хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Задача 131 У больной 45 лет температура тела внезапно поднялась до 39°, резко ухудшилось общее самочувствие, появились потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при глубоком , отрывистый сухой кашель. При осмотре положение больной в постели вынужденное, полу-сидячее, на правом боку. Частота дыхания — 28 экскурсий в 1 минуту, поверхностное. Пульс - 120 ударов в 1 минуту, удовлетворительного наполнения. При осмотре отмечено отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа, определяется также асимметрия грудной клетки за счет некоторого увеличения объема нижнебокового отдела правой стороны. Нижние межреберья (8-9-10) справа расширены и сглажены. Голосовое дрожание в этой области не проводится, при перкуссии — резкое притупление звука с верхней границей по линии Элис-Дамуазо. Дыхательные шумы в этом месте резко ослаблены. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3. Ваш план лечения и его обоснование? 4. Показания к консервативному лечению? 5. Ваш прогноз заболевания? Задача 132 У больного 40 лет после кратковременного недомогания внезапно появились боли в груди справа, озноб, обильный пот. Одновременно появился кашель со скудным отделением мокроты слизистого характера с примесью крови. В стационаре, куда был госпитализирован больной, рентгенологически выявили воспалительный инфильтрат в нижней доле правого легкого. В области 7-го межреберья по лопаточной линии определяется положительный симптом Крюкова. На седьмые сутки от начала заболевания при кашле стала обильно отделяться гнойная, зловонная мокрота с примесью крови. Повторное рентгенологическое обследование выявило в области нижней доли правого легкого большую полость. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить больному? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Что означает симптом Крюкова? 5. Ваш план лечения? Задача 133 У больного 56 лет, госпитализированного в стационар по поводу острого абсцесса средней доли правого легкого, несмотря на проводимое лечение, течение болезни приняло затяжной характер. Полость размером до 6 см в диаметре, через 3 месяца после ее появления, не уменьшилась в размерах. Общее состояние больного стало ухудшаться. Появился землистый цвет кожи, одутловатость лица, отеки нижних конечностей. Температура тела остается высокой и носит гектический характер. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Ваш план диагностических мероприятий? 3. Показано ли хирургическое лечение и от чего зависит его выбор? 4. Ваш план лечения? 5. Какие мероприятия профилактики заболевания? Задача 134 У больного 57 лет температура тела внезапно повысилась до 39°, появились потрясающие ознобы, одышка, акро- цианоз, резкие колющие боли в левой половине грудной клетки, сухой отрывистый кашель. На третьи сутки кашель резко усилился, через некоторое время в левом боку внезапно возникла острая боль, усилилась одышка. В стационар больной был доставлен скорой помощью в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, покрыты липким холодным потом. Пульс —120 ударов в 1 минуту, нитевидный. Артериальное давление — 70/50 мм рт. ст. Дыхание поверхностное; ЧДД 40 дыханий в 1 минуту. Рентгенологически определяется коллапс левого легкого, а в левой плевральной полости — жидкость и газ. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Клинические проявления какого заболевания предшествовали настоящему состоянию больного? 3. Какие срочные лечебные мероприятия надо провести, чтобы вывести больного из тяжелейшего состояния? 4. Показания и методика проведения плевральной пункции? 5. Опишите лечение бронхиальных свищей? Задача 135 Больной Н., 19 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в правой половине грудной клетки, возникшие остро после сильного приступа кашля, затруднение дыхания. При осмотре отмечается одышка до 28 в минуту, межреберные промежутки справа расширены, пальпаторно определяется подкожная эмфизема, перкуторно справа коробочный звук, аускультативно дыхание справа резко ослаблено. Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование? 2. Какой метод исследования может уточнить его? 3. Наиболее частая причина данного заболевания? 4. Какова тактика лечения? 