ситуационные задачи. Экзаменационный билет 1
 Скачать 84.52 Kb.
|
|
Экзаменационный билет 22. Больной М., 42 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе, частую рвоту, неотхождение газов и отсутствие стула. Из анамнеза выяснено, что внезапно ощутил острую боль в животе схваткообразного характера около часа назад, вскоре присоединилась частая рвота. Объективно: состояние больного средней тяжести, периодически громко кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение. Температура нормальная, пульс 112 уд./минуту. Язык влажный. Живот вздут больше в верхней половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный, симптомов раздражения брюшины нет. В брюшной полости определяется свободная жидкость. Выше и слева от пупка определяется овальной формы плотноэластическое образование, перистальтические шумы над ним не выслушиваются. При ректальном исследовании патологии не выявлено. Рентгенологически имеются множественные чаши Клойбера, тонкий кишечник вздут. Ваш диагноз и тактика лечения? Экзаменационный билет 23. Больной Н. 32 лет, поступил с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе через 3 часа от начала заболевания. Со слов больного, наряду с появлением болей состоялась однократная рвота, газы не отходят. Был скудный однократный стул вскоре после начала заболевания. Объективно: при осмотре общее состояние больного удовлетворительное. Температура нормальная. Пульс 92 уд./минуту. Язык суховат. Живот вздут в области пупка, мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Выслушиваются усиленные перистальтические шумы. В области вздутия пальпируется плотноэластическое образование. Положительный симптом Валя. Создается впечатление, что правая подвздошная ямка пуста. При ректальном исследовании - положительный симптом Обуховской больницы. Дежурный врач поставил диагноз - острая кишечная непроходимость. Учитывая, что 2 года назад больной был оперирован по поводу острого аппендицита, а максимальная болезненность определяется в правой подвздошной области, он решил, что непроходимость спаечного характера, и начал операцию, вскрыв брюшную полость по старому операционному рубцу в подвздошной области. Однако сращений в брюшной полости не было, а слепую кишку на обычном месте врач не обнаружил. Какие ошибки допущены врачом? Как следует продолжить операцию? Экзаменационный билет 24. Больной Р., 39 лет, доставлен через час после начала заболевания и был госпитализирован в хирургический стационар. Из анамнеза выяснилось, что ночью он проснулся от внезапных жестоких болей в животе постоянного характера, сопровождавшихся многократно повторяющейся рвотой. Объективно: состояние больного тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Больной беспокоен, все время меняет положение тела. Пульс слабого наполнения, 112 уд./минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст. Температура нормальная. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот ассимметричен, слева определяется эластическое образование. Ваш диагноз и тактика? Экзаменационный билет 25. В хирургическом отделении находится больная К., 46 лет, которой произведена резекция 2/3 желудка по Бильрот-1. На 4-е сутки у больной усилились боли в животе, появился метеоризм, была однократная рвота, газы не отходили. Температура, первые дни бывшая субфебрильной, поднялась до 38,5°С. Пульс 108 уд./минуту. Язык суховат. Живот резко и равномерно вздут, умеренно болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный. Перкуторно и по УЗИ в брюшной полости определяется жидкость. Печеночная тупость не определяется. Перистальтика отсутствует. Лейкоцитов в крови 15,3х109. Что произошло с больной? Какая должна быть тактика? Экзаменационный билет 26. Больная В., 26 лет, оперирована по поводу острого флегмонозного аппендицита, произведена аппендэктомия. На 5 сутки после операции у неё появились боли внизу живота, вначале возникавшие периодически, а затем принявшие постоянный характер. У больной появилось вздутие живота, прекратилось отхождение газов и кала, в то время как накануне после клизмы у нее был стул и отошли газы. Появилась рвота. Общее состояние больной заметно ухудшилось, она стала вялой, адинамичной, черты лица заострились. Язык суховат, живот вздут больше в правой половине, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный, свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Перистальтические