хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Задача 80 У больного 37 лет после употребления алкоголя и жареного мяса появились сильные опоясывающие боли в верхней части живота, многократная рвота с примесью желчи, не приносящая облегчения. Поступил через сутки от начала заболевания. При осмотре часто меняет положение, стонет. Имеются синюшно-багровые пятна на коже брюшной стенки, ригидность брюшных мышц в эпигастрии, симптом Щеткина сомнительный, печеночная тупость сохранена. При обзорной рентгенографии в брюшной полости свободного газа нет, поперечно-ободочная кишка умеренно вздута газами, лейкоцитоз 12х10 9 /л, активность уроамилазы 1024 ЕД. В анамнезе 3 подобных приступа, указания на гастродуоденит, язвенную болезнь. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию? 3. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Ваша тактика лечения? 5.Основные направления лечения? Задача 81 Больная 45 лет, страдающая калькулезным холециститом, поступила в клинику с болями в правом подреберье и эпигастрии опоясывающего характера. Отмечает повторную рвоту. Состояние средней тяжести, иктеричность склер и кожного покрова. Тахикардия, напряжение мышц передней брюшной стенки, парез кишечника. Из лабораторных данных обращает на себя внимание лейкоцитоз и высокий уровень амилазы крови. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие методы инструментального исследования следует применить в первую очередь? 3. Ваша тактика лечения? 4. Рациональный способ лечения? 5. Дальнейшее ведение больной? Задача 82 Больную 30 лет беспокоят выраженные боли, тяжесть в левой ноге, ее быстрая утомляемость, особенно при вертикальном положении без движения. Около года назад появилось расширение поверхностных вен на левой голени, которое вскоре стало сопровождаться названными симптомам. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Стадия заболевания? 3. Методы обследования? 4. Тактика лечения? 5. Назначения в послеоперационном периоде? Задача 83 Больную 35 лет беспокоит чувство тяжести в левой ноге, особенно к концу рабочего дня, а также наличие варикозно расширенных вен на этой ноге. Варикоз появился около 10 лет назад и начался с бедра и верхней 1/3 голени, чувство тяжести появилось около года назад. При объективном обследовании обнаружили магистральный тип варикозного расширения большой п/к вены на бедре и голени. Вопросы: 1. Ваш диагноз? . 2. Причина заболевания? 3. Методы обследования? 4.Тактика лечения? 5. Расскажите о выбранном методе лечения? Задача 84 Больной 43 лет, перенес 3 года назад тромбоз глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента справа. В настоящее время беспокоят тяжесть, отек правой ноги. При обследовании выявлен умеренный отек голени, бурая индурация кожи в нижней 1/3 голени, варикозно расширенные поверхностные вены на голени. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Стадия и форма заболевания? 3. Методы обследования? 4. Тактика лечения? 5.Суть операции ? Задача 85 Больной, 72 лет, страдающий в течение многих лет варикозной болезнью вен нижних конечностей, предъявляет жалобы на повышение температуры и боли в правом бедре. Три года назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда и с тех пор у больного отмечается мерцательная аритмия. Общее состояние тяжелое, имеются признаки выраженной сердечной недостаточности. На правой нижней конечности определяется варикозное расширение поверхностных вен. На медиальной поверхности правого бедра от уровня коленного сустава до верхней трети его видна полоса гиперемии, пальпируется плотный, болезненный шнуровидный тяж. Отека конечности нет. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Причина заболевания? 3. Методы обследования? 4. Тактика лечения? 5. Расскажите о выбранном методе лечения? Задача 86 У больной 40 лет на 4 день после аборта появились резкие боли в левой ноге, ее массивный отек и цианоз кожных покровов при вертикальном положении. При обследовании обнаружен резкий отек на бедре и голени слева, цианоз кожи, болезненность по ходу магистрального сосудистого пучка на голени, бедре, подвздошной области слева. Симптом Хоманса - положительный Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Что такое симптом Хоманса? 3. Дифференциальная диагностика? 4. Тактика лечения? 