хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Задача 241 Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на боли при акте дефекации, зуд в области заднего прохода и ощущение постороннего образования в области ануса, которое усиливалось после обильного приема алкоголя. При осмотре в области заднего прохода выявлено синюшно-багрового цвета округлое образование размером 2х3 см, резко болезненное и плотное на ощупь. 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальная диагностика? 3. Дополнительные методы исследования? 4. Лечение? 5. Профилактика данного заболевания? Задача 242 Больной 32 лет заболел внезапно, 3 часа назад, когда появились невыносимые постоянные боли по всему животу и где-то в глубине его. Тут же появилась многократно повторяющаяся рвота, которая быстро приобрела каловый запах. Состояние больного крайне тяжелое. Беспокоен. Стонет. Мечется и кричит. Принимает вынужденное колено-локтевое положение. Черты лица заострены. Пульс— 120 ударов в 1 минуту, малый, нитевидный. АД — 80/50 мм рт. ст. Температура тела — 35,7°. Язык сухой, чистый. Живот правильной конфигурации, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий с незначительной локальной болезненностью в пупочной области. Перистальтика кишок не выслушивается. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Возможные причины заболевания? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Лечебная тактика? Задача 243 Больной 20 лет перенес тяжелую форму левосторонней нижнедолевой пневмонии. Вскоре после выписки из стационара у него по утрам появился кашель, по вечерам стала повышаться температура, Постепенно нарастала слабость, появились боли в груди, одышка. После повторного обострения пневмонии кашель стал сопровождаться обильным (до 70 мл) выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой иногда была кровь. Через 6 месяцев у больного появилась одутловатость лица, отечность, повышенная потливость, пальцы кистей стали в виде “барабанах палочек”. На рентгенограммах определяется сетчатый и ячеистый характер легочного рисунка в области нижней доли левого легкого, там же сегментарные ателектазы. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дайте трактовку рентгенологическим данным? 3. Какие другие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику? 5. План лечения? Задача 244 Больной 62 лет четыре месяца назад стал замечать нарастающие запоры, которые продолжались по несколько дней и затем разрешались поносами. Одновременно появилось чувство неполного испражнения. В кале стал отмечать капельки крови, появляющиеся в начале дефекации. Месяц назад к симптомам присоединились приходящие боли в области крестца. За время болезни потерял в весе около 6 кг. Исследование крови установило: НЬ — 85 г/л, СОЭ —32 мм в час. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какими исследованиями Вы подтвердите диагноз? 4. Стадии и осложнения заболевания? 5. Методы лечения, показания? Задача 245 Больная 55 лет поступила в хирургическую клинику с жалобами на выраженные постоянные боли в надчревной области, отдающие в спину, многократную рвоту. Заболела остро 10 часов назад, когда появились боли и рвота. При поступлении: состояние больной тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледны, выраженный акроцианоз. Одышка — 28 дыханий в 1 минуту. Пульс—120 ударов в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Живот вздут в эпигастральной области. Пальпацией определяется ограниченное напряжение мышц живота в надчревной области; здесь же выявляется ограниченная пастозность подкожно-жировой клетчатки. Лейкоцитоз — 14,2 х 10 9 \л со сдвигом формулы влево. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Критерии определения характера и тяжести заболевания 5. Лечебная тактика? Задача 246 Больной 47 лет доставлен в хирургическое отделение каретой скорой помощи с жалобами на тошноту, боли в правой подвздошной области, потерю аппетита, отрыжку, общую слабость, недомогание. Заболел 5 месяцев назад, когда впервые появились тупые, приступообразные боли в правой подвздошной области, которые возникали не чаще одного раза в месяц. Отмечал также периодические вздутия живота и тошноту. За это время снизилась работоспособность, появилась общая слабость и похудание. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется плотное неподвижное болезненное образование размером до 6 см в диаметре. Количество лейкоцитов — 8,6·10 9 /л, СОЭ —26 мм в час. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Клинические формы и осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 247 Больной 36 лет в течении 3 дней отмечал умеренные боли и небольшой отек в области правой голени. Пять часов назад у него внезапно появились боли в верхней трети бедра, и вслед за этим наступил острый отек всей правой нижней конечности с выраженным цианозом. При пальпации определяется резкая болезненность в верхней трети бедра и инфильтрация вдоль сосудистого пучка. Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2.Перечислите предрасполагающие факторы? 3.Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4.Исходы и осложнения этого заболевания? 5.Принципы лечения? Задача 248 Больной 32 лет среди полного здоровья вдруг почувствовала общую слабость, дважды была рвота “кофейной гущей”. Каретой скорой помощи доставлен в стационар. Объективно: восковидный цвет кожи, которая покрыта холодным потом; акроцианоз, зрачки расширены, пульс — 120 ударов в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД — 80/50 мм рт. ст. слабость, головокружение, была кратковременная потеря сознания. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Возможные причины? 3. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? 