Образования. Травма дно костей и тканей. Доброкачественные новообразования костей и хрящей
 Скачать 0.86 Mb.
|
|
Доброкачественные новообразования костей и хрящей – это новообразования, которые возникают и растут из костной ткани или суставного хряща, не выходя за его пределы. Для них характерен медленный темп роста, в большинстве случаев они захватывают одну анатомическую структуру, ограничиваясь пределами кости, в которой возникли. Граница между опухолевой и нормальной тканью четко выражена, клетки опухоли расположены правильно, отмечается небольшая активность деления, сохранена пропорция между тканью опухоли и соединительнотканной стромой. Рентгенологически доброкачественные опухоли имеют четко ограниченные контуры и границы со здоровой костью, правильную форму и структурный рисунок. Доброкачественные опухоли не дают метастазов и не рецидивируют после радикальных операций. Клиническая классификация [1]  
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА (ОСТЕОСАРКОМА) - первичная злокачественная опухоль кости, происходящая из примитивной костеобразующей мезенхимы и характеризующаяся продукцией остеоидной ткани или незрелой кости злокачественной пролиферирующей веретеноклеточной стромой. Опухоль склонна к раннему, преимущественно гематогенному, метастазированию. • По данным различных авторов, остеосаркома регистрируется в 30-80% всех сарком костей, по частоте уступает лишь миеломной болезни. Наиболее характерна заболеваемость у мужчин во втором десятилетии жизни. Редко может встречаться и в более старшем возрасте, а в пожилом возрасте — чаще всего на фоне болезни Педжета. • Клиника. Характерен выраженный болевой синдром, появляющийся с самых ранних стадий заболевания, усиливающийся по ночам. После приема анальгетиков, эффект незначительный, при приеме наркотиков боли снимаются лишь на время действия препарата. Локализуется чаще всего в метафизах длинных трубчатых костей, наиболее часто – в области коленного сустава, реже - в костях таза, но может поражать любую часть скелета. Выявляется увеличение окружности конечности над опухолью, усиление сосудистого рисунка, повышение местной температуры, ограничение движений в близлежащем суставе. Нередки патологические переломы. Болезнь неуклонно прогрессирует, характерен небольшой срок от начала до момента обращения к врачу. Патологическая анатомия. Отличается выраженным полиморфизмом с наличием большого количества митозов. Обязательным признаком является наличие новообразованных оетеоидных структур. • Диагностика. При рентгенографии характерно наличие очага деструкции без зоны скдероза, не имеющего четких контуров. Кортикальный слой кости разрушен. Рано выявляется выход опухоли в окружающие мягкие ткани. Выделяют центральную и периферическую формы, а по характеру очага деструкции - 3 формы: остеолитическую, остеобластическую и смешанную. Остеолитическая - бесструктурный очаг разрушения кости, остеобластическая - очаг деструкции с участками склероза и уплотнения, смешанная - сочетание участков остеолитической и остеобластичсской. Во всех случаях очаг деструкции не имеет четких контуров. Характерна периостальная реакция в виде козырька Кодмена или спикулообразного (игольчатого) периостита. В экстраоссальном компоненте опухоли возможны участки оссификации. Патологические переломы чаще наблюдаются при литических формах. • Характерно ранее гематогенное метастазирование в легкие. • Во всех случаях до начала лечения необходима морфологическая верификация опухоли. Материал для исследования получается при операционной или трепан-биопсии. • Лечение. Любые локальные методы лечения, включая расширенные операции, не предупреждают гематогенного метастазирования. • Стандартным методом лечения остеосаркомы в настоящее время является неоадьювантный подход. До операции проводятся несколько (3-4) курсов химиотерапии, для уменьшения размеров опухоли, снижение риска рецидива при сохранных операциях и профилактика метастазирования. Режим химиотерапии: • Доксорубицин - 90 мг/м2 в течение 96 ч. • Цисплатин - 120 мг/м² - в виде 4-часовой в/а инфузии на 5 сутки курса химиотерапии. Обеспечивается гидратация не менее 3,5 л и форсированный маннитом диурез. Токсические проявления (гематологическая и гастроинтестинальная токсичность, фебрильная нейтропения) могут достигать 40%. Далее следует радикальное хирургическое лечение. При локализации в