5. Перечислите возможные осложнения данного заболевания? Задача 136 Больной К., 22 лет, Доставлен бригадой скорой помощи в тяжелом состоянии, через 40 минут от момента получения ранения острым предметом в левую половину грудной клетки. АД- 90/60, пульс 110 в минуту, кожа бледная, частота дыхания 22 в минуту, тоны сердца приглушены. На рентгенограмме грудной клетки данных за гидро- и пневмоторакс не выявлено, тень сердца несколько расширена, сердечная талия сглажена. Hb-105г/л. Местный статус: в 5-ом межреберьи по средней ключичной линии слева имеется колотая рана 0,6х 0,2 см без активного кровотечения. Вопросы: 1. Какова основная опасность ранения данной локализации? 2. Ваш диагноз и его обоснование? 3. Какие еще диагностические мероприятия необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Ваша лечебная тактика? 5. Следует ли начать лечебно-диагностические мероприятия с первичной хирургической обработки раны и ревизии раневого канала и почему? Задача 137 Больной 40 лет, поступил с жалобами на боли в области раны правой половины грудной клетки через 1 час от момента получения ранения. Состояние средней тяжести , АД-100/70 мм рт. ст., пульс 100 в минуту. При обследовании грудной клетки перкуторно и аускультативно патологии не выявлено. Живот не вздут, напряженный и болезненный в правом подреберье. При рентгенографии грудной клетки определяется гемоторакс в пределах плеврального синуса. Hb-102г/л. Местный статус: в 8-ом межреберье по передней подмышечной линии справа имеется колото-резанная рана, 1.2х0.5 см, с незначительным кровотечением из краев раны. Вопросы: 1. Определите вид гемоторакса 2. Какие действия в отношении гемоторакса необходимо предпринять в данном случае? 3. Какие еще инструментальные исследования необходимо выполнить при данной локализации ранения? 4. Повреждение каких органов можно предположить, учитывая данные обследования и локализацию ранения? 5. О каком виде ранения может идти речь? Задача 138 Больной 38 лет, поступил с колото-резанным ранением левой половины грудной клетки через 2 часа от момента ранения. АД-100/60 мм рт.ст., пульс 105 в минуту. Перкуторно укорочение звука в нижних отделах грудной клетки слева, здесь же аускультативно ослабление дыхания. При рентгеноскопии гемоторакс до 5-го ребра. Местный статус: в 4-ом межреберье по средней подмышечной линии, колото-резанная рана размерами 1,0х0,5 см без активного кровотечения. Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование? 2. С чего следует начать лечебно-диагностические мероприятия? 3. Ваши действия в случае получения при плевральной пункции более 600 мл крови? 4. Ваши действия в случае получения при плевральной пункции менее 600 мл крови и положительной пробе Рувиллуа-Грегуара? 5. Методика дренирования плевральной полости? Задача 140 Больной А.,46 лет, поступил с колото-резанным ранением правой половины грудной клетки через 4 часа от момента ранения. АД-110/70 мм рт.ст., пульс 96 в минуту. Перкуторно укорочение звука в нижних отделах грудной клетки справа, выше коробочный звук, здесь же аускультативно ослабление дыхания. При рентгеноскопии гемо-пневмоторакс справа, легкое коллабировано на ½ объема без смещения средостения. Местный статус: в 5-ом межреберье по средней подмышечной линии справа колото-резанная рана размерами 1,0х0,4 см без активного кровотечения. Больному произведена пункция правой плевральной полости, при этом эвакуировано до 450 мл крови. Вопросы: 1. Ваш диагноз и его обоснование? 2. Какую пробу необходимо произвести для исключения продолжающегося кровотечения? 3. Какие действия следует произвести при отсутствии продолжающегося кровотечения? 4. Какие действия следует произвести при наличии продолжающегося кровотечения? 5. Какие показания к срочной торакотомии могут быть выявлены у данного больного в случае выбора активно-выжидательной тактики? Задача 141 Больная 46 лет, поступила с жалобами на чувство тяжести в подложечной области, отрыжку, резкое похудание. Недели три назад появилась обильная периодическая рвота с остатками пищи, съеденной накануне. На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью ДПК с частыми обострениями. Объективно: истощена, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, шум плеска натощак ниже уровня пупка. Вопросы: 1. О каком осложнении можно думать? 2. Что ожидается при рентгеноскопии желудка? 3. Оцените состояние водно-электролитного обмена? 4. Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи? 5. Тактика лечения? Задача 142 Больной 36 лет, поступил в хирургическую клинику с диагнозом: язвенная болезнь ДПК. В анамнезе язвенная болезнь ДПК в течение 10 лет. При обследовании обнаружена язва желудка и ДПК. При исследовании желудочной секреции имеет место непрерывное кислотообразование высокой интенсивности. Учитывая длительность заболевания и малую эффективность проводимой консервативной терапии принято решение оперировать больного. Вопросы: 1. Какая операция показана этому больному? 2. Каким должен быть объем операции? 3. Какой способ операции предпочтительнее и почему? 4. Какие противопоказания существуют к резекции желудка по Бильрот 1 и Бильрот 2? Задача 143 У больного 23 лет, около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, дважды была рвота типа «кофейной гущи». До момента госпитализации трижды был жидкий стул черного цвета. Вопросы: 1. Из какого отдела ЖКТ возникло кровотечение? 2. Что нужно сделать для установления источника кровотечения? 3. Какие критерии степени тяжести кровотечения? 4. Что Вы можете сделать для остановки кровотечения? 5. Какие показания для экстренной операции? Задача 144 Больной 32 лет страдает язвенной болезнью ДПК в течение 6 лет. Последнюю неделю отмечает интенсивные голодные и ночные боли. Внезапно развилась резкая слабость, холодный пот, исчезновение болей. АД – 90\60 мм. рт.ст. Анализ крови Нв- 130 г\л. При пальцевом исследовании прямой кишки кал нормального цвета. Вопросы: 1. Какое осложнение развилось у больного? 2. С чем связано исчезновение болей? 3. Как объяснить нормльные показатели анализа крови? 4. Какой кал будет через сутки? 5. Как подтвердить диагноз? Задача 145 В приемное отделение доставлен больной 35 лет с жалобами на сильные боли в эпигастральной области. В течение нескольких лет отмечает боли в животе, изжогу. Во время поездки в машине внезапно почувствовал резкие боли в верхних отделах живота. Доставлен через 10 часов от начала заболевания. Язвенного анамнеза нет. При осмотре: положение больного на кушетке – лежит на правом боку, приведя колени к животу, боится шевельнуться. Язык сухой. При пальпации живот напряжен. Печеночная тупость не определяется. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования надо провести? 3. Ваша тактика лечения? 4. Объем хирургической операции? 5. Лечение в послеоперационном периоде? Задача 146 В стационар поступил больной с диагнозом «острый аппендицит». Больного беспокоили боли в правой подвздошной области, иррадиировавшие как в поясницу, так и в паховую область. Была тошнота, однократная рвота, отмечал учащение мочеиспускания. Состояние больного удовлетворительное. Пульс 88 ударов в мин. Язык суховат. Живот в правой половине умеренно напряжен и болезнен лишь при глубокой пальпации. Симптом «псоас» положительный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Пальпация правой поясничной области также несколько болезненна. Лейкоцитов в крови – 13∙10 9 /л. Вопросы: 1. Имеются ли основания подозревать острый аппендицит? 2. Что означает «псоас» симптом? 3. Какими дополнительными исследованиями можно верифицировать диагноз? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Лечебная тактика? Задача 147 У больной 73 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с местным перитонитом, на 7-е сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, легкий кашель, ознобы. При осмотре отмечено отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно нижняя граница легких несколько приподнята, определяется бо- лезненность в правом подреберье и по ходу IX-X межреберья. При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности, уве-личение размеров тени печени. Лейкоцитов в крови -21∙ 10 9 /л, температура колеблется от 37,8° до 38,5°С. Вопросы: 1. Какое заболевание следует заподозрить? 2. Основная причина его возникновения? 3. Какими дополнительными исследованиями можно уточнить диагноз? 4. Какова лечебная тактика? 5. Опишите порядок оперативных действий? Задача 148 У больной 23 лет за 12 час до поступления в клинику появились умеренные боли в верхних отделах живота, тошнота. В последующем боли локализовались над лоном и сопровождались тенезмами. Состояние больной удовлетворительное. Пульс 96 ударов в мин. Язык суховат. Живот умеренно напряжен в правой пахово-подвздошной области. Симптом Щеткина- Блюмберга отрицательный. При ректальном исследовании обнаружена болезненность передней стенки прямой кишки. Температура 37,6°С. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? 4. В чем состоит особенность операции при данном варианте течения заболевания? Задача 149 У больного 58 лет 59 часов назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились в правую подвздошную область. Была тошнота и однократная рвота. Больной принимал анальгин и прикладывал к животу грелку, после чего боли стихли. На 2-е сутки боли возобновились, распространились по всему животу, появилась многократная рвота. Состояние больного тяжелое. Сознание спутанное. Эйфоричен. Пульс 128 ударов в мин, АД 95/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот напряжен во всех отделах и болезненный, но больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга определяется во всех отделах. Температура 37,2°С. Лейкоцитов в крови - 18∙10 9 /л. Вопросы: 1. Укажите наиболее вероятную причину перитонита? 2. Стадия развития перитонита? 3. Укажите факторы, определяющие быстроту развития перитонита и его клиническую картину? 4. Какие лечебные мероприятия должны предшествовать операции? 5. В чем состоит особенность оперативного вмешательства? Задача 150 Больная 56 лет оперирована по поводу острого аппендицита через 72 час от начала заболевания. На операции обнаружено, что в правой подвздошной области имеется воспалительный конгломерат, состоящий из слепой кишки, петель тонкой кишки и большого сальника. Червеобразный отросток не найден. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дальнейшая тактика? 3. Возможные исходы заболевания? Задача 151 У больного 26 лет, взятого на операцию с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит», по вскрытии брюшной полости отмечено, что червеобразный отросток утолщен, гиперемирован. Терминальный отдел тонкого кишечника на протяжении 50-60 см резко отечен, гиперемирован, местами покрыт фибрином, на брыжейке - участки точечных кровоизлияний, определяются увеличенные лимфатические узлы. Вопросы: 1. С каким заболеванием встретился хирург? 2. Критерии достоверности диагноза? 3. Возможные осложнения этого заболевания? 4. Каковы дальнейшие действия хирурга? 5. Послеоперационное лечение? Задача 152 У больной 59 лет 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повысилась до 37,5°С. Больная принимала тетрациклин и анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Тем- пература 37,4°С, пульс 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12х8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. С какими заболеваниями следует его дифференцировать? 3. Какие исследования помогут верифицировать диагноз? 4. Возможные исходы заболевания? 5. В чем состоит лечебная тактика? Задача 153 Больной 26 лет оперирован по поводу острого аппендицита через 17 час от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно-гангренозный аппендицит с перфорацией червеобразного отростка. В правой подвздошной области около 50 мл гнойного экссудата. Вопросы: 1. Укажите дальнейшие действия хирурга 2. Особенности ведения больного в послеоперационном периоде 3. Возможные послеоперационные осложнения Задача 154 Больной 29 лет оперирован по поводу острого аппендицита на 2-й день от начала заболевания. На операции обнаружен флегмонозно измененный червеобразный отросток и мутный выпот в подвздошной области. Хирург ограничился только удалением червеоб- разного отростка. На 6-й день после операции у больного появились умеренные боли в прямой кишке, болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании выявлено выбухание передней стенки прямой кишки, плотное и болезненное. Температура 37,8°С. Вопросы: 1. О каком осложнении острого аппендицита можно думать? 2. Чем можно объяснить его развитие? 3. Какие исследования помогут верифицировать диагноз? 4. Какова тактика лечения больного? Задача 155 У больного 34 лет на 7-й день после операции по поводу флегмонозно-гангренозного аппендицита появились ознобы, боли в прямой кишке, тенезмы, учащенное и болезненное мочеиспускание. При ректальном исследовании обнаружен инфильтрат в малом тазу. Через 3 дня после проведенного лечения, включавшего теплые ромашковые клизмы и антибиотики, состояние больного не улучшилось. При повторном ректальном исследовании отмечено размягчение инфильтрата. Температура приняла гектический характер. Вопросы: 1. Ваш диагноз? |