хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Задача 207 Больной 68 лет обратился к врачу с жалобами на чувство неудобства и болевые ощущения в правой паховой области, выпячивание в вышеуказанной области, возникающее в вертикальном положении тела и исчезающее в горизонтальном, учащенное мочеиспускание с ложными позывами. Никтурия до 6 раз. При осмотре в паховой области справа, выше пупартовой связки выявляется выпячивание округлой формы размером 3 х 2 х 2 см, мягко- эластической консистенции, вправимое в брюшную полость. Симптом « кашлевого толчка» положительный, направление его прямое. Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2.С какой целью следует выполнить УЗИ предстательной железы, мочевого пузыря, анализ крови на ПСА 3. О чем свидетельствует симптом « кашлевого толчка»? 4. Какова лечебная тактика? Задача 208 Больной 46 лет обратился с жалобами на тянущие болевые ощущения в левой паховой области, выпячивание в вышеуказанной области, возникающее в вертикальном положении тела и исчезающее в горизонтальном. При осмотре в левой паховой области, выше паховой связки выявлено выпячивание овальной формы размером 5 x 3 x 3 см, увеличивающаяся в положении стоя и при натуживании, вправимое в брюшную полость при принятии горизонтального положения. При пальпации левого пахового канала диаметр наружного его отверстия 5 см, симптом «кашлевого толчка» положительный, направление его - в кончик пальца, симптом «блока» положительный, пульсация нижней надчревной артерии определяется медиальнее пальца хирурга. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какую операцию предложите пациенту? 3. Опишите пластику по Лихтенштейну. Задача 209 Утром у больного 50-ти лет внезапно появились сильные боли в правой паховой области, В анамнезе у больного в течение 10-ти лет имеется паховая грыжа. От предлагаемой операции неоднократно отказывался, постепенно грыжевое выпячивание увеличивалось в размерах, перестало вправляться в брюшную полость. В настоящее время грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, стало напряженным и болезненным при пальпации. При осмотре в приемном отделении больницы вечером того же дня: состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные, тахипноэ до 24 в 1 минуту, тахикардия 120 уд с 1 минуту, АД 110 и 70 мм.рт.ст. В правой паховой области, выше пупартовой связки выявляется выпячивание округлой формы размером 3 х 2 х 2 см, овальной формы, плотной консистенции, не вправимое в брюшную полость, болезненное. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Кожные покровы не изменены. Во время оформления медицинской документации у больного исчезли боли, он отметил, что выпячивание внезапно вправилось в брюшную полость. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какое осложнение заболевания имело место у этого больного? 3. Тактика врача приемного отделения больницы? 4. В каком случае необходимо оперировать этого больного? 5. Особенности хирургического вмешательства при ущемленной грыже? Задача 210 Больному 76 лет по поводу желчно-каменной болезни, хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза выполнена холецистэктомия, холедохотомия, дренирование холедоха по Керу. Вопросы 1. Какую клиническую картину Вы можете предположить у больного перед операцией? 2. Какие методы исследования были проведены у больного для постановки диагноза? 3. В чем заключается дренирование общего желчного протока по Керу? 4. Как долго может оставаться дренаж в желчном протоке? 5. Какие исследования следует произвести перед удалением дренажа? Задача 211 Больной 48 лет, поступил в стационар с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной области, похудание, слабость, периодическое возникновение рвоты, отсутствие аппетита. На протяжении 10 лет страдает язвенной болезнью желудка. Периодически лечился амбулаторно, госпитализировался в гастроэнтерологические отделения городских больниц. В последние полгода отмечает резкое ухудшение состояния. За медицинской помощью обратился только сейчас. Анализ крови: эритроциты -3,7 10 12 , Нb-96 г/л, лейкоциты - 6700 в мкл. Общий белок плазмы- 88 г/л. Вопросы: 1. Какое заболевание можно предположить у больного? 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Составьте план обследования больного 4. План лечения? 