2 тема. Переломы костей. Лечение переломов костей
 Скачать 0.74 Mb.
|
|
Ампутация – усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости (или костей). Экзартикуляция – вычленение периферической части конечности на уровне сустава. Ампутации и экзартикуляции следует делать только по абсолютным показаниям после того, как исчерпаны все способы консервативного лечения, т.к это калечащие операции, превращающие физически полноценного человека в инвалида. Ампутации должны удовлетворять требованиям протезирования, которые способствуют созданию такой культи, с помощью которой больной мог бы опираться на протез и управлять им. Современные протезы для нижних конечностей делаются с так называемой смешанной опорой: прямой, т.е. на конец культи и косвенной – на боковые ее поверхности. Показания к производству ампутаций АБСОЛЮТНЫЕ: Травматический отрыв конечности Открытые множественные переломы костей со значительным повреждением мягких тканей, сосудов и нервов Злокачественные опухоли Гангрена конечности различной этиологии Наличие в конечности очага тяжелой инфекции (сепсис, анаэробная инфекция) ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ: Хронический распространенный туберкулез костей и суставов у лиц пожилого и старческого возраста Хронический остеомиелит костей с угрозой остеомиелитного перерождения внутренних органов Обширные нейро-трофические язвы, не поддающиеся ни консервативному, ни оперативному лечению Врожденные уродства и недоразвитие конечности, не поддающееся хирургической коррекции и протезированию Тяжелые посттравматические и паралитические деформации, не поддающиеся хирургическому лечению, которые делают конечность функционально непригодной Основные этапы ампутации Наложение жгута и обезболивание Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Рассечение мышц. Перевязка (с прошиванием) магистральных сосудов, обработка и пересечение нервных стволов Обработка надкостницы. Перепиливание кости. Формирование культи. Выбор уровня ампутации Уровень ампутации – это уровень перепила кости При выборе уровня ампутации следует руководствоваться принципом Н.И. Пирогова “ампутировать так низко, как только возможно”. Поэтому ампутации конечностей следует проводить в пределах здоровых тканей. У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, т.к. они не нарушают роста костей. Классификация ампутаций в зависимости от сроков выполнения Первичная ампутация производится в порядке ПХО для удаления нежизнеспособной части конечности, в течение первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии. Вторичные ампутации делают в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении течения раневого процесса, угрожающем жизни больного. Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной. Реампутация – повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах и т.д по форме рассечения мягких тканей циркулярные овальные лоскутные Классификация циркулярных ампутаций одномоментные, или гильотинные ампутации заключаются в пересечении мягких тканей и перепиливании кости на одном уровне. Недостатки: после гильотинной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи двух- ампутации, при которой мышцы и кость пересекают в различных плоскостях. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. По краю оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость. трех- (конусо-круговая) - Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. По краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости. По краю сократившихся мышц перепиливают кость. Разновидностями циркулярных способов являются так называемая ампутация с «манжеткой», применяющаяся исключительно на предплечье и на голени в нижней трети. Преимущества циркулярных ампутаций: 1) усечение конечности производится на более низком уровне с образованием более длинной культи. 2) кожа отделяется от подлежащих тканей на меньшем протяжении и лучше кровоснабжается. Недостатки: рубец помещается на опорной поверхности культи и постоянно соприкасается с “посадочной” подушкой протеза. Классификация лоскутных ампутаций Однолоскутные – ампутации, при которых один лоскут имеет длину равную диаметру конечности. Двухлоскутные – ампутации, при которых два лоскута по длине составляют в сумме диаметр конечности, при этом обычно один из лоскутов делают длиннее, а другой короче Обработка сосудов и нервов при ампутации Обработка магистральных кровеносных сосудов. Находят сосуды в операционной ране. Изолируют артерию от вены. Самостоятельно перевязывают каждый сосуд. Крупные сосуды обязательно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры. Обработка