хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Задача 289 Больной 45 лет, поступил в отделение на 5 сутки от начала заболевания - кровотечения из заднего прохода. Из анамнеза известно, что он длительное время страдает наружным геморроем, периодически осложняющимся кровотечением. Неоднократно поступал в хирургические отделения больниц, где проводилась гемостатическая терапия с положительным эффектом. Радикального лечения заболевания, независимо от тяжести возникающих кровотечений, больному не предлагалось. При этом, наряду с лечением, больному проводилось общеклиническое и инструментальное обследование – ЭГДС, УЗИ печени, поджелудочной железы и желчного пузыря, селезенки, лапароскопия с биопсией ткани печени. Вопросы: 1. Какая, по Вашему мнению, причина отказа больному в оперативном лечении? 2. Результаты каких из проводимых исследований могли быть использованы для объяснения такой тактики хирургов? 3. Какое лечение следует проводить? 4. Что включает гемостатическая терапия в данном случае? 5. Чем, по вашему мнению, обусловлено развитие наружного геморроя у больного? Задача 290 У больной 25 лет во время операции по поводу острого аппендицита патологических изменений со стороны червеобразного отростка не выявлено. При осмотре до операции клиническая картина острого аппендицита не вызывала сомнений. Вопросы: 1. Какова клиническая картина острого аппендицита? 2. Какое из заболеваний органов брюшной полости может симулировать клинику острого аппендицита? 3. Что следует предпринять в данном конкретном случае? 4. Следует ли производить аппендэктомию при диагностировании другой причины такой клинической картины? Задача 291 Больной В. 45 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на слабость, снижение работоспособности, тупые, ноющие боли в эпигастральной области, чувство тяжести после еды, рвоту съеденной пищей. Болен в течение 2 месяцев, лечился самостоятельно - принимал но-шпу и анальгин. В первое время, после приема лекарств, боли беспокоили меньше. В последние дни участились рвоты. Потерял в весе около 10 кГ. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие исследования целесообразно произвести для его подтверждения? 3. Вы приняли решение - больного следует оперировать. Что, по Вашему мнению, имеет значение в определении тактики ведения (оперировать – не оперировать) больного? 4. Какой объем оперативного вмешательства вы предполагаете? 5. Как может измениться ход операции в зависимости от находок в брюшной полости? Задача 292 Больной доставлен в отделение с жалобами на боли в области грыжевого выпячивания, неотхождение газов и задержку стула. Заболел остро, около 8 часов назад, когда появились острые боли в эпигастрии, была однократная рвота. В течение 6 лет страдает правосторонней пахово-мошоночной грыжей. В анамнезе: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Периодически отмечает обострение заболевания, последнее – месяц назад. Лечился амбулаторно. При выписке по данным ЭГДС – язва в стадии рубца. Состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс – 124 в минуту, АД – 95/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не участвует в дыхании, напряжен, резко болезненный во всех отделах. симптом Щеткина-Блюмберга положительный. В правой подвздошной области имеется грыжевое выпячивание, 8 7 6 см, напряженное, резко болезненное при пальпации. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие исследования следует произвести для его подтверждения? 3. Какое лечение Вы предложите больному? 4. Соответствует ли клиническая картина характеру предполагаемой Вами патологии? 5. Чем обусловлено напряжение и болезненность грыжевого выпячивая у больного? Задача 293 Больной 25 лет, страдает правосторонней косой паховой грыжей. Поступил для плановой операции. Вопросы: 1. Как отличить прямую грыжу от косой до операции и во время ее? 2. Какая цель операции и каков ее принцип у больных паховой грыжей? 3. Каковы возможны осложнения при операции по поводу паховой грыжи? 4. Какова причина появления грыж 5. Какую операцию вы планируете выполнить? Задача 294 У больного 56 лет, в течение 5 лет страдающего приступообразными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5 0 C, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Проводимые консервативные мероприятия (антибиотики, спазмолитики, инфузионная терапия) не дают в течение 2 суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0 · 10 9 \л. до 18,0 · 10 9 \л Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Клинические формы и осложнения данного заболевания? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Дальнейшее лечение? Задача 294 Больной 20 лет перенес тяжелую форму левосторонней нижнедолевой пневмонии. Вскоре после выписки из стационара у него по утрам появился кашель, по вечерам стала повышаться температура, Постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. После повторного обострения пневмонии кашель стал сопровождаться обильным (до 70 мл) выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой иногда была кровь. Через 6 месяцев у больного появилась одутловатость лица, отечность, повышенная потливость, пальцы кистей стали в виде “барабанах палочек”. На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочного рисунка в области нижней доли левого легкого, там же сегментарные ателектазы. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дайте трактовку рентгенологическим данным? 3. Какие другие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 5. План лечения? Задача 295 В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии, с периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, он сильно похудел. При осмотре больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется шум плеска. Вопросы: 1. Какой диагноз может быть поставлен? 2. С чем связано состояние, в котором больной поступил? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. С каким заболеванием в первую очередь будете проводить дифференциальную диагностику? 5. Как следует лечить больного, начиная с момента поступления? Задача 296 Больная 35 лет заболел остро 5 часов тому назад. Появились выраженные режущие боли в эпигастральной области, тошнота; рвоты не было. Боли через 2 часа переместились в низ живота. Появились позывы к испражнению; поноса не было. При госпитализации: живот мягкий, болезненный только при глубокой пальпации над лоном. При исследовании через прямую кишку определяется выраженная болезненность передней ее стенки. Лейкоцитоз— 11,5 · 10 9 \ л, со сдвигом формулы влево. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Тактика? 5. Лечение? Задача 297 Больной 49 лет обратился к врачу с жалобами на запоры, сменяющиеся поносами, вздутия и урчание в. животе, сопровождающиеся болями по всему животу. Болен в течение 4 месяцев. Запоры в последние 2 месяца стали особенно упорными, сопровождаются выраженными вздутиями и урчанием, которые проходят после обильного отхождения газов и стула. Довольно часто наблюдалась смена запоров поносами, а акт дефекации не приносил обычного чувства облегчения. Рентгенологическими исследованиями выявлена обтурация просвета нижнего участка сигмовидной кишки с выраженной деформацией кишечной стенки. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Клинические формы и осложнения заболевания 5. Лечение? Задача 298 Больная 55 лет поступила в хирургическую клинику с жалобами на жестокие постоянные боли в верхней половине живота, отдающие в спину, общую слабость, рвоту. Нестерпимые боли в надчревной области, и рвота появились, через 3 часа после обильного приема пищи. Объективно: кожные покровы бледны с цианотичным оттенком. Язык обложен белым налетом. Живот умеренно вздут в верхней половине. Там же определяются пастозность подкожно-жировой клетчатки и умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки. Пальпация в этих отделах болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Отмечается также зона гиперстезии кожи на уровне выше пупка, которая идет к левому подреберью. АД — 100/50 мм рт. ст., пульс —110 в 1 минуту. Дыхание — 24 экскурсий в 1 минуту. Лейкоциты — 12,5х10 9 \л со сдвигом влево, сегментоядерный нейтрофилез. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Классификация и критерии тяжести данного заболевания? 5. Лечебная тактика? Задача 299 У больной 35 лет левая молочная железа резко уплотнена, деформирована и увеличена в объеме. Кожные покровы ее инфильтрированы и как бы превращены в толстый пласт. Этот пласт бугрист, имеет участки красноты, кровоизлияний и изъязвлений, частично покрыты корками; местами участки кожи имеют нормальный вид. В левой подмышечной впадине два плотных округлых ограниченно подвижных узла размером до 2 см каждый. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 3. Классификация и клинические формы заболевания 4. Способы лечения, показания 5. Факторы, определяющие план лечения данного заболевания? Задача 300 Больной 29 лет переведен в хирургический стационар из терапевтического отделения, где многократно находился на излечении в течение последних 10 лет. Жалуется на интенсивные и упорные боли в эпигастрии справа от средней линии и в правом подреберье, которые появляются натощак и исчезают после приема пищи. Боли, как правило, иррадиируют в спину. Болевой приступ часто сопровождается рвотой. Обострения болезни за последние два года почти потеряли сезонность и приобрели постоянный характер, больной похудел. Язык и слизистая оболочка рта больного имеют множественные дефекты и покрыты тонким беловатым налетом. В эпигастральной области видна значительная пигментация кожи. Выявляются также участки максимальной гиперстезии и отчетливой перкуторной болезненности на коже эпигастральной области. Тонким дуоденальным зондом определяется также усиленная ночная секреция. Кислотность желудочного сока повышена. 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Как уточнить диагноз? 3. С каким синдромом Вы будете проводить дифференциальную диагностику? 4. Клиническое течение и осложнения заболевания? 5. Лечение больного? |