хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Задача 264 Больная 17 лет поступила в клинику с жалобами на дергающие боли в области копчика, припухлость, повышение температуры до 38 0 . Больна в течение 4 суток. При осмотре в области межъягодичной складки определяется инфильтрат 3 на 2 см, гиперемия кожи, болезненность, здесь же видны два воронкообразных втяжения кожи. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Этиология заболевания? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Какое лечение показано больной? Задача 265 Больная 60 лет поступила в хирургическую клинику с жалобами на выраженные постоянные боли в надчревной области, отдающие в спину, многократную рвоту. Заболела остро 10 часов назад, когда появились боли и рвота. При поступлении: состояние больной тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледны, выраженный акроцианоз. Одышка — 28 дыханий в 1 минуту. Пульс—120 ударов в 1 минуту, ритмичный, слабого наполнения. АД — 110/70 мм рт. ст. Живот вздут в эпигастральной области. Пальпацией определяется ограниченное напряжение мышц живота в надчревной области; здесь же выявляется ограниченная пастозность подкожно-жировой клетчатки. Лейкоцитоз — 14,2 х 10 9 \л со сдвигом формулы влево. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие физикальные и специальные исследования надо провести для уточнения диагноза? 3. Дифференциальный диагноз? 4. Классификация и осложнения данного заболевания? 5. Лечебная тактика? Задача 266 Больная 52 лет три месяца назад стал замечать нарастающие запоры, которые продолжались по несколько дней и затем разрешались поносами. Одновременно появилось чувство неполного испражнения. При пальцевом исследовании прямой кишки на расстоянии 7 см от ануса на задней стенке ампулы было выявлено плотное образование размером около 6 см в диаметре с плотными валикообразными краями и изъязвлением в центре. На пальце следы крови и кровянисто-гнойных выделений. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Осложнения заболевания? 5. Лечение? Задача 267 Больной, 50 лет, год назад перенесший инфаркт миокарда, поступил с жалобами на резкие боли в левой ноге, появившиеся внезапно за сутки до поступления. Общее состояние средней тяжести. Кожный покров левой стопы и голени до верхней трети бледные с «мраморным рисунком», холодные на ощупь. Отека голени нет. Активные движения в суставах пальцев, голеностопном отсутствуют, пассивные сохранены, Пульсация определяется на бедренной артерии под паховой складкой, на подколенной и артериях стопы – отсутствует. Вопросы: 1. Какое заболевание развилось у больного и какова его причина? 2. Какие факторы определяют степень выраженности имеющихся симптомов? 3. Какими исследованиями Вы подтвердите диагноз? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Лечение? Задача 268 Больной 60 лет, внезапно 12 часов назад почувствовал сильную острую боль в эпигастральной области; рвоты не было. Через 3 часа боли в эпигастрии уменьшились, но появились жгучие боли в правой подвздошной области, которые вскоре распространились по всему животу. При поступлении состояние больного - тяжелое. Пульс — 120 ударов в 1 минуту, ритмичный. Язык сухой. Живот вздут, болезненный, напряжен, особенно в правой подвздошной области. По всему животу определяется симптом Щеткина-Блюмберга. Печеночная тупость отсутствует. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие специальные методы исследования могут уточнить диагноз? 4. Стадии течения заболевания? 5. Хирургическая тактика? Задача 269 У больного 57 лет температура тела внезапно повысилась до 39°, появились потрясающие ознобы, одышка, акроцианоз, резкие колющие боли в левой половине грудной клетки, сухой отрывистый кашель. На третьи сутки кашель резко усилился, через некоторое время в левом боку внезапно возникла острая боль, усилилась одышка. В стационар больной был доставлен скорой помощью в крайне тяжелом состоянии. Кожные покровы синюшны, покрыты липким холодным потом. Пульс —120 ударов в 1 минуту, нитевидный. Артериальное давление — 70/50 мм рт. ст. Дыхание поверхностное; одышка - до 40 дыханий в 1 минуту. Рентгенологически определяется коллапс левого легкого, а в левой плевральной полости — жидкость и газ. Вопросы 1. Ваш диагноз? 2. С чем связано состояние, в котором больной поступил? 