хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии

• Название: Ситуационные задачи по факультетской хирургии
• Дата: 07.07.2022
• Размер: 1.03 Mb.
• Имя файла: хирургия с ответами.pdf
• Тип: Задача; #626225
• страница: 3 из 13

Задача 43.
Мужчина 41 года голодал в течение суток, а затем очень плотно пообедал. Через 30 минут появились сильные боли в животе, постоянного характера, сопровождающиеся многократной рвотой. Госпитализирован через 6 часов от начала заболевания. Состояние при поступлении тяжелое. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичные. Пульс – 112 ударов в 1 минуту слабого наполнения и напряжения, АД – 85 - 60 мм. рт. ст., температура тела
- 37
о
С, лейкоциты крови - 21х10 9
/л. Стула нет, газы не отходят, язык сухой. Живот асимметрично вздут в правой половине. В отлогих местах живота определяется притупление перкуторного. Симптомы раздражения брюшины положительные. Определяется шум плеска.
При мануальном ректальном исследовании ампула прямой кишки пуста, сфинктер зияет.
Влпросы:
1. Поставьте диагноз.
2. Составьте план дополнительного исследования.
3. Назовите эпонимные транскрипции описанных в ситуации симптомов.
4. Составьте план лечения больного.
5. Опишите действия во время операции.
Задача 44.
Больная поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, задержку стула и газов. Больна более суток.
Из анамнеза известно, что ранее оперирована по поводу спаечной кишечной непроходимости.
Состояние средней тяжести, язык суховат. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный. АД-
100/70 мм рт. ст. Живот вздут, перистальтика вялая, газы не отходят. Перитонеальные симптомы отрицательные.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз?
4. Определите тактику лечения больной.

5. Какой вид оперативного вмешательства, при необходимости такового, предпочтителен в данном случае, и почему?
Задача 45.
У больного 58 лет, перенесшего 4 дня назад субтотальную резекцию желудка в модификации Бильрот – 2 по поводу рака желудка, внезапно появились резкие боли в животе схваткообразного характера, сопровождающиеся рвотой «застойным» содержимым.
Состояние средней тяжести, живот вздут неравномерно, перистальтические шумы ослабленные, газы не отходят, хотя до этого наблюдалось отхождение газов и был скудный стул. Ампула прямой кишки расширена, пуста, тонус анального сфинктера снижен.
Температура - 37,8
о
С, лейкоциты крови – 14х10 9
/л.
Вопросы:
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Назовите эпонимные транскрипции симптомов, приведенных в ситуации.
3. Укажите необходимые лабораторные исследования.
4. Перечислите дополнительные неинвазивные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.
5. Что позволит не только уточнить диагноз, но в ряде случаев выполнить необходимые вмешательства в полном объеме без повторного чревосечения.
Задача 46.
Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.
При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.
Вопросы:
1. Каким по происхождению является варикозное расширение вен у этой больной?
2. Каким является данное расширение вен по направлению?
3. Ваш предварительный диагноз?
4. Укажите степень (стадию) хронической венозной недостаточности и назовите проявления характерные для этой степени.
5. Достаточно ли имеющейся информации для постановки окончательного диагноза и определения лечебной тактики? Если нет, то какую дополнительную информацию Вы хотели бы иметь?
Задача 47.
Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.
При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.
Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности. I стадия хронической венозной недостаточности.
Вопросы:
1. Какие вопросы необходимо решить, прежде всего, для определения лечебной тактики?
2. Назовите основные методы исследования венозной системы нижних конечностей при варикозной болезни?
3. Назовите функциональные пробы, используемые при исследовании поверхностных вен.
4. Назовите пробы, используемые для определения проходимости глубоких вен.