5. Суть лечения? Задача 87 В кардиохирургическом отделении проводится подготовка больного 28 лет к митральной комиссуротомии по поводу ревматического митрального порока сердца с преобладанием стеноза с наличием мерцательной аритмии. На фоне относительно удовлетворительного общего состояния больного внезапно появились резчайшие боли в левой поясничной области локализованного характера. Поведение больного беспокойное, мечется в постели, не- однократно наблюдалась рвота, отмечено вздутие живота. После инъекции 2 мл 2% промедола и 2 мл димедрола болевой синдром удалось купировать, несколько повысилось артериальное давление до 150/90 мм рт. ст. (исходное: 125/85 мм рт. ст.), через 3 часа наблюдения за больным отмечена макрогематурия. При обзорной рентгенографии брюшной полости теней конкрементов в проекции левой почки и мочевыводящих путей не обнаружено. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Методы обследования? 3. Лечебная тактика? 4. Что необходимо предпринять для предупреждения вазоренальной гипертонии? Задача 88 В приемное отделение больницы обратился больной 68 лет с жалобами на резкие боли в левой голени и онемение стопы. При осмотре левая голень и стопа бледные, отека нет, холодные на ощупь. Пульсация на передней и задней большеберцовых артериях стопы отсутствует. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Методы обследования? 3. Нужна ли госпитализация. 4. Тактика лечения? 5. Принципы лечения? Задача 89 Больной 36 лет поступил с жалобами на перемежающуюся хромоту через 150 метров, похолодание конечностей, парестезии стоп, облысение голеней. Болен в течение 6 месяцев, много курит, отмечает переохлаждение. При обследовании пульс на бедренной и подколенной артериях ослаблен, шум не выслушивается. Проба Оппеля 30 секунд. На теплограммах отмечается тепловая ампутация пальцев стоп. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Стадия заболевания? 3. Круг дифференциальной диагностики? 4. Методы дополнительного обследования? 5. Тактика лечения? Задача 90 Больной 60 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на постоянные боли в стопах и голенях, усиливающиеся при ходьбе. Из анамнеза известно, что больной страдает гипертонической болезнью и ИБС. При осмотре пульс на бедренной артерии справа не определяется, слева резкий систолический шум. Проба Оппеля справа 30 секунд, слева 1 минута и 30 секунд. Реографический индекс справа 0.22, слева 0.3. На правой нижней конечности имеется участок в области 1 пальца некротизированных тканей. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Стадия заболевания? 3. С какими заболеваниями будете дифференцировать? 4. Методы дополнительных исследований? 5. Тактика лечения? Задача 91 Больной К., 42 лет, поступил с жалобами на боли по всему животу, тошноту. Заболел накануне, когда после злоупотребления алкоголем появились опоясывающие боли в эпигастрии, многократная рвота. Сегодня боли распространились по всему животу. При осмотре выявляется напряжение мышц и болезненность по всему животу, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Мейо-Робсона. При обзорной ренгеноскопии отмечается пневматоз поперечно-ободочной кишки, свободного газа, кишечных уровней не выявлено. Вопросы: 1.Ваш клинический диагноз? 2. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 3. Какие дополнительные инструментальные исследования необходимо выполнить для уточнения диагноза? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Ваша тактика лечения? Задача 92 Больная Н.,80 лет, поступила с жалобами на интенсивные боли по всему животу. При осмотре живот вздут, в акте дыхания не участвует, напряженный и болезненный во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Из анамнеза известно, что накануне больная поступала в стационар с клинической картиной правосторонней ущемленной бедренной грыжи через 10 часов от начала заболевания. При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлены тонкокишечные уровни. В процессе транспортировки из приемного отделения грыжевое выпячивание самостоятельно вправилось. Больная была осмотрена повторно и отпущена домой. Вопросы: 1 Ваш диагноз? 2. Какие тактические ошибки были допущены? 3. Какого осложнения следует опасаться в первую очередь при состоянии после ущемления? 4.Какими исследованиями можно подтвердить диагноз? 5.