длинных трубчатых костях и небольшой опухоли проводят органосохраняющие операции - резекции суставного конца или тотальное удаление длинной трубчатой кости с эндопротезированием. При опухолях с большим внекостным компонентом показана ампутация (экзартикуляция) на уровне вышерасположенного сегмента конечности. • Адъювантная химиотерапия при выраженном лечебном патоморфозе проводится 3-4 курса теми же препаратами. При слабом ответе - 6 курсов химиотерапии по схеме: этопозид - 100 мг/м2 в/в и ифосфамид 1,8 г/м2 в /в в 1-5 дни. • Это позволяет достичь выраженного ответа (более 90% некроза опухоли) у 70% больных и выполнить сохранные операции в 80% случаев, при 10% рецидивировании и 5-летней выживаемости в 70%. ПАРОСТАЛЬНАЯ (ЮКСТАКОРТИКАЛЬНАЯ) ОСТЕОСАРКОМА • Встречается довольно редко и составляет 2—5% всех злокачественных опухолей скелета. • Клиника. Чаще всего не вызывает болей. Опухоль характеризуется длительным течением (10-12 и более лет) до установления диагноза. Больные обращаются к врачу, когда опухоль, достигнув значительных размеров, вызывает боли или нарушает функцию близлежащего сустава. Но и на этом этапе общее состояние больного остаётся удовлетворительным. Такое торпидное течение дало основание некоторым авторам считать, что на определенном этапе своего развития опухоль доброкачественна. Но черты злокачественности, органически присущие этой опухоли, неизбежно проявляются в процессе ее роста склонностью к рецидивированию после нерадикально произведённых операций и метастазированию. Чаще опухоль локализуется в области метафиза или метадиафиза длинных трубчатых костей. • Диагностика. Рентгенологически метафиз и близлежащая треть диафиза длинной трубчатой кости муфтообразно окутываются очень плотными костными массами. Наружный контур этой "муфты" полицикличен и чаще имеет четкие очертания. Массив опухоли как бы образовался из отдельных “шаров” или “полушаров” свободные края которых и создают резко полицикличный наружный контур характерную картину, свойственную только паростальной саркоме. Рентгенологическая структура опухоли неравномерна. В начальных стадиях развития саркомы рентгенологическая диагностика может вызывать значительные трудности, в такой фазе развития ее нелегко дифференцировать с периферической хондросаркомой. • Лечение. Основной метод лечения - хирургический. Частичное иссечение опухоли приводит к рецидиву с нарастанием агрессивности последующей рецидивной опухоли. Саркома обладает способностью к аутотрансплантации, о чем свидетельствует рост опухоли в мягких тканях по ходу биопсийного канала с последующим образованием опухолевых узлов в обсемененных мягких тканях. Методом выбора считается резекция целого сегмента кости единым блоком с опухолью с пластическим замещением образовавшегося дефекта. В случаях, где такая операция радикально не может быть произведена, или у больных с рецидивом процесса после ранее произведенной операции, показана ампутация или экзартикуляция конечности. Лучевая терапия малоэффективна, химиотерапия не разработана. Исходы лечения больных с этой опухолью лучше, чем для больных с остеосаркомой, и 5-летнее выздоровление составляет 60 – 70%. Частота рецидивирования при сохранных операциях - 45%, при калечащих - 10%. ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ ХОНДРОМА • Редко встречающаяся солитарная доброкачественная хрящевая опухоль, источником роста которой является необызвествившийся в процессе оссифпкации скелета участок хрящевой ткани или участок эктопированной эмбриональной хрящевой ткани в костях, не проходящих хрящевую стадию формирования (ключица и др.). Множественные хондромы развиваются вторично у больных, страдающих врождённым диспластичееким процессом – множественным хондроматозом костей (болезнь Олье). Хондромы чаще всего локализуются в костях кисти и стопы, реже в метафизарных отделах длинных трубчатых костей, плоских костях. • Клиника. Течение большинства хондром бессимптомное. Могут беспокоить периодически возникающие ноющие боли в близлежащем суставе, возможно длительное бессимптомное течение, при котором первым проявлением заболевания может быть, патологический перелом. • Рентгенологически отмечается остеолитический очаг деструкции, отграниченный от неизмененных отделов кости зоной склероза. Xарактерны участки обызвествления. Остеолитический очаг может иметь центральное расположение (энхопдрома) или эксцентрическое расположение (экхондрома). В динамике при длительном наблюдении возможно истончение кортикального слоя и его вздутие без нарушения целостности. Патологический перелом при хондроме, как правило, срастается. • Лечение. Только хирургическое - краевая или реже сегментарная резекция кости с ауто- или аллопластикой дефекта. Операция должна быть радикальной и абластичной, т.