5. Какие пробы используются для оценки функционального состояния перфорантных вен?
Задача 48.
Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.
При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.
Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности, I стадия хронической венозной недостаточности.
По данным проведенного исследования имеет место несостоятельность остиального и нижележащих клапанов большой подкожной вены, глубокие вены проходимы, перфорантные состоятельны. Больной предложено операция – типичная флебэктомия, на которую она дала согласие.
Вопросы:
1. Назовите основные виды операций, применяемых в повседневной практике при
(магистральном типе) варикозной болезни в ситуациях, подобных нашей.
2. Назовите основные проксимальные притоки большой подкожной вены.
3. Чем отличается операция Троянова-Тренделенбурга-Дитерихса от операции
Троянова-Тренделенбурга?
4. Есть ли альтернатива операции Бебкокка?
5. Есть ли альтернативы операции Нарата?
Задача 49
Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.
При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.
Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности, I стадия хронической венозной недостаточности.
По данным проведенного исследования имеет место несостоятельность остиального и нижележащих клапанов большой подкожной вены, глубокие вены проходимы, перфорантные состоятельны. Больной предложено операция – типичная флебэктомия, на которую она дала согласие.
Вопросы:
1. С какой операции обычно начинается типичная флебэктомия при варикозной болезни и какое основное назначение этой операции?
2. Что необходимо сделать при проведении этой операции, чтобы она выполнила свое назначение?
3. Назовите наиболее опасные осложнения, наблюдаемые при проведении этой операции.
4. Назовите возможные осложнения раннего и отдаленного послеоперационного периода этой операции.
5. Какое осложнение очень часто наблюдается в раннем послеоперационном периоде после операции Бебкокка и какова причина его развития?
Задача 50
Больная 32 лет предъявляет жалобы на появляющиеся к концу дня ощущение тяжести и полноты в левой ноге, пастозность в области голеностопного сустава и стопы, а также боли по

ходу расширенных вен. Все эти проявления исчезают после ночного отдыха. Начальные признаки заболевания появились 6 лет назад во время беременности и постепенно нарастают.
При осмотре в положении стоя отмечается варикозное расширение вен в системе большой подкожной вены в нижней трети левого бедра и голени по магистральному типу. В горизонтальном положении вены спадаются. Трофические изменения со стороны кожи отсутствуют.
Диагноз при поступлении: варикозная болезнь левой нижней конечности, I стадия хронической венозной недостаточности.
По данным проведенного исследования имеет место несостоятельность остиального и нижележащих клапанов большой подкожной вены, глубокие вены проходимы, перфорантные состоятельны. Больной предложено операция – типичная флебэктомия, от которой больная отказалась.
Вопросы:
1. Назовите возможные альтернативы типичной флебэктомии и хирургическому лечению варикозной болезни вообще.
2. В чем смысл склерохирургического метода лечения варикозной болезни?
3. Что включается в понятие «комплексная консервативная терапия» варикозной болезни и чем определяется ее объем?
4. Что является основным компонентом консервативного лечения варикозной болезни?
5. Назовите наиболее эффективные и безопасные флебосклерозирующие препараты, используемые в настоящее время.
Задача 51.
Больной 30 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на сильные постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.
В прошлом ничем, кроме детских инфекций, не болел.
Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли.
Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.
Перкуторно – сглаженность печеночной тупости.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. В чем основное сходство и основное отличие между клиническими проявлениями в представленной ситуации и наблюдаемыми при почечной и печеночной коликах, остром панкреатите, инфаркте миокарда, тромбозе и эмболии сосудов брыжейки, базальной пневмонии и спонтанном пневмотораксе?
3. В чем сходство и различие между перфорацией опухоли и перфорацией язвы?
4. Имеются ли различия в клинических проявлениях при перфорации дуоденальной язвы и язвы желудка?
5. Чем объясняются нередко возникающие ошибки в диагностике перфорации гастродуоденальной язвы и острого аппендицита?
Задача 52.
Больной 30 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на сильные постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.
В прошлом ничем, кроме детских инфекций, не болел.
Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли.
Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и

