Образования. Травма дно костей и тканей. Доброкачественные новообразования костей и хрящей

• Название: Доброкачественные новообразования костей и хрящей
• Анкор: Образования
• Дата: 15.02.2023
• Размер: 0.86 Mb.
• Имя файла: Травма дно костей и тканей.docx
• Тип: Документы; #937711
• страница: 3 из 5

ЛИМФАНГИОМА – опухоль из лимфатических сосудов. Чаще встречается у детей как порок развития. Локализуется преимущественно в области шеи, в слизистой оболочке полости рта, забрюшинном пространстве, брыжейке. Чаще встречается кистозный и кавернозный вариант строения опухоли. Микроскопическое строение аналогично строению гемангиом

ГЕМАНГИОЭНДОТЕЛИОМА

– многими авторами рассматривается как самая злокачественная опухоль.
Чаще встречается в возрасте 30-50 лет, но может встречаться нередко в детском возрасте. Локализуется чаще всего в коже, мягких тканях конечностей, туловища, головы, реже – во внутренних органах.
Макроскопически представляет собой узел до 10 см в диаметре, дольчатого строения, местами с инфильтративным ростом. Узлы мягкие, сочные, розового или красного цвета с очагами некроза.
Микроскопически опухоль построена из атипичных, беспорядочно анастомозирующих сосудов, выстланных несколькими слоями атипичных эндотелиальных клеток. Выражен клеточный полиморфиз, гиперхромия ядер.
Метастазирует гемангиоэндотелиома широко преимущественно гематогенным путем в легкие, кости, печень. Могут наблюдаться метастазы в регионарные лимфатические узлы

Доброкачественные соединительнотканные опухоли

Фиброма (лат.fibroma; fibra — волокно +ота — опу­холь) — опухоль из фибробластов и коллагеновых воло­кон. Она может развиться в любом месте — чаще в коже, подкожной клетчатке, фасциях, но возможна и во внут­ренних органах: прямой кишке, яичниках, матке и др. Фиб­ромы бывают одиночными и множественными, нередко сочетаются с другими видами опухолей, образуя фибро­миомы, фиброаденомы и др.

При осмотре поверхностно расположенная фиброма представляет собой округлый безболезненный узел, чет­ко отграниченный от окружающей ткани, подвижный, кон­систенция — чаще плотно-эластическая, реже мягко-эла­стическая, равномерная, обладает медленным ростом. Фибромы кожи имеют вид возвышающихся над кожей об­разований, напоминающих бородавки, чаще на широком основании. Если фибромы имеют небольшие размеры, они удаляются в пределах здоровых тканей под местной ане­стезией. Большие фибромы удаляются в стационаре.

Десмоид (греч.desmoidum; desmos — связка, тяж +eides — подобный; синоним -— десмоидная фиброма). Это промежуточные новообразования. Они никогда не метастазируют, но по присущему им агрессивному росту и склонности к рецидивам после хирургического лечения они более соответствуют злокачественным.

В гистологической классификации Всемирной органи­зации здравоохранения (ВОЗ) 1992 года их относят к фибросаркомам высокой степени дифференциации. Обычно десмоиды возникают у лиц молодого работоспособного возраста. Клиника зависит от локализации и размеров опухоли. Большинство десмоидов имеют вид узловых об­разований или плотных инфильтратов без четких границ, они могут достигать больших размеров, часто локализу­ются в задней стенке влагалища прямых мышц живота или конечностях (верхняя конечность в 39,4 % случаев, нижняя конечность — в 22,6 %). Опухоль длительное вре­мя безболезненна, боль и нарушение чувствительности являются поздними симптомами, связаны со сдавлением или вовлечением в процесс нервных ветвей. Десмоиды склонны к периневральному распространению. Опухоль ли­шена капсулы, проникает в виде тяжей между мышечны­ми волокнами, фиброзная ткань изолирует мышечные во­локна и приводит к их атрофии.

Лечение десмоидов — комплексное, оно должно про­водиться в стационаре и включать хирургическое лече­ние, послеоперационную лучевую терапию или химиоте­рапию 

ипома (lipoma; греч.lipos — жир + лат.ота — опу­холь; устаревшее название — жировик) — опухоль из жи­ровой ткани. Встречается в любой части тела, где есть жировая клетчатка, включая стенки внутренних органов (пищевод, желудок, кишечник). Размеры варьируют от величины горошины до небольших конгломератов весом в несколько килограммов [3, 6, 13].