3. Каковы будут ваши действия при поступлении такого больного? 4. План лечения? 5. Исходы заболевания? Задача 270 Больной 63 лет жалуется на имеющуюся припухлость в паху справа, затруднение мочеиспускания. При осмотре выявлено, что выпячивание размером 8х8 см, расположенное над медиальной частью пупартовой связки, легко исчезает при горизонтальном положении больного и увеличивается в размерах при натуживании, часто спускаясь в мошонку. Наружное отверстие пахового канала пропускает 4 пальца. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Классификация и стадии развития заболевания? 3. Осложнения? 4. Какие дополнительные исследования необходимы для определения тактики лечения? 5. План лечения? Задача 271 Больной 57 лет поступил в хирургический стационар с жалобами на рвоту с каловым запахом, отсутствие стула. Заболел двое суток назад, когда появились схваткообразные боли в животе и многократная рвота. Боли за указанный срок изменили свой характер: к концу первых суток они стали постоянными, а к концу вторых суток вовсе прекратились. Рвота стала реже, но за последние 10—12 часов приобрела каловый запах. Мочеиспускание редкое и малыми порциями. Состояние больного крайне тяжелое. Бледен, лицо Гиппократа. Пульс—130 ударов в 1 минуту, аритмичный, нитевидный. АД— 80/40 мм рт. ст. Язык сухой, потрескавшийся, обложен, грязным налетом. Живот вздут, небольшое напряжение передней брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика не прослушивается. Перкуторно в брюшной полости определяется свободный выпот. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования надо выполнить для уточнения диагноза? 3. Возможные причины заболевания? 4. Классификация? 5. Лечебная тактика? Задача 272 Больная 35 лет жалуется на покраснение и утолщение соска. При осмотре сосок и часть ареолы покрыты мокнущими корочками и струпиками, при слущивании которых обнаруживается влажная, зернистая поверхность. Сосок утолщен и плотен на ощупь. Вопросы: 1. Какое заболевание вы заподозрили у больной? 2. Как уточнить диагноз? 3. Как лечить больную? 4. Факторы, определяющие план лечения? 5. Принципы ранней диагностики заболеваний молочных? Задача 273 У больного 47 лет, страдающего геморроем, в последние 3 дня появились выраженные постоянные боли в области заднего прохода, резко усиливающиеся при дефекации. Одновременно у него участился пульс, а температура тела поднялась до 39°. При осмотре справа от заднего прохода определяется плотный резко болезненный инфильтрат, над которым кожа отечна и гиперемирована. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Как уточнить диагноз? 3. Причины и классификация заболевания? 4. Лечение? 5. Возможные исходы заболевания? Задача 274 У больного 52 лет внезапно возникла обильная рвота “кофейной гущей” с примесью сгустков темной крови. Из анамнеза выявлено, что больной в течение 15 лет злоупотреблял алкоголем. При поступлении больной бледен, пульс — 120 ударов в 1 минуту. АД — 90/70 мм рт. ст. Живот увеличен, видны широко развитые подкожные вены. Определяются плотные резко увеличенные печень и селезенка; в брюшной полости — свободная жидкость. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Как уточнить диагноз? 3. Как объективно определить характер и тяжесть возникшего осложнения? 4. Как следует лечить больного, начиная с момента поступления? 5. Прогноз заболевания? Задача 275 У больного 63 лет за 4 месяца до поступления в хирургический стационар появилось чувство тяжести в подложечной области после еды и тупые боли. Затем к ним присоединились отрыжка тухлым и рвота съеденной накануне пищей. Стал терять в весе. При физикальном исследовании в эпигастральной области определятся вздутие, видимая перистальтика и “шум плеска”. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Возможные причины заболевания? 3. Как уточнить диагноз? 4. Как определить стадию развития заболевания? 5. Лечение? Задача 276 Больной 45 лет с невправимой паховой грыжей в течении 3 суток отмечает боли в области грыжевого выпячивания, увеличение грыжевого выпячивания в размерах, покраснение и уплотнение кожных покровов над выпячиванием, повышение температуры тела до 39 О с ознобами. Объективно – состояние больного средней тяжести, живот умеренно вздут, безболезненный, грыжевое выпячивание резко болезненное, кожа над ним отечна и гиперемирована. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Классификация и осложнения заболевания? 3. Какие физикальные и специальные исследования следует выполнить? 4. Хирургическая тактика? 5. Послеоперационное ведение? Задача 277 У больной, 59 лет, 4 дня назад появились боли в эпигастральной области, которые сместились затем в правую подвздошную область. Дважды была рвота, температура повышалась до 37,5° С. Больная принимала анальгин и обратилась к врачу только на 4-й день заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больной удовлетворительное. Температура — 37,4° С, пульс — 88 ударов в мин. Язык влажный, обложен белым налетом. В правой подвздошной области пальпируется образование размерами 12X8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный. Лейкоцитов в крови — 11,5 · 10 9 \л. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С каким заболеванием следует, в первую очередь, проводить дифференциальную диагностику? 3. Как уточнить диагноз? 4. Лечебная тактика? 5.Хирургическая тактика? Задача 278 Больной 47 лет после переохлаждения почувствовал общее недомогание, внезапный подъем температуры до 39°, появилась одышка и боли в груди справа. При расспросе установлено, что еще четыре месяца назад отметил изменение характера кашля, которым он как курильщик страдает много лет. Кашель стал постоянным и все чаще сопровождался выделением слизисто-гнойной мокроты, в которой изредка наблюдались прожилки крови. Продолжал работать. Однако у больного появилась быстрая утомляемость, снизилась работоспособность, он стал постепенно терять в весе. Рентгенологическое исследование выявило ателектаз верхней доли левого легкого. В левой надключичной области пальпаторно определяется плотный округлый узел около 2 см в диаметре. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Классификация заболевания? 3. С какими заболеваниями следует дифференцировать? 4. Какими специальными исследованиями Вы уточните диагноз? 5. Лечение? Задача 279 Больной 32 лет за 8 часов до поступления в клинику, среди полного здоровья, внезапно почувствовал резкую общую слабость, головокружение, тошноту. Была однократная рвота “кофейной гущей” и дегтеобразный стул. Объективно: больной бледен, одышка до 28 дыханий в 1 минуту, пульс— 130 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД—80/60 мм рт. ст. НЬ — 45 г/л. Живот не вздут, мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Возможные причины? 3. Какие исследования необходимо произвести для уточнения диагноза? 4. Как объективно определить характер и тяжесть заболевания? 5. Лечебная тактика? Задача 280 Больной К., 72 лет, находился в кардиологическом отделении с диагнозом острый инфаркт миокарда, мерцательная аритмия. Через 10 суток от начала заболевания почувствовал внезапную резкую боль в левой голени, ее похолодание и бледность кожных покровов. При осмотре - голень холодная на ощупь, бледная, пульсация периферических сосудов на стопе и в подколенной ямке отсутствует, болевая и тактильная чувствительность сохранены, активные движения в суставах ограничены. Бедро теплое, кожа на нем не изменена. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. Какие стадии проходит данный процесс? 3. Дополнительные методы исследования? 4. Осложнения данного заболевания? 5. Лечение? Задача 281 Больная, страдающая около 5 лет варикозной болезнью нижних конечностей, отметила появление в нижней трети правой голени дефекта кожных покровов, возникшего после ушиба голени. При осмотре отмечается дефект кожных покровов 4х5 см, с подрытыми краями, грязно - серого цвета с гнойным отделяемым. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Дать определение данной патологии? 3. Причины, вызвавшие данное заболевание? 4. Консервативное лечение? 5. Оперативное лечение? Задача 282 Больную в течение 2 недель беспокоил кашель, повышение температуры тела до 38ºС. При обращении к врачу была выявлена правосторонняя пневмония, Лечилась амбулаторно, без видимого эффекта. В дальнейшем появились колющие боли в правой половине грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, температура тела повысилась до 39ºС, появилась тахикардия 96-98 ударов в минуту, одышка до 28 в минуту, цианоз. При перкуссии отмечено притупление перкуторного звука до IV ребра справа, ослабление дыхания над этой зоной. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие методы исследования необходимо выполнить? 