потребление организмом кислорода, что усугубляет гипоксию. При отсутствии лечения может наступить утомление дыхательной мускулатуры, при котором еще больше снижается эффективность вентиляции, повышается содержание углекислого газа в крови.
Классификация
По этиологии бронхоспазм делится на первичный, обусловленный гиперреактивностью бронхов при бронхиальной астме, и вторичный, появляющийся при других патологиях. Вторичный бронхоспастический синдром классифицируется по непосредственной причине возникновения и механизму развития, может быть обратимым и необратимым, лёгким, среднетяжёлым и тяжёлым. В зависимости от распространённости процесса различают следующие виды бронхоспазма:
- Локальный. Гладкие мышцы бронхиальных стенок спазмированы на небольшом участке дыхательных путей. Состояние развивается при попадании в бронх инородного предмета, эндобронхиальном росте новообразования.
- Парциальный. Процесс является распространённым, поражает мелкие, а иногда и средние бронхи. Сохраняются зоны нормально вентилируемой альвеолярной ткани. Нарушение чаще обнаруживается при патологии органов дыхания и реакциях гиперчувствительности. Приводит к дыхательной недостаточности.
- Тотальный. Проявляется резким одномоментным спазмом гладкой мускулатуры всех крупных, средних и мелких бронхов. Характерен для астматического статуса. Иногда выявляется во время оперативного вмешательства при введении пациента в наркоз
Симптомы бронхоспазма
Клиническая картина патологического состояния во многом зависит от этиопатогенеза и распространённости процесса. В большинстве случаев присутствует непродуктивный приступообразный кашель. Иногда в конце приступа отделяется скудное количество светлой слизистой мокроты. Пациент жалуется на внезапно появившееся стеснение в груди, ощущение нехватки воздуха и затруднение выдоха. Больной испытывает чувство страха, не может спать. Иногда одышка носит смешанный характер, редко – инспираторный. Пациент, а нередко – и окружающие его люди слышат свистящие хрипы.
- Клинически бронхоспазм проявляется одышкой, вдох становится коротким, выдох медленным (в 2-4 раза длиннее вдоха), сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии.
- При осмотре: больной принимает вынужденное положение – сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени или оперевшись руками о край кровати, лицо бледное с диффузным цианозом, крылья носа раздуты при вдохе, грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвует дополнительная дыхательная мускулатура. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе, шейные вены набухшие. Голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии коробочный звук, смещение нижних границ легких вниз, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание с удлинением выдоха и большое количество сухих свистящих хрипов, ослабление бронхофонии.
При осмотре: больной принимает вынужденное положение – сидит, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени или оперевшись руками о край кровати, лицо бледное с диффузным цианозом, крылья носа раздуты при вдохе, грудная клетка в положении максимального вдоха, в дыхании участвует дополнительная дыхательная мускулатура. Межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе, шейные вены набухшие. Голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии коробочный звук, смещение нижних границ легких вниз, при аускультации ослабленное везикулярное дыхание с удлинением выдоха и большое количество сухих свистящих хрипов, ослабление бронхофонии.
Затруднение дыхания усиливается в горизонтальном положении. В тяжёлых случаях больной вынужден сидеть с опущенными вниз ногами, чуть наклонившись вперёд и опираясь на руки, или лежать на животе со свешенной вниз головой. Аллергический бронхоспазм часто сопровождается ринореей, слезотечением, кожными высыпаниями по типу крапивницы, отёками в месте инъекции или укуса насекомого. Обструкции, развивающейся на фоне инфекционного заболевания, сопутствуют лихорадка, общее недомогание, признаки основной патологии.
Гемодинамический бронхоспазм сочетается с болями в груди, кровохарканьем и нарушением сердечного ритма. Характер кашлевого приступа, вызванного аспирацией инородного предмета, изменяется при перемене положения тела. При тотальной бронхоконстрикции состояние пациента крайне тяжёлое. Наблюдается утрата сознания, кожные покровы становятся синюшными. Несмотря на выраженное тахипноэ (частота дыхательных движений достигает 60 за минуту), дыхательные шумы не выслушиваются. Выявляется резкое снижение артериального давления, тахикардия.