Липомы бывают одиночными и множественными, по расположению делятся на подкожные, межмышечные, предбрюшинные и забрюшинные. Могут сочетаться с дру­гими видами опухолей, образуя фибролипомы, липосаркомы. Липомы, являясь доброкачественными опухолями, имеют особые признаки, не свойственные этим опухолям. Не у всех липом есть капсула, даже у подкожных. Межмы­шечные липомы, как правило, имеют множественные от­роги, проникающие в межфасциальные щели (рис. 3.1.). Во-вторых, межмышечные и забрюшинные липомы часто рецидивируют. Липомы могут достигать огромных разме­ров, нарушая функцию конечностей, сдавливая внутренние органы. Описаны липомы, которые имели массу 15—20 кг.

Лечение хирургическое. Показанием к операции явля­ются косметический дефект, затруднения в ношении одеж­ды и нарушения функции конечностей (рис. 3.2). Неболь­шие липомы оперируются амбулаторно. Крупные, распо­ложенные глубоко и в анатомически опасных зонах липомы оперируют в стационаре.

ХОРДОМА
• Зл. новообразование, развивающееся из остатков примитивной эмбриональной спинной струны (хорды).
• Клиника. Длительное, довольно часто бессимптомное течение. Жалобы на периодические боли ноющего характера, малой интенсивности, не усиливающиеся к ночи. Наиболее часто опухоль локализуется в области крестца, где на первый план наряду с болями выходит нарушение
функции тазовых органов. При осмотре через прямую кишку пальпируется плотно-эластической консистенции, умеренно болезненная при пальпации опухоль. Слизистая прямой кишки подвижна. На втором месте по частоте опухоль локализуется в шейных позвонках и основании черепа, где в клинической картине на первый план выходят общемозговые симптомы и симптомы сдавления (дислокации) мозга. При локализации в грудном и поясничном отделах позвоночника клиническая
и неврологическая картина зависит от уровня поражения.


• Рентгенологически определяется очаг деструкции остеолитического характера, больших размеров с неровными, фестончатыми контурами, с наличием невыраженной зоны склероза вокруг опухоли. При локализации в области крестца характерно поражение нескольких позвонков, центральное
расположение опухоли. Характерно истончение и вздутие кортикального слоя, возможно разрушение кортикального слоя опухолью с наличием экстраоссального компонента в полости малого таза. При локализации в верхнешейных позвонках и основании черепа остеолитический очаг
вызывает разрушение костных элементов основания черепа, без четких границ, или тел позвонков с наличием истончения и вздутия кортикального слоя с увеличением тени предпозвоночных мягких тканей или появления дополнительного мягкотканного компонента в проекции носа и ротоглотки.
• Лечение - хирургическое — радикальное удаление опухоли. При невозможности осуществить радикальное оперативное вмешательство показана с паллиативной целью лучевая терапия: с обезболивающей целью используется любая общепринятая методика.

НЕВРИЛЕММОМА (невринома, шваннома)-доброкачественная опухоль, связанная со шванновской оболочкой нервов. Образуется в мягких тканях по ходу нервных стволов, а также черепных нервов, реже во внутренних органах. Бывает одиночной и представляет собой узел небольших размеров (2— 3 см в поперечнике), связанный с нервным стволом. В редких случаях опухоль достигает больших размеров, масса ее может быть 2,5 кг и более. В толще узла нередки множественные кисты, часто с кровянистым содержимым. Редко возникает на периферических нервах, предпочитая локализацию в зоне нервных корешков, конского хвоста, как солитарные узлы или в сочетании с нейрофибромой, особенно при болезни Реклингхаузена. В 16% случаев одновременно возникают другие, преимущественно злокачественные опухоли, чаше в коже, молочной железе, желудочно-кишечном тракте. Поражаются одинаково часто лица обоего пола, среднего возраста, исключительно редко дети. Может локализоааться всюду, но предпочтительно по ходу автономной нервной системы, на голове, на шее.