Ваше лечение? Задача 93 Больной Р., 88 лет, поступил с клиникой перитонита через неделю от начала заболевания и экстренно оперирован. На операции во всех отделах брюшной полости гнойный выпот с примесью толстокишечного содержимого. На париетальной и висцеральной брюшине во всех отделах грубые массивные наложения фибрина. Тонкая кишка раздута до 3-4 диаметров. В средней трети сигмовидной кишки плотная бугристая опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с перфорацией в центре до 1 см в диаметре. В обеих долях печени множественные метастазы. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какое лечение показано больному , учитывая стадию заболевания и осложнение ( радикальное или паллиативное)? 3. Оптимальный объем оперативного вмешательства 4. Какие меры профилактики пареза кишечника следует предпринять на операции? 5. Какую тактику дальнейшего ведения больного следует предпринять, учитывая сроки, характер и распространенность перитонита? Задача 94 У больного В. , 56 лет, на 6-е сутки после резекции желудка по Ру по поводу язвенной болезни, осложненной кровотечением, состояние внезапно ухудшилось. Появились боли по всему животу. Пульс 120 в минуту. АД-120/60 мм рт. ст. Язык сухой. Живот в акте дыхания не участвует, отмечается резкое напряжение мышц, болезненность во всех отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный по всему животу. Кишечные шумы не выслушиваются. Лейкоцитоз -14000, сдвиг формулы влево. Вопросы 1. Ваш диагноз? 2. Какое осложнение послеоперационного периода произошло у данного больного? 3. Ваша тактика? 4. Характер операции? 5. Принципы послеоперационной терапии? Задача 95 Больной Н., 46 лет, поступил через 12 часов от начала заболевания с жалобами на интенсивные боли по всему животу. Заболевание началось остро с резких болей в эпигастрии. Страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки в течение 20 лет, неоднократно проходил курсы стационарного и санаторно-курортного лечения, в анамнезе трижды эпизоды желудочно-кишечного кровотечения. При осмотре отмечается вынужденное положение с приведенными к животу коленями, живот в акте дыхания участие не принимает, резко напряжен и болезнен во всех отделах. При перкуссии печеночная тупость не определяется. Вопросы 1. Ваш диагноз? 2. Какие дополнительные методы обследования надо провести? 3. Ваша тактика лечения? 4. Характер операции? 5. Принципы послеоперационной терапии? Задача 96 У больного 48 лет с диагнозом “рак желудка” во время лапаротомии обнаружена опухоль, прорастающая все слои передней стенки тела желудка и распространяющаяся до кардии. В большой кривизне определяются плотные увеличенные лимфатические узлы. На соседние органы опухоль не распространяется, отдаленные метастазы не обнаружены. Вопросы: 1. Стадия заболевания по международной классификации? 2. Что такое метастаз Вирхова? 3. Какого объема операцию надлежит выполнить у больного? 4. Какие полиативные операции выполняются при раке желудка? 5. Кто должен наблюдать больного после выписки из стационара? Задача 97 У больного 58 лет обнаружен рак антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. Во время операции при ревизии обнаружено, что опухоль размером 12 х 10 см прорастает в поджелудочную железу. Имеется большое количество метастатических лим- фатических узлов по ходу аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, неподвижен. Вопросы: 1. Стадия заболевания по международной классификации? 2. Какую операцию необходимо выполнить? 3. Что такое метастаз Крукенберга? 4. Какие радикальные операции выполняются при раке желудка? 5. Какое лечение порекомендуете в послеоперационном периоде по основному заболеванию? Задача 98 Больному 50 лет. Почувствовал себя больным 1,5 мес. назад. Появилась дисфагия, которая быстро нарастала, вскоре присоединилась одышка, усиливающаяся при наклоне больного вперед. При обследовании больного диагностирован рак кардиального отдела желудка. Протяженность опухоли небольшая, в других органах и системах никакой патологии выявить не удалось, в том числе и увеличенных подключичных лимфатических узлов. Единственно, что обращало на себя внимание, это некоторая одутловатость лица. При наклоне туловища вперед лицо приобретало синюшно-багровую окраску, отмечалось значительное набухание шейных вен, которое длительно сохранялось и в вертикальном положении. Вопросы: 1. Стадия заболевания по международной классификации? 2. Как называют совокупность выявленных у больного симптомов? 3. Что в данном случае служит их причиной? 4. Какое можно произвести дополнительное исследование, чтобы подтвердить Ваше предположение? 