шумы не выслушиваются. Пульс 112 уд./минуту. Температура нормальная. Лейкоцитов в крови 8,6х103 в 1 мкл. При пальцевом ректальном исследовании патологии не установлено. Попытки разрешить парез применением средств, стимулирующих кишечник, к успеху не привели. Состояние больной продолжает ухудшаться. Какое осложнение возникло у больной? Что следует предпринять? Экзаменационный билет 27. Женщина 80-ти лет, доставлена в хирургическую клинику с жалобами на сильные постоянные боли в правом подреберье и эпигастрии без иррадиации, тошноту, многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела, кашель. Болеет вторые сутки. Повышение температуры отмечает только сегодня. Приступ начался постепенно, через 2 часа после приема жирной пищи. Ранее у больной после острой и жареной пищи неоднократно появлялись умеренные боли в правом подреберье, купировались приемом но-шпы. Настоящий приступ но-шпой не снялся. В анамнезе бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, сахарный диабет. Объективно: состояние тяжелое, больная повышенного питания, температура тела 380С. Склеры обычного цвета, АД=180/90, пульс – 108 уд./мин, аритмичный. Одышка 25 в 1 мин. Дыхание жесткое, храпов нет, язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, где определяется опухолевидное, резко болезненное образование 5х8см. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень выступает из подреберья на 3 см. Имеется отечность нижних конечностей. Внутривенное введение физ. раствора со спазмолитиками в течение 6 часов боли не сняло. Предварительный диагноз? Дополнительное обследование? План лечения? Экзаменационный билет 28. У больной 72 лет, тучной женщины, в течение 15 лет страдающей желчнокаменной болезнью, гипертонической болезнью и диабетом, появились резкие боли в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, рвота, температура 380С. Боли держались сутки, затем больная обратилась в дежурное хирургическое отделение. Объективно: язык сухой, обложен белым налетом, иктеричность склер. Живот напряжен, болезненен в правом подреберье, перитонеальных симптомов нет. При проведении УЗИ обнаружен желчный пузырь больших размеров, заполненный конкрементами. Лейкоцитоз 12,0х109/л. Состояние было расценено как острый холецистит, наложена под контролем УЗИ микрохолецистостома. Боли быстро купировались, по стоме выделяется 600,0 мл желчи в сутки. Как сформулируете диагноз и прокомментируете состояние больной? Какое дообследование и лечение показано в дальнейшем? Экзаменационный билет 29. В хирургическое отделение доставлен 56-летний больной с жалобами на боли в правом подреберье без иррадиации. Болен в течение 10 дней. После жирной пищи появились боли в подреберье. За медицинской помощью не обращался. В анамнезе болезнь Боткина, холецистолитиаз, обнаруженный при УЗИ в прошлом году. Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, температура 37,30С живот болезненный в правом подреберье, мягкий, болезненный в правом подреберье, здесь же определяется опухолевидное образование 8х8 см, малоподвижное, плотное. Перитонеальных симптомов нет. Ваш диагноз? Дополнительное обследование? Ваше лечение? Экзаменационный билет 30. Больная 52 лет при обращении к врачу жалуется на периодические приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, повышение температуры. Последний месяц приступы участились, стали сопровождаться желтухой. Боли и желтуха проходят после приема но-шпы. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 80 уд/мин, склеры иктеричные. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, желчный пузырь не определяется. Билирубин сыворотки крови 40 ммоль/л, прямой – 30 ммоль/л, непрямой – 10 ммоль/л. Сформулируйте диагноз. Какое дообследование показано? Предполагаемое лечение? Экзаменационный билет 31. На вторые сутки после видеолапароскопической холецистэктомии по поводу острого калькулезного холецистита у 50-летнего больного появилась иктеричность склер. На 3 сутки общий билирубин 40 ммоль/л; прямой – 20 ммоль/л; непрямой - 20 ммоль/л. Болей в животе, симптомов интоксикации нет, по страховому дренажу отделяемое из брюшной полости отсутствует. Причины желтухи? Какое проведете обследование для выявления ее причины? Экзаменационный билет 32. В приемный покой доставлена 60-летняя больная с диагнозом острый холецистит. Больная предъявляет жалобы на постоянные боли, больше в эпигастрии без иррадиации. Больна сутки, принимала спазмолитики, боли не купируются. При объективном осмотре хирург обнаружил иктеричность склер, тахикардию 84 уд./мин, болезненность в эпигастральной области и правом подреберье при пальпации. Живот мягкий, перитонеальных симптомов нет, желчный пузырь не определяется. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. При параклиническом обследовании выявлена умеренная гипербилирубинемия за счет прямой фракции, амилаземия, на УЗИ несколько увеличенный в размерах желчный пузырь с утолщенной до 3мм стенкой, в просвете лежит смещающийся при изменении положения тела конкремент 2х2см, общий желчный проток 11 мм. Действия дежурного врача? Наиболее вероятный прогноз? Экзаменационный билет 33. Больной 30 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, изжогу, рвоту. Заболел вечером после погрешности в диете. Сам промывал желудок, принимал таблетки викалина и но-шпы, но улучшения не было. Раньше боли в эпигастрии отмечались после острой и жареной пищи. Объективно: язык суховат, обложен. Живот болезненный и напряжён в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Ваш диагноз? Последовательность исследований? Тактика? Экзаменационный билет 34. В приемный покой доставлен больной 45 лет с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота. Заболел остро за 5 часов до поступления, появились резкие боли в эпигастральной области без иррадиации. В прошлом лечился по поводу хронического гастрита, хронического панкреатита, болезни Боткина. Объективно: пульс 86 уд./мин., температура 36,8°С, кожные покровы бледные. Живот напряжен, резко болезненен в эпигастральной области. Печень перкуторно отчетливо не определяется. Складывается впечатление о ее небольших размерах. Диагноз? Ваши действия? Экзаменационный билет 135. У больного, находящегося на консервативном лечении по поводу острого первичного панкреатита, при проведении УЗИ на 14 сутки заболевания обнаружено в сальниковой сумке жидкостное образование диаметром до 8 см, расширение вирсунгова протока до 10 мм. До этого трижды через день проводились пункции, эвакуировалось при этом 500, 300 и 300 мл жидкости с высокой ферментативной активностью. Последние две порции жидкости были с четкими признаками инфицирования. У больного по вечерам повышение температуры тела до 38,0°С. Диагноз? Ваши действия? Экзаменационный билет 36. Вас пригласили в терапевтическое отделение для консультативного осмотра больной 60 лет, которая находится там на лечении по поводу хронического панкреатита. Общее состояние отягощено слабостью, потерей 10 кг веса за месяц, небольшими болями в левом подреберье. Больная обследована, на УЗИ и КТ обнаружено кистозное образование забрюшинно в области хвоста поджелудочной железы диаметром до 70 мм. Другой патологии нет. При пальпации живота патологические образования не определяются. Диагноз? Ваши действия? Экзаменационный билет 37. В приемный покой доставлен больной 40 лет с жалобами на постоянные боли в верхних отделах живота. Заболел за 8 часов до поступления, появились боли нарастающего характера в подложечной области без иррадиации, однократно вырвало. В прошлом ничем не болел. Дежурный врач заподозрил острый панкреатит, перфоративную язву, инфаркт миокарда, провел показанное в этих случаях параклиническое обследование (исследование амилазы крови, обзорный снимок брюшной полости на свободный газ, ЭКГ), патологии при этом не обнаружил. Спазмалитики боли не уменьшают, пульс 90 уд./мин, язык обложен, живот умеренно напряжен и болезненен в эпигастральной области с нечеткими перитониальными симптомами. Ваши действия? Экзаменационный билет 38. Больная 52 лет жалуется на периодически появляющиеся в течение последнего года приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку и правое плечо, с повышением температуры до 380С. За последний месяц такие приступы участились, отмечает появление болей больше в эпигастрии. Иногда после приступа появляется желтуха, которая быстро исчезает. Провоцирует боли жирная и жареная пища, снимает Но-шпа. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Пульс 80 уд./мин, склеры иктеричные. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный, печень не увеличена, желчный пузырь не пальпируется. Лейкоцитов в крови 9,0х109/л; билирубин сыворотки крови общий – 40,0 мкмоль/л; прямой – 30,0 мкмоль/л, непрямой – 10,0 мкмоль/л. Ваш диагноз? Какое дообследование и лечение необходимо? Экзаменационный билет 39. В поликлинику к терапевту обратился приехавший из района больной 65 лет с жалобами на слабость, тошноту, кожный зуд, желтуху. Болен в течение месяца, появились небольшие боли в подложечной области, правом подреберье, снизился аппетит, неделю назад заметил потемнение мочи и светлый кал. За это время похудел на 7 кг. Раньше ничем не болел. Объективно: питания среднего, кожные покровы желтушные, имеются расчесы. Живот мягкий, безболезненный, в правом подреберье пальпируется плотно-эластическое, безболезненное образование 5х5 см. Ваш диагноз? Что пальпируется в правом подреберье? Какие исследования подтвердят диагноз? Предполагаемое лечение? Экзаменационный билет 40. Больная 65 лет доставлена в приемный покой с жалобами на приступообразные боли в эпигастрии и правом подреберье, желтушность кожных покровов, ознобы. Боли подобного характера беспокоят в течение 5 лет после перенесенной холецистэктомии. Лечилась приемом Но-шпы, не обследовалась. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы желтушные, температура 38,00С, пульс 110 уд/мин, язык сухой, обложен белым налетом. При пальпации живота выявляются умеренное напряжение и болезненность в эпигастральной области и правом подреберье. Лейкоцитоз – 17,0.109/л, общий билирубин – 110 мкмоль/л, прямой – 84 мкмоль/л, непрямой – 26 мкмоль/л, амилаза крови – 118,0 г/л в час. Заключение УЗИ: печень без очаговых образований, желчный пузырь отсутствует, общий желчный проток расширен до 18 мм. При РХПТ выявлен в нем крупный конкремент, который после эндоскопической папиллотомии извлечь не удается. Ваши действия? Экзаменационный билет 41. Машиной СМП в приемный покой доставлена больная 45 лет с жалобами на внезапно появившиеся сильные боли в эпигастральной области без иррадиации, тошноту, многократную рвоту. Заболела вечером накануне, принимала Но-шпу, боли в течение ночи сохранялись, утром вызвала машину СМП. В анамнезе калькулезный холецистит, не оперирована. Объективно: имеется иктеричность склер, температура 36,70С, живот мягкий, болезненный в эпигастрии, печень и желчный пузырь не определяются. Общий билирубин крови 65 мкмоль/л, амилаза крови 40 г/л в час. При ультразвуковом исследовании желчный пузырь обычных размеров, содержит мелкие конкременты, общий желчный проток 8 мм в диаметре. Ваш диагноз? Ваши действия? Заведующий кафедрой Д.м.н., профессор Тимербулатов М.В. Экзаменационный билет 43. Больной М. 34 лет, страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет. В последнюю неделю боли усилились, беспокоили на голодный желудок, особенно ночью. За 10 часов до поступления внезапно появились резкие боли в эпигастральной области, больной вынужден был присесть на корточки от боли. Однократно состоялась рвота. Очень быстро боли распространились по всему животу. При осмотре положение больного вынужденное: на боку с приведенными к животу ногами. Пульс 112 уд./мин, ритмичный, АД 110/80 мм рт.ст. С трудом из-за болей больной уложен на спину. Брюшная стенка в акте дыхания не участвует. Выражен рельеф мышц живота. При пальпации брюшная стенка доскообразно напряжена, при перкуссии живота резкая болезненность во всех его отделах, печеночная тупость не определяется. Ваш диагноз? Необходимые методы диагностики? Лечебная тактика? Экзаменационный билет 44. Больной К., 50 лет, доставлен в отделение в тяжелом состоянии. Жалуется на боли по всему животу, тошноту, рвоту, жажду. Боли в животе усиливаются при движении. Из анамнеза выяснено, что 3 дня назад у больного появились боли в эпигастрии, постепенно усиливающиеся. Через 6-7 часов боли переместились в правую подвздошную область. Больной для лечения применял грелку. Через 20 часов от начала заболевания боли внезапно стали сильными и разлитыми. В дальнейшем продолжал применять для лечения грелку. Объективно: состояние больного тяжелое. Бледен, кожа с землистым оттенком, пульс 120 уд./мин, ритмичный. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, напряжен, болезнен при пальпации во всех отделах. Положительны симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского. Предварительный диагноз? Какие методы дополнительные методы исследования необходимы? Лечебная тактика? |