Для неврилеммомы характерно наличие сосудов, иногда расширенных, нередко с тромбозом просвета н с фиброзом и гиалииозом атипично построенных стенок. Вокруг сосудов встречаются скопления зерен гемосидерина. В опухоли часты очаги дистрофии н образование кист, выполненных слизистоподобным содержимым. Прогноз этих опухолей неблагоприятный, большинство больных умирают, обычно в первые годы заболевания.

Адамантинома (adamantinoma; греч. adamas, adamantos — твердый металл + oma; син.: адамантобластома, амелобластома) — эпителиальная доброкачественная опухоль, в которой формируются структуры, напоминающие эмалевый орган закладки зуба.

Макроскопически различают две формы Адамантиномы — солидную (adamantinoma solidum) и поликистозную (adamantinoma polycysticum).

Эти две формы опухоли не являются самостоятельными. Солидная форма — более ранняя стадия развития опухоли, чаще наблюдается в верхней челюсти и растет быстрее, чем поликистозная. На разрезе солидная Адамантинома представляет собой узел мягковатой или плотноватой консистенции грязно-серого или красноватого цвета, капсула может отсутствовать. Поликистозная форма Адамантиномы характеризуется наличием нескольких кист. Кисты выполнены светлой или бурой жидкостью различной консистенции. При микроскопическом исследовании (рис. 1) выявляются характерные разветвляющиеся эпителиальные тяжи или округлые участки, между которыми проходят соединительнотканные прослойки, содержащие кровеносные и лимфатические сосуды. 

Адамантинома развивается медленно, долгое время не причиняет беспокойства больному, боли бывают редко. По мере роста опухоли развивается равномерное утолщение участка челюсти или появляются сливающиеся друг с другом выбухания. Вследствие истончения костной стенки при надавливании на опухоль иногда ощущается пергаментный хруст. Со временем могут возникать расстройства движений в челюстном суставе, изъязвления, боли.

Прогноз при своевременном лечении хороший, злокачественное превращение наблюдается крайне редко. Метастазирования Адамантиномы не наблюдается.

Распознавание Адамантиномы основывается на данных рентгенологического исследования и главным образом на биопсии из очага поражения.

Лечение хирургическое: резекция участка челюсти в пределах здоровых тканей с оставлением мостика из костной ткани в области дефекта.
Косолапость

 — это врожденная контрактура суставов стопы. Основными клиническими признаками ее являются: 1. эквинус - переразгибание (подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе),

2. варус-супинация стопы (поворот подошвенной поверхности кнутри с поднятием внутреннего и опусканием наружного края стопы, главным образом предплюсны и плюсны),

3. аддукция (приведение стопы в переднем отделе при одновременном увеличении свода стопы),

4.инфлексия стопы-перегиб.
На сегодняшний день нет единой универсальной классификации врожденной косолапости, удовлетворяющей всем запросам современной ортопедии. За рубежом широко используются классификации Пирани и Димеглио. У нас в стране распространены классификации Бома, Зацепина, Беренштейна. Врачи, работающие по методу Понсети, используют классификацию, предложенную автором данной методики.

Димеглио (Dimeglio et al) разработал детальную систему подсчета баллов, основанную на измерение 4 параметров косолапости:

1. 
   эквинус в сагиттальной плоскости
   
2. 
   варусная девиация во фронтальной плоскости
   
3. 
   «деротация» блока пяточная кость-передний отдел вокруг таранной кости
   
4. 
   приведение переднего отдела стопы по отношению к заднему в горизонтальной плоскости.
   

Шкала системы подсчета включает четыре дополнительных балла за присутствие медиальной складки, задней складки, кавуса стопы и гипотрофию икроножной мускулатуры.

Основывая на данной системе (классификации), максимальное количество баллов может равняться 20. Соответственно количеству баллов деформация оценивается как:

• 
  Легкая
  
• 
  Умеренная
  
• 
  Тяжелая
  
• 
  Очень тяжелая
  

Пирани с авторами разработал простую систему подсчета, основанную на шести клинических признаках деформации:

• 
  0 – нет деформации
  
• 
  0,5 – умеренно выраженная деформация
  
• 
  1 – тяжелая деформация
  

Шесть признаков разделены: на три, относящихся к заднему отделу стопы:

1. 
   выраженность задней складки
   
2. 
   высота стояния пятки
   
3. 
   ригидность эквинуса
   

и три признака, относящихся к среднему отделу стопы:

1. 
   искривление наружного контура стопы
   
2. 
   выраженность подошвенной медиальной складки
   
3. 
   позиция наружной части головки таранной кости
   

Таким образом, каждая стопа может получить от 0-3 баллов за задний отдел, 0-3 за средний отдел стопы и общее количество баллов 0-6. Исследования, проведенные Scher с соавторами, показали, что 85% стоп, получивших при оценке 5 и более баллов, требовали проведения ахиллотомии.