нервов. В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов. Вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5 мл). Пересекают нервы на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия безопасной бритвы, предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец. Способы обработки опила кости Апериостальный (безнадкостничный) по Бунге Суть метода заключается в циркулярном рассечении надкостницы с последующим ее смещением распатором дистально на 0,3-0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости. При этом производят вычерпывание небольшой порции костного мозга. Субпериостальный (поднадкостничный) по Пти Суть метода заключается в циркулярном рассечении надкостницы и отворачивании ее по типу манжетки проксимально на 0,1–0,2 см с последующим прикрытием опила кости. По предложенному способу не следует вычерпывать костный мозг. Периостальный обнажается только та часть кости, которая перепиливается (способ ампутации у детей) При ампутации конечности, где имеется две кости или больше рекомендуется пилить кости вместе и заканчивать распил одновременно. Исключением являются кости голени, где малоберцовая кость должна быть распилена несколько выше большеберцовой. После перепиливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или инвагинируя ее в костномозговой канал по Волкову. Надкостницу нельзя удалять более чем на 0,2—0,З см от места распила для избежания образования концевых секвестров, требующих оперативного удаления или реампутации. Сохранение на конце кости обрывков надкостницы может иметь следствием образование костных шипов — остеофитов. Способы прикрытия костного опила С использованием миопластического лоскута. С использованием кожно-фасциального лоскута. С использованием фасцио-пластического лоскута. С использованием тендо-пластического лоскута. С использованием костно-пластического лоскута. Реплантация конечности Реплантация — хирургическое приживление отделённой от организма конечности или её части, противоположна ампутации. Показания ампутация большого пальца кисти, множественные ампутации пальцев у детей, ампутация в области запястья, ампутация предплечья, ампутация на обеих верхних конечностях, ампутация на обеих голенях или стопах. возможна реплантация скальпа, носа, ушной раковины, полового члена и др. Противопоказания тяжелое общее состояние старческий возраст критический срок с момента ампутации до поступления в больницу Наличие других тяжелых повреждений (множественная сочетанная травма), требующих срочного хирургического вмешательства и существенно утяжеляющих общее состояние больного. Обширное размозжение тканей отчленённого сегмента. Сохранение ампутатов Методом консервации тканей является охлаждение до +40С. Используют лёд или снег. Холодом воздействуют на всю поверхность отчленённого сегмента, не допуская прямого контакта со льдом во избежание оледенения тканей. Способ упаковки ампутата Двухпакетный (один полиэтиленовый пакет вложен в другой) Трёхпакетный (полиэтиленовые пакеты вложены друг в друга)   Продолжительность сохранения жизнеспособности отчлененного сегмента При t° до + 4° в часах: Пальцы - 16 Кисть - 12 Предплечье - 6 Плечо - 6 Стопа - 6 Голень - 6 Бедро - 6 При t° более + 4° Пальцы - 8 Кисть - 6 Предплечье - 4 Плечо - 4 Стопа - 4 Голень - 4 Бедро – 4 Этапы реплантации ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ. Заключается в механической обработке кожных покровов и раны путем обильного промывания антисептиками, регионарной перфузии сохраняемой на холоде отделенной конечности многокомпонентным раствором (позволяющей удалить тромбы, добиться сосудорасширяющего эффекта, уменьшить метаболический ацидоз тканей и обеспечить временную фармакологическую защиту от повреждающего действия), ревизии ран культи и отделенного сегмента. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ – скрепление костных фрагментов (остеосинтез); анастомозирование или аутопластина магистральных сосудов; сшивание нервов; соединение сухожилий и мышц; восстановление кожных покровов. 