2 тема. Переломы костей. Лечение переломов костей
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «УЛЬЯНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ» Медицинский факультет Реферативная работа По направлению «Общая хирургия» На тему: «Переломы костей. Лечение переломов костей.» Работу выполнил Студент 3 курса Группы П-О-20/2а Пушкарева Н. Е. Руководитель: Лонская С. К. Ульяновск 2022 1. Переломы костей: причины, механизмы, классификация. Перелом (fractura) - нарушение целостности костей на протяжении, вызванное механическим воздействием (травма) или влиянием патологического процесса в кости (опухоль, воспаление). Классификация: по этиологическому фактору - Травматические - Нетравматические (патологические) – возникают вторично при таких заболеваниях, как остеомиелит, генетически детерминированный несовершенный остеогенез, костные кисты, доброкачественные и злокачественные опухоли кости, метастазы в кость (опухолей молочных желез, почек, предстательной железы, легких и желудка) и др. по механизму травмы  по наличию повреждения кожи 1. Открытые -Первично-открытые - кожа повреждается травмирующей силой, ломающей кость -Вторично-открытые - мягкие ткани и кожа перфорированы изнутри острым концом костного отломка. Рана обычно небольшая (равна диаметру конца отломка, перфорирующего кость). !!! Имеет место первичное микробное загрязнение зоны перелома с последующим развитием нагноения и остеомиелита. При неполных переломах целость всей кости не нарушена (краевые переломы, отрывы бугорков костей). 2. Закрытые. -Неполные - вид повреждения, при котором поверхность излома не проходит через весь поперечник кости, т.е. когда имеется трещина или надлом кости (по типу «зеленой веточки» при переломах у детей) -Полные по локализации костного дефекта Диафизарные Метафизарные – ещё называют околосуставными Эпифизарные – это, как правило, внутрисуставные переломы Так же выделяют и эпифизеолиз (нарушение целости кости у детей и подростков по ходу ростковой зоны). по степени «оскольчатости» -Мелкооскольчатый -крупнооскольчатый по направлению плоскости излома -Поперечные — линия перелома условно перпендикулярна оси трубчатой кости. -Продольные — линия перелома условно параллельна оси трубчатой кости. -Косые — линия перелома проходит под острым углом к оси трубчатой кости. -Винтообразные — происходит вращение костных отломков, костные отломки «повёрнуты» относительно своего нормального положения. -Оскольчатые — нет единой линии перелома, кость в месте повреждения раздроблена на отдельные отломки. -Клиновидные — как правило возникает при переломах позвоночника, когда одна кость вдавливается в другую, образуя клиновидную деформацию. -Вколоченные — костные отломки смещаются проксимальней по оси трубчатой кости или располагаются вне основной плоскости губчатой кости. -Компрессионные — костные отломки мелкие, чёткой, единой линии перелома нет. по наличию смещения -Переломы без смещения отломков -Переломы со смещением. Виды смещения в зависимости от смещающего фактора: -Первичное (возникает в момент перелома под влиянием травмирующей силы) -Вторичное (возникает под влиянием сокращения мышц после перелома); по пространственной ориентации отломков  по клиническому состоянию - Стабильные – наблюдается поперечная линия излома. - Нестабильные – (косые, винтообразные) появляется вторичное смещение (по причине нарастающей посттравматической мышечной ретракции). по осложнениям - Осложнённые: травматическим шоком. повреждением внутренних органов. кровотечением. жировой эмболией. раневой инфекцией, остеомиелитом, сепсисом. - Неосложнённые. 2. Переломы крупных костей: клиника, диагностика, осложнения. Симптомы Относительные признаки перелома Боль — усиливается в месте перелома при имитации осевой нагрузки. Например, при постукивании по пятке резко усилится боль при переломе голени. Отёк — возникает в области повреждения, как правило, не сразу. Несёт относительно мало диагностической информации. Гематома — появляется в области перелома (чаще не сразу). Пульсирующая гематома свидетельствует о продолжающемся интенсивном кровотечении. Нарушение функции повреждённой конечности — подразумевается невозможность нагрузки на повреждённую часть тела и значительное ограничение подвижности. Изменение формы конечности. Абсолютные признаки перелома Патологическая подвижность (при неполных переломах определяется не всегда) — конечность подвижна в том месте, где нет сустава. Крепитация (своеобразный хруст) — ощущается под рукой в месте перелома, иногда слышна ухом. Хорошо слышна при надавливании фонендоскопом на место повреждения. Костные отломки — при открытом