ситуационные задачи. Экзаменационный билет 1
 Скачать 84.52 Kb.
|
|
Экзаменационный билет 45. Больная 63 лет страдает желчнокаменной болезнью в течение 5 лет. От операции отказывалась. 3 дня назад появились боли в правом подреберье, постепенно нарастающие. Применяла для лечения грелку. За 5 часов до поступления боли распространились по правой половине живота, появились тошнота, рвота. При осмотре пульс 96 уд/мин. Язык сухой, живот в правой половине напряжен, болезненен, положителен синдром Щеткина-Блюмберга в правом подреберье и правой подвздошной области. Предварительный диагноз? Лечебная тактика? Экзаменационный билет 46. Больной 45 лет доставлен с жалобами на сильные постоянные боли в животе, тошноту, рвоту, слабость. Три дня назад появились схваткообразные боли в животе, неотхождение газов и отсутствие стула. За 12 часов до поступления появились резкие сильные боли, которые стали постоянными, повысилась температура. Объективно: кожа землисто-серого цвета. Обезвоженность. Пульс 130 уд./мин, АД – 80/40 мм рт.ст. Язык сухой, живот вздут, не напряжен, резко болезненен во всех отделах. Положительные симптомы раздражения брюши- ны. Больной адинамичен. Предварительный диагноз? Лечебная тактика? Экзаменационный билет 47. Больной М. 87 лет, доставлен в приемное отделение с жалобами на постоянные боли в животе, вздутие его, слабость, сухость во рту. Из анамнеза: в течение 5 лет имеется опухолевидное образование в правой паховой области, которое легко вправляется в положении лежа. Особых жалоб образование не вызывает, однако, в начале заболевания больной обратился к врачу хирургу. Больному в оперативном лечении было отказано в связи с преклонным возрастом. За сутки до поступления появились боли в правой паховой области, образование перестало вправляться. Применял грелку, боли несколько утихли. Три часа назад боли внезапно усилились, распространились по всему животу, появились тошнота и рвота. Объективно: пульс- 96 уд./мин, ритмичный, АД - 110/70 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, резко болезненен во всех отделах. Положительны симптомы раздражения брюшины: Ваш диагноз? Был ли обоснован отказ в плановой операции при первичном обращении больного? Лечебная тактика у данного больного? Экзаменационный билет 48. Больной М. 35 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на боли в животе, тошноту, рвоту. Из анамнеза выяснено, что заболел 10 дней назад, когда внезапно появились боли в правой подвздошной области. Незначительные по интенсивности, боли постепенно усиливались, была однократная рвота. За медицинской помощью не обращался. Боли в правой подвздошной области стали постоянными, умеренными по интенсивности. Два дня назад отметил повышение температуры тела до 38,20С, принимал аспирин. Госпитализирован в хирургическое отделение с диагнозом острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, начато консервативное лечение. Спустя 2 часа на фоне лечения внезапно возникли резкие боли в животе, тошнота, рвота. При осмотре живот напряжен, резко болезненен во всех от- делах. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Пульс 120 уд./мин, рит- мичный. Ваш диагноз? Причина, которая привела к данной клинической картине? Лечебная тактика? Экзаменационный билет 49. Больной Н. 24 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболел неделю назад, когда появились боли в эпигастрии, тошнота. Позднее присоединились боли в правой подвздошной области. За медицинской помощью не обращался. Вчера поднялась температура до 38,40С, появился озноб. Сегодня вызвал врача скорой помощи. Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Бледен, пульс 92 уд./мин, ритмичный, АД - 120/70 мм рт.ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненен в правой подвздошной области, имеется небольшое напряжение при пальпации. Там же определяется инфильтрат, занимающий всю подвздошную область, не смещаемый, резко болезненный при пальпации. Ваш диагноз? Действия дежурного врача? Экзаменационный билет 50. Больной 65 лет находится в отделении в связи с произведенной операцией. Два дня назад выполнена субтотальная резекция желудка по поводу злокачественного новообразования. Послеоперационный период в течение 2-х суток протекал типично. Сегодня (начало 3-х суток) появились постоянные боли в животе, его вздутие, тошнота. Ухудшилось общее состояние, появилась слабость. Объективно: состояние больного средней степени тяжести. Пульс 102 уд./мин, ритмичный, АД - 110/80 мм рт.