5. Ваша тактика лечения? Задача 99 Больной 63 лет, страдающий длительное время анацидным гастритом, за последние 4 месяца сильно похудел и ослабел. Утром у него появились головокружение и резкая слабость, была однократная рвота небольшим количеством жидкости цвета кофейной гущи. Днем был стул - кал дегтеобразный. После этого был доставлен в хирургическое отделение. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Чем вызвано подобное состояние больного? 3. С помощью каких исследований можно уточнить диагноз? 4. Что следует предпринять? 5. При неэффективности консервативных мероприятий Ваши действия? Задача 100 Больной 56 лет страдающего язвенной болезнью желудка в течение 20 лет, доставлен по «ОЗ» по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Данное кровотечение возникло впервые. За последнее 0.5 года резко похудел (на 10 кг.), появилось отвращение к «мясному», ослаб, отмечает увеличение в объеме живота. При осмотре: кахектичен, бледен, склеры желтушны, печень увеличена из под реберной дуги на 3 см., определяется асцит. Гемоглобин 70 г/л, на перчатке кал «мелена». Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Стадия заболевания по международной классификации? 3. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 4. Что такое синдром Савицкого? 5. Ваша тактика лечения? Задача 101 У больного 50 лет после перенесенного гриппа, в течение 4-х недель держится субфебрильная температура. Больной отмечает сухой кашель, слабость, одышку. Справа в нижнем отделе легкого выслушивается ослабленное дыхание. СОЭ - 55 мм/ч. В мокроте много эритроцитов. Рентгенологически в нижней доле правого легкого определяется неравномерной интенсивности затемнение без четких границ. На боковом снимке опреде- ляется ателектаз VI сегмента. При бронхоскопии было выявлено значительное сужение нижнедолевого бронха и изъеденность его контуров, отсутствие бронха VI сегмента. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие необходимы дополнительные методы обследования? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз. 4. Тактика лечения больного? 5. Какие бронхи можно осмотреть при бронхоскопии? Задача 102 . Больной 60 лет обратился с жалобами на боли в левой половине груди, сухой .кашель, одышку. Мокрота отделяется с трудом, скудная. Иногда отмечает прожилки крови в мокроте. Болен 3 месяца. За это время нарастает слабость, похудание. Температура не была повышенной. В легких везикулярное дыхание, несколько жестче слева в нижних отделах. При рентгенологическом исследовании определяется интенсивная тень треугольной формы, соответствующая нижней доле левого легкого. Вопросы: 1. О каком заболевании следует думать? 2. Какой план обследования? 3. Что могут доказать дополнительные исследования? 4. Что такое опухоль Панкоста? 5. При какой форме рака легкого встречаются аталектазы легкого? Задача 103 Больной 48 лет, курильщик, обратился к врачу с жалобами на боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным 4 ме- сяца. Перкуторно определяется притупление, а аускультативно - ослабленное дыхание в задне-нижнпх отделах грудной клетки слева. На прямой и боковой рентгенограммах грудной клетки выявлено: слева с периферических отделах 6, 10 сегментов нижней доли имеется участок затемнения округлой формы с неровными, тяжистыми контурами, связанный “дорожкой” с корнем легкого. В левой плевральной полости определяется жидкость до VI ребра. При плевральной пункции получено 300,0 геморрагического прозрачного эксудата. Вопросы: 1. О каком заболевании можно думать? 2. Что необходимо для уточнения диагноза? 3. Какое лечение показано больному? 4. Какой рак чаще встречается при гистологическом исследовании? 5. Что такое периферический рак легкого? Задача 104 У больного 73 лет, предъявляющий жалобы на нарастающее похудание, одышку, мучительный кашель с прожилками крови, при бронхоскопии обнаружено концентрическое сужение левого главного бронха до 0,4 см, слизистая гиперемирована, бугриста, легко кровоточит, взята бипсия. Левая стенка трахеи в днстальном отделе ригидна, смещаемость бифуркации трахеи плохая. На рентгенограмме грудной клетки определяется ателектаз верхней доли левого легкого. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести? 3. Какое лечение показано больному? 4. Перечислите формы периферического рака? 5. Перечислите этиологические факторы, обуславливающие развитие рака легкого? |