к. нередко такая опухоль уже является вторичной хондросаркомой. ХОНДРОБЛАСТОМА Редкая опухоль, локализующаяся в эпифизах и эпиметафизах длинных трубчатых костей. Клиника. Характерна длительно существующая, непостоянной интенсивности боль ноющего характера. Часто отмечается нарушение функции близлежащего сустава, а также наличие выпота в суставе, повышение местной температуры над опухолью. Рентгенологически выявляется эксцентрически расположенный бесструктурный очаг деструкции литического характера округлой или овальной формы с участками крапчатого обызвествления (в половине случаев), локализующийся, в подавляющем большинстве случаев, в эппфизарном отделе. При незакрытой зоне роста возможно ее разрушение опухолью и распространение процесса на область метафиза. Очаг деструкции отграничен от неизмененных отделов кости зоной склероза. Суставная щель может быть расширена в связи с выпотом в суставе. Лечение хирургическое и заключается в околосуставной резекции с аутоили аллопластическим замещением дефекта кости. КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ ЭКЗОСТОЗ (ОСТЕОХОНДРОМА). • Достаточно частое заболевание костной системы, которое вероятнее всего представляет собой порок развития и может быть связано с наследственными факторами. Возникает практически в любой кости, которая проходит хрящевую фазу развития. Остеохондрома cocтоит из костного основания и его хрящевого покрытия. Интенсивный рост экзостоза или возобновление его роста после остановки роста скелета характеризует его превращение в хрящевую опухоль – хондрому или вторичную хондросаркому. • Клиника. Единичные или множественные образования. Как правило, опухоль безболезненна. При больших размерах могут ограничиваться движения в близлежащем суставе. Рост – медленный. Клинические размеры приблизительно соответствуют рентгенологическим. Чаще всего локализуется в метафизарных отделах плечевой, большеберцовой и бедренной костей. Большинство больных в возрасте до 20 лет. Несколько чаще болезнь проявляется у лиц мужского пола. При множественных экзостозах целесообразна консультация генетика. • КОСТНО-ХРЯЩЕВОЙ ЭКЗОСТОЗ (ОСТЕОХОНДРОМА). • Рентгенологически определяется изменение формы кости за счет наличия дополнительного образования, исходящего тонкой или широкой ножкой. Контур кортикального слоя четкий, плавно переходит в основание ножки. Дистальные отделы образования имеют неровный контур. Возможны известковые вкрапления. Иногда отмечается увеличение объема мягких тканей над образованием и оттеснение мышечных групп. Озлокачествление солитарных остеоходром отмечается в 1-2% случаев, множественных остеохондром - в 5-10% случаев, чаще - при локализации в костях таза и лопатке. Малигнизация проявляется заметным ускорением роста, иногда появлением болей. На рентгенограммах появляются размытость контуров, увеличение обызвествлении в мягкотканном компоненте опухоли. • Лечение. Единственным методом лечения является хирургический краевая резекция кости с обязательным удалением основания ножки экзостоза. Редкая опухоль, локализующаяся в эпифизах и эпиметафизах длинных трубчатых костей. Клиника. Характерна длительно существующая, непостоянной интенсивности боль ноющего характера. Часто отмечается нарушение функции близлежащего сустава, а также наличие выпота в суставе, повышение местной температуры над опухолью. Рентгенологически выявляется эксцентрически расположенный бесструктурный очаг деструкции литического характера округлой или овальной формы с участками крапчатого обызвествления (в половине случаев), локализующийся, в подавляющем большинстве случаев, в эппфизарном отделе. При незакрытой зоне роста возможно ее разрушение опухолью и распространение процесса на область метафиза. Очаг деструкции отграничен от неизмененных отделов кости зоной склероза. Суставная щель может быть расширена в связи с выпотом в суставе. Лечение хирургическое и заключается в околосуставной резекции с аутоили аллопластическим замещением дефекта кости. |