5. Объем предполагаемого оперативного вмешательства в зависимости от локализации и распространенности процесса в желудке? Задача 212 В клинику доставлен больной 44 лет, в тяжелом состоянии с периодическими приступами клонических судорог, много лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В последние 2 месяца ежедневно беспокоят рвоты кислым содержимым. За это время похудел на 12 кг. Больной истощен. В эпигастральной области определяется “шум плеска”, нижняя граница желудка на уровне гребешковой линии. Эритроциты- 6,8 10 12 , Hb - 174 г/л, лейкоцитарная формула не изменена. СОЭ- 12 мм/час. Общий белок - 44 г/л, ионограмма: К- 2,1 ммоль/л, Са-1,6 ммоль/л, Na- 118 ммоль/л, Cl- 82 ммоль/л. Вопросы: 1. Какое осложнение язвенной болезни наступило у больного? Стадия заболевания? 2. Что является причиной появления клонических судорог? 3. Какие лечебные мероприятия следует немедленно провести больному? 4. Как готовить больного к операции? 5. Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить больному? Задача 213 Во время операции по поводу правосторонней косой пахово-мошоночной грыжи при вскрытии грыжевого мешка в последнем оказалась петля тонкой кишки, которая вправлена в брюшную полость. При ревизии грыжевого мешка оказалось, что одна из его стенок утолщена и представлена стенкой слепой кишки с червеобразным отростком, который находится в грыжевом мешке. Вопросы: 1. Уточните диагноз с учетом анатомических особенностей, выявленных в ходе операции? 2. Какая дальнейшая последовательность операции? 3. Произведете ли Вы аппендэктомию? 4. Как называется подобная грыжа? 5. Какой способ герниопластики Вы предпочтете у больного? Задача 214 Больной обратился в поликлинику с жалобами на постепенно увеличивающееся невправимое опухолевидное образование в правой паховой области. При объективном обследовании опухолевидное образование 12 7 см, занимает правую половину мошонки. Ввести палец в наружное кольцо пахового канала не удается из-за тесной связи образования с корнем мошонки. При перемене положения тела образование своей величины и формы не меняет. При пальпации оно безболезненное, плотноэластической консистенции, с дольчатой поверхностью. Кишечные шумы над образованием не выслушиваются. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования Вы проведете для его подтверждения? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. Лечебная тактика? 5. Какой объем оперативного вмешательства Вы предполагаете? Задача 215 Больной 43 лет, болен около 2 часов - внезапно появились сильные боли в эпигастральной области, терял сознание от боли. Раньше ничем не болел. Работает грузчиком. Боли появились после подъема тяжести. При осмотре положение вынужденное - лежит на правом боку с приведенными к животу коленями. Лечь на спину для осмотра отказывается из-за усиления болей в животе. При осмотре в таком положении обнаружено резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность во всех отделах. Пульс – 62 уд. в 1 мин., АД - 150/90 мм рт. ст. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Какие методы исследования следует предпринять для диагностики? 4. Объем предполагаемого оперативного вмешательства? 5. Каковы принципы послеоперационного ведения больного? Задача 216 У больной 23 лет через месяц после рождения ребенка появились нерезкие боли в правой молочной железе. Через несколько дней боли приобрели стреляющий и дергающий характер, температура тела поднялась до 39 градусов, появились ознобы. При осмотре правая молочная железа напряжена, отечна, гиперемирована. На границе верхних квадрантов определяется твердый инфильтрат размером 10х15 см с размягчением и флюктуацией в центре. Лейкоцитоз - 13 тыс в 1 мкл со сдвигом формулы влево. СОЭ -26 мм в час. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какова причина развития данного состояния? 3. Какое лечение Вы назначите больной? 4. Что является показанием к операции и какой объем вмешательства планируется? 5. Возможно ли кормление ребенка грудью? Если да, то когда? Задача 217 У больного 57 лет, температура тела внезапно повысилась до 39 о С появились потрясающие ознобы, одышка, акроцианоз, резкие колющие боли в левой половине грудной клетки, сухой отрывистый кашель. На третьи сутки кашель резко усилился, через некоторое время в левом боку появилась острая боль, усилилась одышка. В стационар больной был доставлен скорой помощью в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, покрыты липким холодным потом. Пульс 120 ударов в минуту, нитевидный. Артериальное давление 70/50 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, одышка до 40 в минуту. Рентгенологически определяется коллапс левого легкого, а в плевральной полости – жидкость и газ. Вопросы: 1. .