переломе они могут быть видны в ране. Диагностика перелома основывается на тщательном изучении анамнеза развития патологического процесса выявлении специфических симптомов перелома с помощью физических методов исследования – осмотра и пальпации обязательном применении рентгеновского метода исследования Осложнения Общие Травматический шок Жировая эмболия Сепсис (при открытом переломе) Местные Повреждение окружающих структур (сосуды, органы, нервы) Повреждение кожи или слизистых (открытый перелом) Интерпозиция мягких тканей - внедрение каких-либо тканей между основными фрагментами кости при ее переломе или между суставными поверхностями при вывихе Остеомиелит Факторы, определяющие тяжесть перелома Локализация повреждения Направление повреждающей силы Величина повреждающей силы (высокоскоростные / низкоскоростные) Возраст больного Наличие хронических заболеваний Генетическая предрасположенность 3. Особенности клинических признаков переломов крупных костей в зависимости от локализации (бедро, голень, плечо, предплечье). Бедро Главный признак перелома, на который нельзя не обратить внимания, - неутихающая ноющая боль, распространяющаяся в паху. Она усиливается, когда выполняется движение ногой, делается попытка поставить стопу. Если внимательно осмотреть конечность, то удастся отметить: ступня слегка вывернута наружу.  Отмечаются и другие признаки перелома шейки бедра (в основном у пожилых):Пятка практически не отрывается от пола; Травмированная нога сразу оказывается немножко короче здоровой; Паховые складки располагаются ассиметрично: со здоровой стороны чуть ниже, чем с поврежденной; В паховой области просматривается подкожная гематома; Слышен едва уловимый хруст костей. Голень Диагностические критерии. Жалобы: на боли в голени, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах. Физикальное обследование: при осмотре отмечается вынужденное положение конечности больного, отек в месте перелома, деформация, кровоизлияние в окружающие ткани, укорочение конечности; при пальпации болезненность, усиливающая при осевой нагрузке, грубая патологическая подвижность, боль, крепитация отломков. Пострадавший не может самостоятельно поднять ногу.  ПлечоНаиболее часто встречается перелом хирургической шейки плечевой кости и перелом составных частей головки, в частности перелом большого бугорка. Симптомы перелома шейки плечевой кости Боль в месте перелома; Деформация плеча, по сравнению со здоровой конечностью, в случае перелома со смещением; Укорочение плеча; Крепитация в месте травмы (при прощупывании прослушивается хруст отломков). Ограничение движений в плечевом суставе; Припухлость мягких тканей в месте травмы, кровоподтек («синяк»); Иногда при вколоченных переломах (в таком случае один отломок вколачивается в другой и достигается достаточно надежная фиксация), боль и другие симптомы могут быть слабовыраженными, человек получивший травму может несколько дней не обращаться за медицинской помощью. (перелома тела (диафиза) характерно повреждение нервов и сосудов. При повреждении нервов страдают движения в пальцах, нарушается чувствительность, кисть у больного свисает (чрезмыщелковых) отсутствие пульса на предплечье (в типичном месте для прощупывания пульса) при повреждении плечевой артерии Переломы шейки плечевой кости очень редко бывают открытыми Предплечье Симптомы разнообразны, зависят от классификации перелома (по локализации, плоскости ид.) Примеры: Повреждения Монтеджи (Перелом диафиза локтевой кости в сочетании с вывихом головки лучевой кости), Бреха (Перелом локтевой кости в области проксимального метафиза в сочетании с травматическим вывихом головки лучевой кости), Мальгеня (Перелом локтевой кости в области проксимального эпифиза - у основания локтевого отростка, с передним вывихом или подвывихом обеих костей предплечья). рука полусогнута и развернута ладонью вперед исчезает обычно хорошо пальпируемый под кожей край локтевой кости. головка лучевой кости, как правило, вывихивается кпереди. укорочение предплечья сгибание в локтевом суставе ограничено до 90°. движения невозможны Повреждение Галеацци перелом лучевой кости в нижней трети с разрывом дистального радиоульнарного сочленения и вывихом головки локтевой кости Деформация в области перелома и л/з сустава Нарушение оси лучевой кости и смещенную в тыльно-локтевую или ладонно-локтевую сторону головки локтевой кости. Осевая нагрузка на предплечье болезненна Пронация и супинация невозможны 4. Особенности механизмов и клиника переломов плоских костей (ребер, черепа, таза). Переломы костей таза Классификация Изолированные (краевые) переломы таза Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца Травмы таза с нарушением непрерывности тазового кольца Переломы типа Мальгеня (переломы переднего и заднего полукольца) Переломы вертлужной впадины Симптомы перелома костей таза Боль в области травмы; Деформация таза; Укорочение конечности; Нарушение двигательной функции. Вынужденное положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (симптом Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки, лобкового симфиза; б  оли при попытке больного поднять ноги, повернуться или сесть, положительные симптомы Вернея и ЛарреяПри переломе крестца может возникнуть недержание мочи и затруднение с дефекацией вследствие повреждения нервов. Механизм повреждений Перелом костей таза происходит вследствие высокоэнергетической травмы, являющейся основным механизмом повреждения. К такой травме относятся падения с высоты, спортивные травмы, дорожно-транспортные происшествия (пешеход, мотоциклист, велосипедист), прижатие пострадавшего транспортным средством. От 10 до 15 % пациентов с переломами костей таза поступают в приемное отделение (отделение скорой помощи стационара) в состоянии шока, и треть из них умирает с летальностью, достигающей по последним данным 32 %. Причинами смерти в большинстве случаев служат неконтролируемое кровотечение и истощение физиологических возможностей организма. Переломы ребер При переломе одного ребра смещения отломков чаще всего не происходит, а при переломе нескольких ребер отломки могут сместиться в разных направлениях и травмировать окружающие ткани и органы, что может привести впоследствии к опасным осложнениям. Кроме того, различают неосложненные переломы рёбер и осложнённые (с подкожной эмфиземой, гемотораксом, пневмотораксом, кровохарканьем или легочным кровотечением). Основные симптомы перелома ребра Острая, выраженная боль в грудной клетке Поверхностное дыхание (прерывание попытки сделать глубокий вдох из-за боли) Усиление боли при глубоком вдохе, кашле, движениях туловища Крепитация отломков (хруст, щелчки в области перелома) Отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения Отёк мягких тканей в месте перелома Флоттирующий перелом ребер Флотация возникает при переломе трех и более ребер по двум анатомическим линиям. Перелом нескольких ребер приводит к парадоксальным дыхательным движениям неустойчивого сегмента грудной стенки. Тем самым нарушается дыхание не только в флоттирующей области, но и во всем легком. Постоянное флоттирование сегмента приводит к сдвигу средостения, вызывает смещение в сторону его органов. В результате возникает недостаточность как дыхательной, так и сердечно-сосудистой системы. Нарушения реберного каркаса, как правило, сопровождаются недостаточностью легочной вентиляции с последующими расстройствами кровообращения. Объем легочной вентиляции уменьшается даже при единичных переломах ребер, особенно у пожилых людей. Задержка кашля из-за болей приводит к скоплению секрета в бронхиальном дереве, что еще больше уменьшает легочную вентиляцию и способствует развитию "влажного легкого". Особенно опасны в этом отношении множественные переломы ребер, реберные клапаны, проявляющиеся парадоксальным дыханием, когда подвижный фрагмент грудной стенки совершает движения, обратные дыхательным колебаниям всей грудной клетки. Под влиянием изменения внутригрудного давления в момент вдоха реберный клапан втягивается, а в момент выдоха выступает кнаружи (флотация). У пострадавших выражен болевой синдром, резко уменьшается легочная вентиляция с сокращением притока крови к правому предсердию и повышением давления в малом круге кровообращения. Переломы черепа При переломе костей черепа возможна потеря сознания; если пострадавший остаётся в сознании, то испытывает постоянную локализованную боль. Может развиться отёк мозга, который препятствует нормальному прохождению импульсов в мозг, что в конечном итоге может привести к дыхательной недостаточности. Пострадавший может в первый момент плохо осознавать происходящее, в дальнейшем могут наступить потеря сознания и смерть. Переломы костей черепа могут сопровождаться ранами в области волосистой части головы (скальпированные раны, кровоподтеки и разрывы). Если череп в результате травмирования оказывается частично скальпированным, развивается сильное кровотечение, потому что под кожей волосистой части головы находится много кровеносных сосудов. Иногда кровотечение оказывается настолько сильным, что у пострадавшего развивается шок. Синдромы: Гипертензионный - давление цереброспинальной жидкости повышено. Гипотензионный - давление цереброспинальной жидкости понижено. Нормотензионный - давление цереброспинальной жидкости не