Классификация косолапости по Понсети:

• 
  Нелеченная: до 2-х летнего возраста
  
• 
  Пропущенная: нелеченная старше 2-х летнего возраста
  
• 
  Корригированная (вылеченная): корригированная методом Понсети
  
• 
  Рецидивирующая: развитие супинации и эквинуса стопы после первоначальной хорошей коррекции
  
• 
  Плохо поддающаяся лечению: ригидные стопы в ассоциации с различными синдромами, такими как артрогрипоз
  
• 
  Сложная: изначально леченная по методу, отличному от метода Понсети.
  

Согласно классификации Г С. Бома (1935), все виды косолапости делятся на 9 групп:

1. 
   Поздняя форма косолапости. Составляет 25% и легко излечивается. У детей, страдающих такой косолапостью, пятка хорошо развита. Поперечная борозда на подошвенной поверхности стопы неглубокая, все компоненты косолапости выражены нерезко
   
2. 
   Неврогенная форма. Напоминает косолапость полиомиелитического происхождения, трудно поддается лечению и дает частые рецидивы
   
3. 
   Форма, при которой пятка недоразвита и резко подтянута, мышцы задней поверхности голени плотны на ощупь и имеют длинные сухожилия. Этот вид косолапости также трудно поддается лечению и вместе с неврогенной формой составляет 50% всех видов косолапости
   
4. 
   Амниотическая форма (20%)
   
5. 
   Дефектная форма, обусловленная врожденными дефектами скелета
   
6. 
   Артрогрипотическая форма
   
7. 
   Metatarsus varus
   
8. 
   Косолапость при ахондроплазии (3%)
   
9. 
   Леченная косолапость, весьма трудно поддающаяся коррекции
   

Т. С. Зацепин (1947) делит все виды косолапости на две основные группы: типичные и нетипичные.

1. 
   Типичные врожденные косолапости (составляют 75%)
   

• 
  Варусные контрактуры, описанные Э. Ю. Остен-Сакеном (1926).
  
• 
  Связочные косолапости с хорошо выраженным подошвенным жировым слоем и подвижной кожей. Обе группы хорошо поддаются лечению.
  
• 
  Костные формы, характеризующиеся малоподвижной кожей. В этих случаях деформации нелегко устраняются
  

 Нетипичные врожденные косолапости (25%)

• 
  Амниотические
  
• 
  На почве дефектов костей
  
• 
  На почве артрогрипоза
  

Согласно С.С. Беренштейну (1983) по степени тяжести различают 4 вида врожденной косолапости:

- Первая степень – при ручной коррекции стопа выводится в физиологическое положение, а также возможна гиперкоррекция всех компонентов деформации.

- Вторая степень – при попытке ручного исправления деформации стопа выводится только в физиологическое положение, гиперкоррекция не достигается.

- Третья степень – при коррекции устраняется только супинация стопы и аддукция, эквинусная установка не корригируется,

- Четвёртая степень – ни один из компонентов деформации не исправляется при одномоментной ручной коррекции.
Лечение.

Цель лечения косолапости является достигнуть опорную (plantigrade) и гибкую стопу. Опорная стопа значит, что ребенок стоит всей подошвой на поверхности, а не на наружной стороне стопы или пальцах. Гибкая значит, что стопа свободно и безболезненно движется в суставах. Методы лечения косолапости разделяются на консервативные и оперативные. Основным методом лечения врожденной косолапости остается консервативный. Большинством ортопедов признано, что именно с него следует начинать.

Консервативные методы.

Постуральные виды косолапости (связанные с неправильным внутриутробным положением стопы) лечатся мягким бинтованием нижней конечности по Финку-Эттингену.