Осложнения
Своевременно начатое адекватное лечение позволяет полностью и без последствий купировать бронхоспазм. В лёгких случаях проходимость бронхов восстанавливается самостоятельно. Самым грозным осложнением является трансформация парциальной бронхоконстрикции в тотальную, наблюдающаяся при утяжелении астматического статуса. Это состояние ежегодно приводит к гибели более 200 тысяч человек, страдающих бронхиальной астмой. От 3 до 20% случаев смерти в состоянии наркоза при хирургических вмешательствах происходит из-за бронхоспазма.
- Выделяют несколько клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы:
- Экзогенная (атопическая). Этиологическими факторами выступают экзогенные или неинфекционные аллергены. Отличительной особенностью экзогенной бронхиальной астмы является сезонность течения, более острое начало и окончание приступа.
- Эндогенная (инфекционно-аллергическая). Этиологическими факторами выступают инфекционные агенты (бактерии, вирусы, грибы). Для эндогенной бронхиальной астмы характерны более затяжные приступы удушья и склонность к астматическому статусу.
- Смешанная бронхиальная астма.
- Кроме того в современной классификации выделяют такое состояние как предастма (Г.Б. Федосеев, 1992). Предастма – это не самостоятельная нозологическая форма, а комплекс признаков, указывающих на реальную угрозу развития бронхиальной астмы. Состояние предастмы характеризуется наличием острых рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и легких с явлениями обратимой бронхообструкции в сочетании со следующими признаками:
Кроме того в современной классификации выделяют такое состояние как предастма (Г.Б. Федосеев, 1992). Предастма – это не самостоятельная нозологическая форма, а комплекс признаков, указывающих на реальную угрозу развития бронхиальной астмы. Состояние предастмы характеризуется наличием острых рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и легких с явлениями обратимой бронхообструкции в сочетании со следующими признаками:
- наследственная предрасположенность;
- наличие внелегочных проявлений аллергии (вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, отек Квинке);
- Грудная клетка как бы застывает в положении максимального вдоха. В акте дыхания участвует вспомогательная дыхательная мускулатура. При пальпации голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии коробочный звук, нижние границы легких смещены вниз, резко ограничена экскурсия нижнего края легких. При аускультации выслушивается ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом и большое количество свистящих хрипов.
- Бронхиальная астма обычно протекает с чередованием периодов обострений и ремиссий. При этом тяжесть ее течения может быть различной. Легкое течение характеризуется редкими обострениями (не чаще 2-3 раз в год), как правило, хорошо поддаются лечению. При среднетяжелом течении обострения возникают 3-4 раза в год и требуют стационарного лечения. Тяжелое течение характеризуется частыми (более 5 раз в год) и длительными обострениями с кратковременными ремиссиями.
Диагностика
Первичные диагностические мероприятия обычно осуществляются врачами скорой медицинской помощи и терапевтами приёмных отделений стационаров. В дальнейшем пациент обследуется у пульмонолога, при необходимости к диагностическому поиску могут привлекаться аллергологи-иммунологи и другие специалисты. Основными методами исследования, позволяющими выявить бронхоспазм, считаются:
Осмотр. При осмотре оценивается цвет кожных покровов. При тяжёлой бронхоконстрикции кожа бледнеет, появляется синюшность губ и концевых фаланг пальцев. Обращает на себя внимание вынужденное положение тела больного, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. У пациентов с бронхообструкцией на фоне хронической лёгочной патологии нередко наблюдается дистальная гипертрофическая остеоартропатия
Перкуссия, аускультация. Перкуторно определяется коробочный звук над всей поверхностью лёгких. При аускультации выслушивается жёсткое дыхание, сухие свистящие хрипы на выдохе, реже хрипы слышны на высоте вдоха. Присутствует тахипноэ, учащение сердцебиения. Тяжёлый жизнеугрожающий бронхоспазм характеризуется появлением участков «немого лёгкого», в проекции которых не проводятся дыхательные шумы
- Пульсоксиметрия. В ходе исследования пульсоксиметром измеряется насыщение артериальной крови кислородом и частота сердечных сокращений, уточняется степень дыхательной недостаточности. Оксигенация крови менее 95% наряду с тахикардией является признаком кислородного голодания. Гипоксия считается критической при сатурации от 90% и ниже.