болезненный, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.
Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.
Вопросы:
1. Сформулируйте Ваш предварительный и по возможности более полный
(развернутый) диагноз.
2. Назовите метод диагностики, который обычно используется первым в подобных ситуациях. Из какого принципа Вы исходите, определяя последовательность применения специальных методов диагностики?
3. Какие методы исследования должны быть следующими, исходя из Вашего принципа определения последовательности их применения, если первый не подтвердит Вашего диагноза?
4. Какой метод диагностики может быть использован, если ни одним из применяемых в современной клинике Вы не располагаете?
5. Назовите последний метод диагностики, который используют хирурги при клинике острого живота.
Задача 53.
Больной 30 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на сильные, постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.
В прошлом ничем, кроме детских инфекций, не болел.
Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли.
Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.
Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.
При обзорной рентгенографии живота выявлен пневмоперитонеум (свободный газ под правым куполом диафрагмы), что позволяет предположить наличие перфорации полого органа.
Вопросы:
1. Перфорацию какого органа Вы предполагаете? Обоснуйте свое предположение.
2. Назовите главные симптомы перфорации язвы в свободную брюшную полость.
3. О какой перфорации по классификации клинических форм данного осложнения может идти речь?
4. Какой период клинического течения осложнения наблюдается в данном случае?
5. Какой метод исследования позволит на данном этапе сформулировать окончательный предоперационный диагноз?
Задание 54.
Больной 30 лет доставлен в приемное отделение с жалобами на сильные постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.
В прошлом ничем, кроме детских инфекций, не болел.
Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли.
Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный, больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.
Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.
При обзорной рентгенографии живота выявлен пневмоперитонеум. Заподозрена перфорация гастродуоденальной язвы. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена свежая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
Вопросы:
1. Определите лечебную тактику у этого больного.
2. К какой группе показаний к хирургическому лечению относится данная ситуация?

3. Основная цель операции при перфорации гастродуоденальной язвы?
4. Чем определяется успех хирургического лечения гастродуоденальной язвенной перфорации?
5. Назовите факторы, определяющие объем операции при перфорации.
Задача 55.
Больной 30 лет доставлен в приемное в приемное отделение с жалобами на сильные, постоянные боли в животе. Заболел около двух часов назад, когда вскоре после ужина внезапно почувствовал острую резкую боль в эпигастральной области. Была однократная рвота съеденной накануне пищей.
В прошлом ничем кроме детских инфекций не болел.
Объективно: положение больного вынужденное на правом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Перемена положения резко усиливает боли.
Пульс 70 в минуту, ритмичный, АД 100\60. Со стороны сердца и легких отклонений от нормы не выявлено. Живот втянут, в акте дыхания не участвует. При пальпации резко напряжен и болезненный больше справа. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный.
Перкуторно – нечеткая сглаженность печеночной тупости.
При обзорной рентгенографии живота выявлен пневмоперитонеум. Заподозрена перфорация гастродуоденальной язвы. При эзофагогастродуоденоскопии выявлена свежая язва передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки.
Вопросы:
1. Назовите основные методы хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв.
2. Назовите показания к ушиванию перфорировавшей язвы.
3. Назовите показания к резекции желудка при перфорации и условия для ее выполнения.
4. Какая частота рецидива гастродуоденальных язв после ушивания?
5. Наиболее вероятный объем операции у нашего больного?
Задача 56.
Пациент 51 года поступил в стационар с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, чувство быстрого насыщения, отрыжку тухлым, резкое похудание.
Из анамнеза известно, что в течение 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями. За три недели до госпитализации появились вышеописанные жалобы, лечился амбулаторно теми же лекарственными средствами, которые ранее принимал при обострении заболевания. Однако эффекта не было, периодически стала возникать обильная рвота остатками пищи, съеденной накануне.
Объективно: Сознание ясное. Кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Отмечается бледность кожных покровов и слизистых. Истощен. В левой надключичной области пальпируется безболезненное неоднородное плотное образование 1,0х1,6 см.
Пульс 100 в мин., ритмичный, слабого наполнения. Тоны седца приглушены. АД 90/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, определяется “шум плеска” натощак ниже уровня пупка. Диурез 500 мл.
Анализ крови: гемоглобин – 96 г/л, гематокрит - 35%, эритроциты – 3,2х10 12
/л, лейкоциты – 9,2х10 9
/л. К
+
- 2,3 ммоль/л, Na
+
- 139,0 ммоль/л, мочевина 12,3 ммоль/л, креатинин 145 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Обоснуйте предварительный диагноз. Причина значительной потери массы тела.
2. Дайте интерпретацию клинико-лабораторным и инструментальным методам обследования
3. План обследования, ожидаемые изменения при инструментальных исследованиях
4. План лечебных мероприятий. Коррекция вводно-электролитных нарушений.
5. Оцените прогноз