Коррекция среднетяжелой или тяжелой степени косолапости включают в себя этапную редрессацию стопы с фиксацией тем или иным способом. Основные распространенные методики:

• 
  «Традиционный» метод – большая группа методик этапной редрессации, объединенная мною в одну по признаку того, что все они предполагают редрессацию, направленную на придание стопе «нормальной формы». Проводятся достаточно продолжительное время (пока не возникнут показания к операции), и ввиду низкой эффективности (около 50%) предусматривают в дальнейшем, начиная с 5-6 мес. возраста тот или иной вид оперативного вмешательства.
  
• 
  Французский метод функциональной физиотерапии. Данная техника, изобретенная французскими ортопедами, состоит из серий упражнений по растягиванию стопы и массажа.  Обученный физиотерапевт проводит с ребенком первоначально до 5 процедур в неделю (по 30-60 минут) растягивая и массажируя стопу, затем бинтует стопу в положении коррекции и фиксирует специально отмоделированным пластиковым сапожком. Интенсивные упражнения проводятся в первые три месяца жизни ребенка, затем по мере коррекции деформации визиты к врачу становятся гораздо реже. Дома родители также постоянно упражняются со стопой ребенка, заканчивая упражнения бинтованием и наложением лонгеты из софт-каста. Данная методика предусматривает постоянное лечение вплоть до 2-х летнего возраста. Ортопеды, пропагандирующие данную методику, отмечают существенное снижение процента детей, требующих впоследствии оперативного вмешательства по сравнению с пациентами, лечившимися «традиционным» способом. Однако уровень рецидивов, по-видимому, остается по-прежнему высоким и требует дальнейшего исследования.
  
• 
  Введение ботокса (диспорта) предполагает блокаду нервно-мышечной проводимости икроножных мышц препаратами ботулотоксина, что позволяет добиться расслабления напряженного ахиллова сухожилия с целью коррекции патологического эквинуса стопы. Данная методика заслуживает внимание особенно при лечения атипичных и приобретенных видах косолапости, связанных со спастическим парезом мышц голени. Однако ввиду сложности деформации стопы при идиопатической косолапости эту методику нельзя признать патогенетическим лечением и рекомендовать для широкого применения.
  
• 
  Метод Понсети. Данная методика использует принцип патогенетической этапной коррекции деформации стопы с фиксацией гипсовыми повязками. Метод разработан более 40 лет назад доктором Игнасио Понсети (США) на основе многолетнего изучения патоморфологических изменений стопы при косолапости и всестороннего исследования положительных и отрицательных сторон существующих традиционных способов коррекции косолапости. В результате доктору Понсети удалось разработать и внедрить уникальную методику лечения, при которой в кратчайшие сроки от 3 недель до 2 месяцев, путем специальных этапов наложения гипсовых повязок добиться удовлетворительной коррекции в 90-95% случаев косолапости любой степени тяжести при условии раннего начатого лечения. Эффективность данного способа была доказана результатами 35-летних исследований в центре доктора Понсети (США, Айова) и подтверждена во многих клиниках мира. Лечение экономично и несложно для применения у детей. На этапах лечения возможно проведения малоинвазивных операциях на сухожилиях стопы. Ввиду высокого уровня удовлетворительных результатов,  низкого процента рецидивов метод можно признать стандартом лечения косолапости и рекомендовать для широкого применения в ортопедических клиниках.
  

В настоящее время в ряде клиник сохраняется тенденция раннего оперативного лечения врожденной косолапости, начиная с 4-6 месячного возраста. Хирургическая коррекция является достаточно травматичной для мягких тканей стопы, хрящевых и костных структур. Хирургическое лечение в сравнении с консервативным лечением не имеет преимуществ в отдалённом периоде по функциональным и косметическим результатам 

У детей грудного возраста практическое применение получили операции на сухожильно-связочном аппарате. Сущность этих операций заключается в удлинении сухожилий по внутренней и задней поверхности голеностопного сустава, рассечении связок и капсул между большеберцовой костью и костями стопы, внутрисуставных связок между таранной и пяточной костью. После этого таранная, пяточная и ладьевидная кости устанавливаются в правильное положение, которое фиксируется спицами Киршнера. В последующем стопа удерживается в правильном положении гипсовыми повязками на протяжении ряда месяцев. После снятия гипсовой повязки пациенты пользуются ортезами во время сна и ортопедической обувью на протяжении ряда лет.

У детей старшего возраста для коррекции деформации используют аппарат Илизарова, а в отдельных случаях выполняют операции на скелете стопы