4. Как объективно определить характер и тяжесть заболевания? 5. Лечебная тактика? Задача 249 Больной 62 лет четыре месяца назад стал замечать нарастающие запоры, которые продолжались по несколько дней и затем разрешались поносами. Одновременно появилось чувство неполного испражнения. В кале стал отмечать капельки крови, появляющиеся в начале дефекации. Месяц назад к симптомам присоединились приходящие боли в области крестца. За время болезни потерял в весе около 6 кг. Исследование крови установило: НЬ — 85 г/л, СОЭ —32 мм в час Вопросы:. 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 250 У больного, 49 лет, в течение 6 лет отмечается высокая перемежающаяся хромота, боли в мезагастрии, высокие цифры артериального давления. По поводу болей в животе обследовался в стационаре, но проведенные исследования (рентгенография желудка, гастродуоденоскопия, УЗИ гепатопанкреатобилиарной зоны, лапароскопия) патологии не выявили. Гипотензивная терапия эффекта не дала. АД держалось на цифрах 260/160 мм рт. ст. Объективно: пульс 76 ударов в мин, ритмичный. АД 260/150 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перистальтика отчетливая. Кожные покровы обеих нижних конечностей бледные, прохладные на ощупь. Активные движения в полном объеме. Пульсация артерий не определяется на всем протяжении обеих нижних конечностей. Вопросы: 1. Предварительный диагноз заболевания? 2. Чем, вероятней всего, обусловлены боли в животе? 3. Чем обусловлена гипертония? 4. Необходимы ли какие-либо дополнительные исследования? 5. Лечение? Задача 251 У больной 23 лет после родов была задержка стула на 3 суток. После этого появились острые боли в прямой кишке, связанные с актом дефекации, и длящиеся 3-4 часа после неё. Возникла стулобоязнь. При осмотре выявлен дефект слизистой на задней стенке прямой кишки с розовыми мягкими краями щелевидной формы размером 1на 0,2 см. Проведение пальцевого исследования прямой кишки невозможно из-за сильных болей. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какова причина заболевания? 3. Какое лечение необходимо провести больной? 4. Подробный план лечебных мероприятий ? Задача 252 У больного 37 лет внезапно появились сильные боли в правой паховой области с иррадиацией в поясницу, была многократная рвота. Самостоятельная попытка вправить содержимое паховой грыжи в брюшную полость, обычно легко удававшаяся больному, на этот раз окончилась неудачей. Грыжа стала напряженной, увеличенной в размере, болезненной при ощупывании. Через 2 часа был доставлен в клинику. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Механизмы развития и виды заболевания? Осложнения? 3. Какие физикальные и специальные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? 4. Хирургическая тактика? 5. Принципы ведения послеоперационного периода? Задача 253 Больная 56 лет обратилась к врачу с жалобами на общее недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, отрыжки тухлым и похудание. Заболела 3 месяца назад, когда появилась утомляемость и снизился аппетит. Стала терять в весе. Спустя 2 месяца появилось отвращение к мясной пище и отрыжка тухлым. Похудела на 6 кг. Состояние больной удовлетворительное. Бледна. Тургор понижен. Язык чистый, влажный. Живот правильной конфигурации, мягкий, слегка болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Исследование желудочного сока установило ахилию. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Классификация и осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 254 У больного, 39 лет, страдающего запорами, в течение последнего месяца стали появляться сильные боли после дефекации кожный зуд в анальной области. При осмотре анальной области патологии не обнаружено. При аноскопии и ректоскопии, произвести которые удалось только после перианальной новокаиновой блокады, на задней стенке анального жома выявлена поверхностная рана 1,0 см Х 0,8 см, покрытая пленкой фибрина Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Причины заболевания? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Нуждается ли больной в каком либо обследовании? 5. Лечение? Задача 255 У больной 42 лет за 3 дня до госпитализации в хирургическую клинику появились схваткообразные режущие боли в эпигастральной области, была однократная рвота, запор. Боли вскоре переместились в правую подвздошную область и стали более интенсивными и постоянными. Приняла слабительное, после чего боли несколько стихли, но общее самочувствие намного ухудшилось. Появилась общая слабость, недомогание, сердцебиение. При поступлении состояние тяжелое. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут, в дыхании не участвует, резко болезненный в правой подвздошной области, где выражено напряжение мышц передней брюшной стенки и определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Пульс — 110 ударов в 1 минуту. Температура тела — 38,2°. Лейкоцитоз — 16,0 · 10 9 /л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие характерные симптомы следует определить у больной? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Клинические формы и осложнения данного заболевания? 5. Лечение? Задача 256 Больной 55 лет в течение 4 месяцев стал отмечать слабость, недомогание, потерю аппетита, чередование запоров и поносов со слизью, постоянные и тупые боли в области левого подреберья, вздутие и чувство тяжести в эпигастральной области. За время болезни потерял около 6 кг веса. В области левого подреберья при глубокой пальпации определяется локальная болезненность. Нb — 83 г/л, СОЭ —25 мм в час. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Клинические формы и осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 257 У больной 45 лет температура тела внезапно поднялась до 39 0 , резко ухудшилось общее самочувствие, появились потрясающие ознобы, обильная потливость, одышка, резкие колющие боли в груди справа при углублении дыхания, отрывистый сухой кашель. Положение больной в постели вынужденное, полу сидячее, на правом боку. Дыхание — 28 экскурсий в 1 минуту, поверхностное. Пульс -120 ударов в 1 минуту удовлетворительного наполнения. Осмотр выявил отставание при дыхании нижних отделов грудной клетки справа: определяется также асимметрия грудной клетки за счет некоторого увеличения объема нижнебокового отдела правой стороны. Нижние межреберья (8-9-10) справа расширены и сглажены. Пальпация обнаружила отсутствие голосового дрожания в этом же месте, перкуссия — резкое притупление звука с верхней границей по линии Элис-Дамуазо. Дыхательные шумы в этом месте резко ослаблены. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дайте трактовку физикальным данным? 3. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Лечение? Задача 258 Больная 68 лет поступила в стационар через сутки от начала заболевания с жалобами на приступообразные, резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку и сопровождающиеся неоднократной рвотой. Аналогичными приступами страдает в течение 6 лет. Не лечилась. При поступлении пульс—110 ударов в 1 минуту. Температура тела 38,3°. Число лейкоцитов — 18,0 х 10 9 /л. Язык сухой, обложен зеленоватым налетом. Живот не вздут, в дыхании участвует. При пальпации передняя брюшная стенка в правом подреберье напряжена, резки болезненна, там же определяется увеличенное и резко болезненное овоидное образование размером до 16 см в диаметре. Симптом Щеткина-Блюмберга в этом месте резко положительный. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Клинические формы и осложнения данного заболевания? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Тактика лечения больной? Задача 259 Больной 62 лет обратился к врачу с жалобами на боли в правом плечевом суставе. При осмотре выявлен птоз, миоз и энофтальм справа, а также атрофия мышц дистальных отделов правой верхней конечности. Рентгенологически выявляется затемнение верхушки легкого справа с узурой 1-го и 2-го ребра. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Классификация заболевания? 3. Как можно интерпретировать наличие у больного птоза, миоза и энофтальма? 4. Какими специальными исследованиями Вы уточните диагноз? 5. Лечебная тактика? Задача 260 Больной 35 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, появившиеся через 2-3 часа после еды. Интенсивность болей была более выраженной при приеме острой и грубой пищи. Наивысшего предела боли достигали через 2—3 часа после начала; затем они либо прекращались вслед за рвотой, либо постепенно стихали самостоятельно. Достаточно часто отмечает «ночные, голодные» боли. Беспокоят изжога. Во время приступа болей больной занимал вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами. При пальпации живота во время болевого приступа определяется умеренная резистентность и болезненность в подложечной области. Там же выявляется отчетливая перкуторная болезненность. Подобные приступы у больного возникают 2—3 раза в год, преимущественно весной и осенью. Болеет в течение 6 лет. Лечение в терапевтических стационарах приносит лишь временное облегчение. Вопросы 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3. С каким заболеванием, имеющим сходные клинические признаки, Вы будете проводить дифференциальный диагноз? 4. Клиническое течение и осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 261 У больной 62 лет, страдавшей в течение 10 лет периодическими приступообразными болями в правом подреберье, после очередного сильного приступа болей появилась желтуха, которая стала быстро нарастать. При объективном обследовании установлена интенсивная желтушность видимых слизистых и кожных покровов. Язык влажный, чистый. Живот правильной конфигурации, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная и болезненная печень. Там же пальпируется овоидной формы тугоэластическое образование размером 10х8 см. Температура тела — 36,8°. Число лейкоцитов — 5,6х 10 9 /л. Билирубин крови — 240 мкмоль/л. Реакция на стеркобилин в кале отрицательная. Вопросы: 1. Ваш клинический диагноз? 2. Как можно интерпретировать определяемое образование в правом подреберье? 3. Какие специальные исследования необходимо выполнить для подтверждения диагноза? 4. Какие заболевания необходимо дифференцировать в данном случае? 5. Лечение? Задача 262 У больной 56 лет в нижнем наружном квадранте правой молочной железы пальпаторно определяется одиночный плотный округлый не спаянный с кожей узел размером 2,5 см в диаметре. При прижатии молочной железы ладонью плашмя опухоль не исчезает. В регионарных зонах увеличенные лимфатические узлы не выявлены. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 3. Классификация и клинические формы заболевания 4. Принципы ранней диагностики заболеваний молочных 5. Лечение? Задача 263 В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии, с периодическими приступами клонических судорог. По словам родственников, он много лет страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно были обильные рвоты, он сильно похудел. При осмотре больной истощен, обезвожен, в эпигастральной области имеется пигментация кожи и определяется шум плеска. Вопросы: 1. Какой диагноз может быть поставлен? 2. С чем связано состояние, в котором больной поступил? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. С каким заболеванием в первую очередь будете проводить дифференциальную диагностику? 5. Как следует лечить больного, начиная с момента поступления? |