4. Лечение? Задача 283 Больная М., 47 лет, обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре в верхнее - наружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом «лимонной корочки», и пальпируется узловое образование 4х5 см слабо подвижное, в правой аксилярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных, безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области - единичный плотный лимфатический узел. Вопросы: l. Ваш предположительный диагноз? 2. Стадия процесса? З. Методы обследования? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Схема лечения? Задача 284 В стационар поступила больная 70 лет, с жалобами на запоры, слабость, похудание на 8 кг за последние 3 месяца. При осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный умеренно вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование 7×6 см, плотное, болезненное, бугристое, плохо смещаемое. Перитонеальных симптомов нет. При пальцевом ректальном исследовании стенки прямой кишки безболезненные, на перчатке кал с примесью темной крови. Hb 90 г/л , Эритроциты – 2,6х10¹²/л. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие диагностические методы исследования необходимы? 3. Как верифицировать диагноз? 4. Возможные осложнения этого заболевания? 5. Лечение? Задача 285 Женщина, 68 лет, страдающая ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, мерцательной аритмией, внезапно почувствовала сильную боль в левой нижней конечности - «как удар электрическим током». При осмотре - бледность нижней конечности, прохладная на ощупь. Движения в ней резко ограничены. Пульсации на сосудах нижней конечности, включая бедренную артерию слева, нет. Явления парестезии. Отека нет. Вопросы: 1 .Ваш диагноз? 2. Причина развития данного заболевания? 3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию? 4. Какие методы обследования необходимо провести для подтверждения диагноза? 5. Какое лечение показано больной? Задача 286 У больной, 57 лет, страдающей варикозным расширением подкожных вен левой нижней конечности, появились боли и покраснение по ходу вены на голени и бедре, t-37ºC. Обратилась к врачу. При осмотре отмечается гиперемия, резкая болезненность и уплотнение по ходу варикозно расширенной большой подкожной вены, начиная с средней 1/3 голени до верхней 1/3 бедра. Остальные расширенные вены мягкие, безболезненные. Отеков нет. PS - 88 уд. в мин, АД-130/80 мм рт. ст. Вопросы: 1. Укажите диагноз? 2. Причины данного осложнения? 3. Возможные осложнения данного заболевания? 4. Какие профилактические мероприятия надо бело проводить, чтобы избежать этого осложнения? 5. Лечебная тактика? Задача 287 В больницу доставлен больной 42 лет через 3 суток от начала заболевания с жалобами на боли по всему животу, тошноту, рвоту. При осмотре - состояние тяжелое. Вынужденное положение с приведенными коленями к животу. Заостренные черты лица. PS - 120 уд. в мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умерено вздут, напряжен, резко болезненный во всех отделах. В акте дыхания не участвует. Кишечные шумы не выслушиваются. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Фаза течения процесса у данного больного? 3. Классификация по распространенности и фазам течения. 4. Какова лечебная тактика в данном случае? Задача 288 При поступлении в стационар больной жаловался на боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 38,7 С, выраженную одышку, сухой кашель, кровохарканье, общую слабость. Заболел около 2,5 месяцев назад. При обращении в поликлинику был выставлен диагноз хронического обструктивного бронхита в стадии обострения, назначено лечение: антибиотики, сульфаниламиды, бронхолитики, антигистаминные препараты. Однако состояние больного не улучшилось, что явилось причиной госпитализации. При бронхоскопии, выполненной в стационаре, выявлена ригидность стенки левого главного бронха, слизистая его легко кровоточит, в просвете определяется бугристое опухолевидное образование до 1,5 см в диаметре. Вопросы: 1. Какое заболевание можно заподозрить у больного на основании имеющихся результатов клинических и инструментальных исследований? 2. Что следует выполнить для верификации процесса? 3. Ваша лечебная тактика? 4. Укажите критерии операбельности при данном заболевании 5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? |