ст. Язык обложен белым налетом, суховат. Живот вздут, умеренно болезненен при пальпации больше в правом подреберье и эпигастрии. Слабо положителен симптом Щеткина-Блюмберга во всех отделах. Перистальтика кишечника не выслушивается. В анализе крови – лейкоцитоз 15,0х109/л, палочкоядерных – 8. Ваш предварительный диагноз? Ваши действия для уточнения диагноза? Лечебные действия? Экзаменационный билет 51. Больная Н. 76 лет, поступила в хирургическое отделение с диагнозом острый холецистит суточной давности. В связи с неэффективностью консервативного лечения, наличием тяжелых сопутствующих заболеваний (постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение), больной накануне наложена холецистостома под контролем УЗИ. Назначено консервативное лечение. Больная стала чувствовать себя лучше. Два часа назад, через сутки после наложения холецистостомы, появились боли в правом подреберье, тошнота. Объективно: состояние больной средней степени тяжести. Пульс 90 уд./мин. Язык сухой. Живот в правом подреберье напряжен и болезнен, в остальных отделах мягкий, безболезненный. По холецистостоме скудное отделяемое с примесью желчи. В анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Ваш диагноз? Тактика? Экзаменационный билет 52. Больной 30 лет обратился с жалобами на боли в верхних отделах живота опоясывающего характера. В течение многих лет страдал язвенной болезнью 12-перстной кишки, лечился амбулаторно. Настоящее очередное весеннее обострение в течение суток, боли впервые носят опоясывающий характер. Объективно: питания пониженного, кожные покровы обычные. Пульс – 80 уд./мин, АД - 115/75 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка не определяются. Перитонеальных симптомов нет. Ваш диагноз? Какие дополнительные исследования необходимы? План лечения? Экзаменационный билет 53. Больной 36 лет поступил через 4 часа от начала заболевания. Заболевание началось очень остро, резкими болями в эпигастральной области, была однократная рвота. Начал передвигаться только через 30 мин после стихания болей. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное, жалуется на боли в правой подвздошной области, где имеется резкая локальная болезненность, защитное напряжение мышц и положительный синдром Щеткина –Блюмберга. Температура 37,30С, пульс 100 уд./мин. Лейкоцитов в крови 15,0х109/л. Положительным оказался и симптом Ровзинга. Предполагаемый диагноз? Как вы объясните динамику развития абдоминального болевого синдрома? На какие анамнестические проявления заболевания необходимо обратить внимание? Какие дополнительные методы исследований и в какой последовательности следует провести? Лечение? Экзаменационный билет 54. Мужчина 30 лет доставлен в приемный покой больницы с жалобами на сильные боли в животе, слабость. Час назад внезапно ощутил острейшую боль в эпигастрии, любое движение вызывает усиление болей. За 2-3 дня до этого появились небольшие боли в подложечной области, тошнота, дважды накануне вырвало. В анамнезе периодически изжоги, боли в эпигастрии через 2 часа после приема пищи. После службы в армии обследовался амбулаторно у терапевта по поводу хронического холецистита, были выявлены при дуоденальном зондировании яйца описторхов. В стационаре прошел курс лечения по поводу описторхоза. Последние годы чувствовал себя хорошо, при изжогах принимал соду. Объективно: состояние отягощено болями в животе, пульс – 80 уд./мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Дыхание ослаблено, хрипы не прослушиваются. Живот в акте дыхания не участвует, отчетливо виден рельеф мышц передней брюшной стенки. Пальпаторно: доскообразное напряжение передней брюшной стенки, резкая болезненность при перкуссии и пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительные. Ваш предварительный диагноз? О каких заболеваниях следует думать? Какие дополнительные исследования необходимо провести дл уточнения диагноза? Какое предполагается оперативное лечение? Экзаменационный билет 55. В приемный покой доставлен больной с жалобами на рвоту желудочным содержимым коричневого цвета, слабость, головокружение. Накануне вечером был стул темного цвета. Анамнез – за два года до этого произведено ушивание перфоративной язвы (какой не знает). Последующие два года беспокоили чувство полноты после приема пищи, отрыжка, периодически рвота, приносящая облегчение, ночные боли в эпигастрии, похудел. Объективно: пониженного питания, бледный, пульс 110 уд./мин, АД - 100/60 мм рт.ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, печень и селезенка не определяются. Ректально мелена. Ваш предварительный диагноз? Какие дополнительные исследования необходимо выполнить? Какие варианты лечения предполагаются? В чем будет заключаться консервативная терапия? Варианты возможного хирургического лечения? Экзаменационный билет 56. Пациент, в течение 10 лет страдавший язвенной болезнью желудка, во время очередного обострения поступил в стационар. За последнее время больной похудел, что он связывает с боязнью есть из-за возникающих после еды болей. Аппетит снизился. Боли стали постоянными. Объективно: врач пропальпировал в эпигастральной области резко болезненное образование. Печень и селезенка не определяются. Больной бледен, при росте 176 см, вес 56 кг, пульс 80 уд./мин, АД - 110/70 мм рт.ст. Анализы крови и мочи без особенностей. При анализе желудочного сока установлено снижение кислотности. Предварительный диагноз? Обоснуйте его. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Какова лечебная тактика? Имеются ли показания к хирургическому лечению и какие? Экзаменационный билет 57. В приемный покой дежурной больницы обратился больной с жалобами на боли в эпигастральной области без иррадиации, усиливающиеся после приема пищи. При проведении ФГС обнаружена в области угла желудка язва диаметром до 2 см, покрыта фибрином. В анамнезе хронический гастрит, ОРЗ, хронический тонзиллит. Общее состояние больного удовлетворительное, пульс 80 уд./мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии без перитонеальных симптомов, печень и селезенка не определяются. План лечения? Экзаменационный билет 58. В санпропускник доставлен больной 27 лет с жалобами на боли в верхних отделах живота без иррадиации. Заболел остро за 3 часа до поступления. В анамнезе хронический гастрит. Объективно: Пульс 80 уд./мин, АД - 120/80 мм рт.ст. Язык обложен, влажный. Живот напряжен, резко болезненен в верхних отделах, с явлениями раздражения брюшины. Печеночная тупость сохранена. Данные УЗИ, обзорной рентгенографии брюшной полости стоя, биохимический анализ крови патологии не выявили. Больному предложена лапароскопия от которой он категорически отказался. Ваши действия по уточнению диагноза и лечению? Экзаменационный билет 60. В приемный покой доставлен 70-летний больной в крайне тяжелом состоянии. За 18 часов до поступления был симптом перфорации. При осмотре хирург диагностировал разлитой перитонит. После предоперационной подготовки, стабилизации гемодинамики выполнена лапаротомия, обнаружена перфорация небольшой подвижной и операбельной опухоли антрального отдела желудка без метастазов, разлитой фиброзно-гнойный перитонит. Действия врача? Экзаменационный билет 61. В поликлинику обратился больной 35 лет с жалобами на изжогу, боли в подложечной области через 2 часа после еды, тощаковые боли. С 20 лет страдал гастритом, последние три года лечился у терапевта по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки, трижды проводилась антисекреторная и эрадикационная терапия в связи с рецидивом заболевания. Семейный анамнез не отягощен. При настоящем обследовании вновь выявлена язва 12-перстной кишки диаметром до 8 мм, признаков стеноза нет. Ваши действия? Экзаменационный билет 62. На консультацию к хирургу направлен 60-летний больной, находившийся в течение 2-х месяцев на лечении у терапевта по поводу медиогастральной язвы желудка. Размеры округлой язвы за 2 месяца лечения уменьшились с 25 до 5 мм, первичная гастробиопсия выявила хронический гастрит, дисплазию второй степени. Хеликобактериоз не обнаружен. В анамнезе у больного гипертоническая болезнь, сахарный диабет, перемежающаяся