11. Показания к лечению переломов крупных костей гипсовыми повязками, скелетным вытяжением. Применение остеосинтеза и компрессионно-дистракционных аппаратов. Лечение переломов Консервативное (фиксирующие повязки, скелетное вытяжение). Оперативное (накостный, внутрикостный, чрескостный остеосинтез). Репозиция Одномоментная ручная аппаратами Илизарова и Соколовского Внеочаговый компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами Илизарова и Соколовского. Многоосевая фиксация отломков несколькими спицами вне зоны перелома способствует их адекватному сопоставлению и, тем самым, уменьшению сроков консолидации перелома. Метод является функциональным и предполагает исключение или значительное уменьшение периода реабилитации в лечении травматологических больных. Показания: несрастающиеся переломы неправильно сросшиеся переломы переломы бедра интерпозиция мягких тканей оскольчатые переломы Постепенная (вытяжение). Принципы постоянного вытяжения Вытяжение проводится в среднефизиологическом положении Репозиция проводится по оси центрального костного отломка Нагрузка при вытяжении увеличивается постепенно Необходимо создание противовытяжения липкопластырное При липкопластырном тяга осуществляется с помощью полос пластыря. скелетное Скелетное вытяжение производят под местной анестезией - в кость проводится металлическая спица, фиксирующаяся скобой ЦИТО. Через систему блоков шины Белера, дистальный костный отломок вытягивается подвешенными грузами. Показания Диафизарные переломы бедра Диафизарные переломы костей голени Латеральные переломы шейки бедра Сложные переломы в области голеностопного сустава Переломы плечевой кости Неудачи одномоментной закрытой ручной репозиции при выраженном смещении отломков 12. Оперативное лечение переломов крупных костей: показания, методы Оперативное лечение (очаговый остеосинтез): Внутрикостный (интрамедуллярный) остеосинтез (конструкция вводится в костномозговой канал) Накостный (экстрамедуллярный) остеосинтез (по наружной поверхности кости). Чрескостный (внеочаговый, компрессионно-дистракционный) остеосинтез. Гибридный остеосинтез (с применением погружных имплантатов и аппарата наружной фиксации. Показания к оперативному лечению Абсолютные Открытые переломы Повреждение внутренних органов Интерпозиция мягких тканей Ложный сустав Гнойно-воспалительные осложнения Неправильно сросшиеся переломы с грубым нарушением функции Относительные Неудачные попытки закрытой репозиции Поперечные переломы длинных трубчатых костей Замедленная консолидация Неправильно сросшиеся переломы с незначительным нарушением функции Оперативное лечение противопоказано при плохом общем состоянии больного, сердечно-сосудистой недостаточности и других тяжелых заболеваниях. Инфицированные ссадины на коже, гнойники, а также недавно перенесенная болезнь Наиболее подходящий срок для операции — 2—6-й день после травмы, когда еще не успела развиться контрактура и вправить отломки во время операции сравнительно легко Виды Открытое вправление отломков. Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно-деторсионной пластинкой, тавровой и угловой балкой. Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами. Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами. Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами. Общие вопросы техники внутрикостного остеосинтеза. Различают закрытый и открытый способы внутрикостной фиксации металлическим стержнем. Модификация интрамедуллярного остеосинтеза по Каплану. 13. Особенности лечения переломов пластинчатых и мелких костей См. вопрос №8 14. Морфологические изменения в зоне перелома в различные его сроки. Образование костной мозоли Заживление перелома I фаза - катаболизма (до 7-10 дней). Развивается асептическое воспаление окружающих мягких тканей, массивные кровоизлияния. Нарушается кровообращение в зоне перелома в виде стаза крови. Происходит выброс токсических продуктов в кровь, в окружающих перелом тканях повышается ферментативная активность. В концах отломков кости наблюдается некроз и микроизъеденность поверхности излома, никаких признаков сращения кости нет. II фаза - дифференциации (7-14 день). Образование и пролиферация клеток первичной фиброзно-хрящевой мозоли: фибробластов, хондробластов, хондроцитов, остеобластов, остеокластов. В хондроидных клетках идет активный процесс биосинтеза макромолекул полимерных углеводов - глюкозамингликанов, в большей степени хондроитинсульфата. В межклеточном пространстве идет синтез коллагеновых волокон, формируется матрикс будущей костной мозоли. В этой фиброзно-хрящевой мозоли еще нет сосудистого русла, питание идет за счет диффузии из внесосудистого пространства. III фаза - образования первичной костной мозоли (2-6 неделя). В хрящевую мозоль из окружающих тканей прорастают капилляры, образуется сосудистая сеть. В митохондриях хрящевых клеток на молекулах хондроитинсульфата аккумулируются ионы кальция и фосфатов, идет процесс образования фосфата кальция. Молекулы хондроитинсульфата в химической связи с фосфатом кальция выделяются во внеклеточное пространство, где связываются с молекулами коллагена. Образуется первичная костная мозоль. Механическая прочность ее недостаточна т.к. еще нет кристаллической структуры кости и недостаточна ее минерализация. |