изменено. Диагностика черепно-мозговой травмы: Выделяют четыре основных группы клинических симптомов: общемозговые, локальные, менингеальные и стволовые. Общемозговые симптомы. В основе их формирования лежат функциональные (обратимые) изменения в веществе головного мозга. Появляясь вслед за травмой, эти признаки постепенно регрессируют и, в конечном счете, исчезают бесследно. К ним относят: 1. Потерю сознания. Протекает она по стволовому типу и характеризуется тремя формами проявления: оглушение - выражается кратковременным нарушением ориентировки с последующей легкой сонливостью. На эту форму расстройства сознания следует обращать особое внимание, поскольку пострадавшие остаются на ногах и не расценивают состояние оглушенности, как потерю сознания; сопор - более тяжелая степень нарушения сознания, при которой все же сохраняется реакция на грубые раздражители (боль, громкий крик) в виде координированных защитных движений, открывания глаз; кома - прострация с полной утратой восприятия окружающего мира, углубляясь, характеризуется адинамией, атонией, арефлексией, угнетением витальных функции. 2. Потерю памяти (амнезия). Может быть: ретроградной, когда больные не помнят события, непосредственно предшествовавшие травме; антероградной - потеря памяти на события, происшедшие после травмы; антероретроградной - сочетанная форма потери памяти на события до и после травмы. 3. Головную боль. Бывает как разлитой, так и локальный характер боли, распирающий или сжимающий голову. 4. Головокружение. Неустойчивость в позе Ромберга. 5. Тошноту, рвоту. В зависимости от вида и характера травмы тошнота может быть кратковременной с одно- или двукратной рвотой и продолжительной с часто повторяющейся рвотой, вплоть до неукротимой. 6. Положительный симптом Манна-Гуревича. Врач просит больного проследить глазами, не поворачивая головы, за каким либо предметом, находящимся у него в руке, и совершает несколько (3-5) колебательных движений предметом во фронтальной плоскости. Если самочувствие больного ухудшилось, усилились общемозговые и вегетативные проявления, появилась тахикардия, то симптом считается положительным. 7. Вегетативные симптомы. Слабость, шум или звон в ушах, бледность или гиперемией кожных покровов, их повышенная влажность или сухость, лабильность пульса и другие вегетативные проявления. Локальные (они же очаговые) симптомы. Причина их появления заключается в органическом поражении какого-либо участка головного мозга и выпадении функции в зоне его иннервации. Определяемые клинически локальные признаки есть не что иное, как парезы, параличи, расстройства чувствительности и нарушение функции органов чувств. Например: моторная или сенсорная афазия, анизокария, сглаженность носогубной складки, девиация языка, монопарезы конечностей, гемипарезы и т.д. Менингеальные (оболочечные) симптомы. Являются следствием раздражения мозговых оболочек непосредственно травмой (ушибы, разрывы) давлением костных отломков, инородных тел, гематом, (твердая мозговая оболочка имеет барорецепторы), кровью, инфекцией и другими ингредиентами. Типичные выраженные менингеальные симптомы можно выявить уже при внешнем осмотре больного. Он занимает вынужденное положение, лежа на боку с запрокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (поза «курка»). Другими характерными признаками является светобоязнь. Пострадавший старается отвернуться от источника света или закрывает лицо одеялом. Отмечается повышенная возбудимость, и крайней реакцией на грубые раздражители может стать судорожный припадок. Больные жалуются на интенсивную головную боль, усиливающуюся при движении головой. Локализация боли - лобная и затылочная области с иррадиацией в шею или глазные яблоки. Нередко беспокоят боли в глазных яблоках. При раздражении мозговых оболочек наблюдается тошнота и рвота, причем последняя бывает многократной и носит изнуряющий характер. Патогномоничными менингеальными признаками являются ригидность затылочных мышц и положительные симптомы Кернига и Брудзинского. Характерно повышение температуры тела до 39-40°С, особенно если присоединяется инфекция. Стволовые симптомы. По своему генезу ничем не отличаются от локальных, но повреждение касается только ствола мозга и его регулирующих жизненно важные функции структур. Травма ствола мозга может быть первичной, либо возникает как следствие дислокации мозга и ущемления ствола в отверстие мозжечкового намета или же в затылочно-шейной дуральной воронке. Стволовые симптомы делят не верхнестволовой, нижнестволовой и дислокационный. 5. Некоторые особенности механизмов и клиники переломов мелких костей (позвоночника, стопы, кисти). |