хромота. Ваши действия? Экзаменационный билет 64. В связи с продолжающимся кровотечением из язвы желудка 45-летнему пациенту экстренно выполнена лестничная резекция желудка по Бильрот – I. На 10 сутки послеоперационного периода беспокоят тошнота, срыгивание, рвота желудочным содержимым без желчи до 2 литров в сутки. Симптомов интоксикации нет, газы отходят, живот не вздут, мягкий, безболезненный. Диагноз? Лечение? Экзаменационный билет 65. Вас, как участкового врача, пригласили на дом к больному 30 лет, который болеет в течение 5 лет язвенной болезнью желудка. Неоднократно проходил амбулаторно курсы консервативной терапии, обычно это происходило весной или осенью. Сегодня утром, встав с постели, на несколько секунд потерял сознание, стал отмечать общую слабость, головокружение. Вскоре появилась тошнота, однократная рвота цвета «кофейной гущи». Объективно: врач обнаружил бледные кожные покровы, живот правильной формы, мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Сформулируйте диагноз. Какие еще исследования Вы должны провести? Какую лечебную тактику Вы предпримете? В чем будет заключаться первая помощь? Какие лабораторные показатели крови Вас должны интересовать? Экзаменационный билет 66. В хирургическое отделение доставлен больной 30 лет с жалобами на рвоту желудочным содержимым темно-коричневого цвета, однократный дегтеобразный стул. В анамнезе была изжога, принимал соду. Состояние было расценено как язвенная болезнь, осложненная кровотечением, кровопотеря средней степени тяжести. На ФГДС была обнаружена кровоточащая язва 12-перстной кишки, кровотечение методом орошения спиртом и копрофером остановить не удалось. Какие еще способы эндоскопического гемостаза можно применить? Какие показатели пульса и давления были выявлены у больного? Какое лечение предпримете при продолжающемся кровотечении? Экзаменационный билет 67. В приемный покой доставлен больной 38 лет с жалобами на тошноту, слабость, рвоту «кофейной гущей». Заболел за три дня до поступления, появились тощаковые боли в подложечной области, накануне ночью вырвало. В анамнезе хронический гастрит, дважды за последние два года госпитализировался в хирургическое отделение по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной кровотечением. После выписки лечился у гастроэнтеролога. При проведении ФГДС обнаружена в зоне луковицы 12-перстной кишки язва диаметром 5 мм с тромбированным сосудом в центре. После проведенного обкалывания язвы раствором глюкозы с адреналином и недельной консервативной терапии последняя зарубцевалась, стеноза нет. Ваши действия? Экзаменационный билет 68. Машиной СМП доставлен больной 45 лет с жалобами на рвоту с кровью. В течение трех дней употреблял спиртное, после чего появилась рвота. Во время очередной рвоты он заметил свежую кровь в рвотных массах. Объективно: состояние средней степени тяжести, пульс 100 уд/мин, АД – 110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не определяются. Ректально – кал обычного цвета. Нb – 100г/л. Ваш диагноз? Ваши действия? Прогноз? В чем будет заключаться консервативная терапия? Экзаменационный билет 69. В приемный покой доставлен больной с жалобами на слабость, головокружение, стул темного цвета. В анамнезе злоупотребление алкоголем. Объективно: кожные покровы бледные, пульс 100 уд./мин, АД – 110/70 мм. рт.ст. Живот увеличен в размерах за счет асцита, в области мезогастрия выраженный венозный рисунок, печень не определяется, селезенка выступает из подреберья на 3 сантиметра, безболезненна. Ректально – мелена. Ваш диагноз? План обследования и лечения? Экзаменационный билет 70. В приемный покой доставлен больной с жалобами на рвоту с кровью, слабость, холодный пот. Шесть месяцев назад больной перенес резекцию 2/3 желудка по Б – II по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки. Через два месяца после операции в связи с болями в эпигастральной области, особенно по ночам, изжогами был обследован, диагностирована пептическая язва гастроэнтероанастомоза, в связи с чем была выполнена наддиафрагмальная трансторакальная стволовая ваготомия. Объективно: больной бледен, пульс – 110 уд./мин, АД – 90/60 мм рт.ст. Нb – 90г/л. Ваш диагноз? Ваши действия? |