- Спирография. Исследование функции внешнего дыхания помогает отдифференцировать обструктивные нарушения от рестриктивных. О наличии сужения просвета респираторных путей свидетельствует снижение показателей ОФВ1 и теста Тиффно. Применение бронходилатационной пробы позволяет выявить обратимость бронхоконстрикции.
Рентгенография, КТ лёгких. Являются вспомогательными методами диагностики. Применяются для установления причины вторичной обструкции дыхательных путей. На рентгенограммах и компьютерных томограммах визуализируется эмфизема лёгких, обнаруживаются рентгенконтрастные инородные тела, опухоли, увеличенные лимфоузлы, признаки другой патологии респираторного тракта
- Осложнения бронхиальной астмы.
- Астматический статус. К его развитию может привести передозировка β-адреностимуляторов, контакт с массивной дозой аллергенов, быстрое уменьшение дозы глюкокортикостероидов. В развитии астматического статуса выделяют три стадии.
- начальная или стадия относительной компенсации представляет собой затянувшийся свыше 12 часов и не купирующийся приступ удушья. У больного развивается резистентность к бронхолитическим препаратам, перестает отходить мокрота.
- стадия декомпенсации характеризуется резким нарушением дренажной функции бронхов, просвет их забивается вязкой слизью, в связи с чем исчезают хорошо выслушиваемые сухие хрипы (синдром немого легкого). При отсутствии эффективных лечебных мероприятий развивается
- стадия: в результате прогрессирования гипоксемии, гиперкапнии и ацидоза возникают тяжелые неврологические, в том числе церебральные расстройства, гемодинамические нарушения и может наступить смерть больного.
- Лабораторно-инструментальное исследование.
- В общем анализе крови обнаруживается эозинофилия, умеренное ускорение СОЭ в период обострения бронхиальной астмы. В общем анализе мокроты выявляется много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко-Лейдена (образуются при разрушении эозинофилов), спирали Куршмана (слепки прозрачной слизи в виде спиралей – слепки мелких спастически сокращенных бронхов).
- При рентгенологическом исследовании, проведенном в разгар приступа, определяют повышенную прозрачность легочных полей, низкое стояние диафрагмы. В диагностике бронхиальной астмы в настоящее время применяют специальные кожные пробы для выявления реакции организма на различные аллергены.
Исследование функции внешнего дыхания является обязательным и позволяет установить степень бронхиальной обструкции.
Спирография. Характерными спирографическими признаками нарушения бронхиальной проходимости являются:
Снижение форсированной ЖЕЛ и объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1);
Пикфлуометрия - метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха. Для бронхиальной астмы характерно: увеличение пиковой скорости воздуха (ПСВ) более чем на 15% через 15-20 минут после ингаляции β2-стимуляторов короткого действия, суточные колебания ПСВ составляют 20% и более у больных,
- Диагностика бронхиальной астмы облегчается при использовании следующих критериев:
- приступы удушья с затруднением выдоха, сопровождающиеся сухими хрипами, слышимыми на расстоянии;
- выявление обструктивного типа дыхательной недостаточности при исследовании параметров внешнего дыхания;
- исчезновение или значительно облегчение дыхания и прирост показателей ОФВ1 на 20% и более после применения бронходилататоров.
|
|
|
Скачать 1.53 Mb.