Ваш диагноз? 2. .Какова предполагаемая аускультативная картина у пациента? 3. Какие срочные лечебные мероприятия надо проводить, чтобы вывести больного из тяжелейшего состояния? 4. В каких точках вы будете проводить дренирование плевральной полости? 5. Какие виды дренажей используются для лечения этого осложнения? Задача 218 У больной , 57 лет страдающей варикозным расширением вен левой нижней конечности появились боли, покраснение и уплотнение по ходу вен на голени и бедре, которое поднимается кверху. При осмотре- отмечается гиперемия, резкие болезненность и уплотнение по ходу варикозно расширенной большой подкожной вены, начиная с с/з до в/з бедра. Другие участки мягкие безболезненные. Отеков нет. PS-88 уд.мин. АД-130/80 мм.рт.ст. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Причины данного осложнения? 3. Чем опасна данная ситуация? 4. Какие профилактические мероприятия нужно проводить чтобы избежать это осложнение. 5. Лечебная тактика? Задача 219 Больной 37 лет поступил в клинику с жалобами на боли при акте дефекации, зуд в области заднего прохода и ощущение постороннего образования в области ануса, которое усиливалось после обильного приема алкоголя. При осмотре в области заднего прохода выявлено синюшно-багрового цвета округлое образование размером 2х3 см, резко болезненное и плотное на ощупь Вопрос: 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальная диагностика? 3. Дополнительные методы исследования? 4. . Лечебная тактика? Задача 220 Больной 62 лет четыре месяца назад стал замечать нарастающие запоры, которые продолжались по несколько дней и затем разрешались поносами. Одновременно появилось чувство неполного испражнения. В кале стал отмечать капельки крови, появляющиеся в начале дефекации. Месяц назад к симптомам присоединились приходящие боли в области крестца. За время болезни потерял в весе около 6 кг. Исследование крови установило: НЬ — 65 г/л, СОЭ —26 мм в час Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дифференциальный диагно 3. Какими исследованиями Вы подтвердите диагноз? 4. Лечебная тактикма? Задача 221 Убольной 47 лет при пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 7 см от ануса на задней стенке ампулы было выявлено плотное образование размером около 6 см в диаметре с плотными валикообразными краями и изъязвлением в центре. На пальце следы крови и кровянисто-гнойных выделений. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какими специальными методами исследования Вы подтвердите диагноз? 4. Расскажите о правилах пальцевого исследования прямой кишки 5. Лече6бная тактика? Задача 233 У больной 25 лет вечером появились внезапные слабовыраженные ноющие боли постоянного характера в эпигастральной области. Через 2 часа почувствовала тошноту, была однократная рвота. Боли к утру стали режущими и переместились в правую подвздошную область. К этому времени температура тела повысилась до 37,6°, пульс достиг 90 ударов в 1 минуту. Больная была госпитализирована в хирургический стационар. При осмотре определяется локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие характерные симптомы следует определить у больной? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Клинические формы и осложнения данного заболевания? 5. Лечение? Задача 234 Больной 40 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на отрыжку, тошноту, иногда рвоту съеденной пищей, снижение аппетита и небольшое похудание. В течение последних трех лет страдает гипоацидным гастритом, по поводу которого систематически лечился у терапевта. Три месяца назад отметил снижение аппетита, стал худеть. Появилась отрыжка воздухом, чувство полноты в подложечной области и один-два раза в неделю обильная рвота съеденной пищей, после которой чувствовал облегчение. При пальпации слева от пупка определяется плотное, малоподвижное, слегка болезненное образование размером 6х4 см. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Как можно интерпретировать наличие данного образования в области пупка? 3. Как можно подтвердить диагноз? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Лечение? Задача 235 Больная 47 лет обратилась к врачу с жалобами на ощущение тяжести, полноты в ногах, быструю их утомляемость при длительном стоянии или ходьбе. Эти явления довольно быстро проходят после того, как больная принимает горизонтальное положение. Болеет в течение 12 лет. При обследовании выявлено резкое расширение поверхностных вен левой голени и бедра с выраженной пигментацией и трофическими нарушениями кожных покровов в дистальных отделах конечности. Там же отмечается пастозность и небольшой отек. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие функциональные пробы следует выполнить больной? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Стадии и осложнения данного заболевания? 5. Лечение? Задача 236 Больной 40 лет среди полного здоровья внезапно почувствовал резчайшую боль в эпигастральной области, которая быстро распространилась по всему животу. Рвоты не было. Через 6 часов доставлен в хирургическое отделение. Больной бледен, акроцианоз, холодный пот. Положение его на правом боку с приведенными к животу ногами. Живот доскообразный, в акте дыхания не участвует, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Пульс медленный — 60 ударов в 1 минуту. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Стадии течения заболевания? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Хирургическая тактика? Задача 237 Больной 47 лет обратился к врачу с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной слизисто-гнойной мокроты с прожилками крови, одышку и боли в груди справа. Заболел три месяца назад, когда у него после переохлаждения повысилась температура тела до 39°, появился кашель и боль в груди. Рентгенологически было выявлено небольшое затемнение в нижней доле правого легкого. Лечился амбулаторно антибиотиками по поводу пневмонии. Самочувствие больного не улучшалось, хотя температура тела больного почти нормализовалась. За это время потерял в весе 5 кг, появилась одышка, слабость и утомляемость. Рентгенологически определяется ателектаз нижней доли правого легкого. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какими специальными исследованиями Вы уточните диагноз? 3. Классификация заболевания? 4. Клинические проявления? 5. Лечебная тактика? Задача 238 У больной, 34 лет, страдающей ревматическим митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, за сутки до поступления в клинику внезапно появились резкие боли в правой верхней конечности, чувство онемения, похолодания в предплечьи, кисти. Через 3 ч боли стихли, исчезло чувство онемения, похолодания в покое, но при нагрузке на конечность они вновь появлялись. При осмотре кожные покровы правой верхней конечности обычной окраски, но при сжимании и разжимании пальцев кисти в течение 1 мин отмечается её побледнение, похолодание, появляются боли в пальцах. Активные движения в суставах в полном объеме, расстройств чувствительности нет. Пульсация плечевой артерии обрывается в нижней трети плеча, на лучевой и локтевой артериях — не определяется. Вопросы: 1. Какое заболевание развилось у больной и какова его причина? 2. Какими исследованиями Вы подтвердите диагноз? 3. Какое лечение показано больной по поводу заболевания правой руки? 4. Принципиальные особенности избранного метода лечения? 5. Какое лечение следует рекомендовать больной для профилактики повторных подобных заболеваний? Задача 239 У больной 48 лет вскоре после обильного приема жирной пищи появились приступообразные, резкие боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо и лопатку. Была многократная рвота. Через 5 часов от начала заболевания была доставлена в хирургическое отделение. Больная — тучная женщина, живот ее не вздут, мягкий, болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины не выявляются. Из анамнеза установлено, что у больной и ранее в течение последних 3 лет нередко бывали аналогичные приступы. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Клинические формы и осложнения данного заболевания? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Тактика лечения больной? Задача 240 У больной 35 лет левая молочная железа резко уплотнена, деформирована и увеличена в объеме. Кожные покровы ее инфильтрированы и как бы превращены в толстый пласт. Этот пласт бугрист, имеет участки красноты, кровоизлияний и изъязвлений, частично покрыты корками; местами участки кожи имеют нормальный вид. В левой подмышечной впадине два плотных округлых ограниченно подвижных узла размером до 2 см каждый. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 3. Классификация и клинические формы заболевания 4. Способы лечения, показания 5. Факторы, определяющие план лечения данного заболевания? |