Тактика разбирали с преподавателем (Скворцов Н. Л.)
 Скачать 43.1 Kb.
|
|
Диагноз: из официальных источников Тактика: разбирали с преподавателем (Скворцов Н.Л.) В скобках после диагноза – ответы на тестовый вопрос по данной задаче 1 ВАРИАНТ К невропатологу обратилась больная 45 лет с жалобами на тревогу, неусидчивость, бессонницу, слабость. В беседе выяснилось, что в течение последнего месяца перенесла ОРВИ, после чего ухудшилось настроение, не может сосредоточиться на работе, стала слышать оклики по имени, а затем целые фразы. Голоса слышит как бы "внутри головы", считает, что ею кто-то управляет. Испытывает страх. Замечает "переодетых преследователей" на улице. Считает, что ее хотят убить, боится выходить из дома. Стала замечать подозрительный привкус пищи, из-за этого перестала есть, сильно похудела, жалуется на запоры. Параноидный синдром, с-м Кандинского-Клерамбо (диф.диагноз: шизофрения, соматогенный психоз, инволюционный параноид) Тактика: вызывать бригаду психиатрической помощи (112 или 03) => госпитализация (добровольная или нет) => за 48 часов комиссия врачей (3 психиатра) оценивает, нуждается ли пациент в госпитализации => заключение в суд => 5 суток для суда, чтобы приехать и подтвердить состояние пациента => суд пишет заключение на госпитализацию и лечение => лечим месяц => вся процедура повторяется заново => снова лечат до полугода => потом заключение на лечение на 6 месяцев Больная А. 41 года, гиперстенической конституции, страдает хроническим калькулезным холециститом. В период обострения, наряду с болями в правом подреберье и диспептическими расстройствами, отмечается повышенная раздражительность, вспыльчивость, вегетативные нарушения (гипергидроз, сердцебиение, приступы головокружения). В этот период нарушается самочувствие ("бываю, как ватная"), появляется бессонница, снижается работоспособность, часто жалуется на слабость и разбитость. С исчезновением болей, диспептических явлений психическое состояние постепенно нормализуется. Астенический синдром, соматогенная астения (экзогенное происхождение психических нарушений) Тактика: лечение основного заболевания, ноотропы (пирацетам), витамины, глюкоза Пациентка 23-х лет повторно обращается к пластическим хирургам с жалобами на «некрасивый» нос, который «портит всю форму лица» и который «мешает нормально жить» т.к. окружающие на улице и коллеги на работе постоянно замечают этот дефект. При осмотре нос правильной формы, отмечаются гармоничные черты лица. Объективно данных за косметический дефект нет. После нескольких отказов один из хирургов соглашается прооперировать пациентку по ее настоянию. Через две недели после операции пациентка обращается к хирургу с жалобой на то, что «нос стал еще более уродливым», требует повторной операции, обвиняет врача в умышленном причинении вреда, постоянно является в клинику и устраивает скандалы, поджидает врача после работы. Серия повторных настойчивых жалоб пациентки заканчивается судебным разбирательством, в ходе которого хирург не может доказать наличие объективных показаний к операции кроме желания пациентки. Пациентка продолжает обращаться с жалобами к пластическим хирургам, требует повторной операции. Дисморфоманический синдром Тактика: говорите: «Извините, мы не можем Вам сделать операцию». Если настойчиво просит, то направляем к участковому (другой за деньги что угодно напишет) психиатру по месту жительства для того, чтобы взять заключение о необходимости операции => => позвонить в псих.диспансер по месту жительства, сообщить о пациенте и предполагаемом диагнозе, а также о том, что вы направили его к ним => они могут отправить сестру на дом для осмотра => участковый психиатр, если пациент к нему придет, пишет «Дисморфомания, данных за острое состояние нет; операция не показана» => пациент бегает к другим хирургам, но в то же время участковый врач-психиатр уже за пациентом следит Больная 35 лет в пятый раз в течение последних 3-х лет поступает в терапевтическое отделение в связи с выраженными диспептическими расстройствами, потерей веса на 5 кг. При обследовании значимой патологии со стороны пищеварительной системы не выявлено, назначение спазмолитиков и прокинетиков в сочетании с ферментным препаратами неэффективно. Обращает на себя внимание повышенная тревожность, выраженные нарушения сна, сниженный фон настроения, сезонный характер обращений (осень-весна). Маскированная депрессия Тактика: дополнительные вопросы (сезонность, нарушения сна – рано ли просыпается, состояние утром (тревога, страх, беспокойство), триада Протопопова, нарушение менструального цикла), чтобы подтвердить маскированную депрессию; объяснить пациентке ее диагноз и направить на консультацию к психиатру (если не удалось убедить => назначить антидепрессанты) 2 ВАРИАНТ Студент технического института, 23-х лет. Заболевание развивалось без видимых причин. Стал замкнутым, потерял интерес к учебе, к общению со знакомыми, к искусству и музыке, которыми раньше "только и жил". Появились «голоса в голове», бред преследования и гипнотического воздействия. Заявляет, что его мысли "читают окружающие", что соседи “с помощью специальных приборов вызывают у него неприятные ощущения в груди”. Критики к состоянию нет. Параноидный синдром, синдром Кандинского-Клерамбо (предположительный диагноз: шизофрения) Тактика: позвонить 112 или 03 => объяснить ситуацию и убедить, чтобы приехала психиатрическая служба; в карточке написать «параноидный синдром, с-м К-К; вызвана по 112 скорая психиатрическая помощь, госпитализирован» Больной 45 лет, перенес инфаркт миокарда без зубца Q. Постинфарктный период протекал без осложнений. Во время проведения нагрузочной пробы через две недели возникла бурная вегетативная реакция со страхом остановки сердца. После этого отказывается от расширения двигательного режима, боится оставаться без медицинского персонала. Испытывает страх "остановки сердца". Понимая необоснованность страхов, заявляет, что не может их преодолеть. Появление страха сопровождается сердцебиением, ощущением замирания сердца, обильным потоотделением. Объективно показатели гемодинамики и ЭКГ в норме, противопоказаний к расширению режима нет. Фобический синдром, кардиофобия (терапия: сердечные средства, транквилизаторы, психотерапия) Тактика: назначить консультацию психотерапевта (в скобках пишем: «кардиофобия») => психиатр подтверждает диагноз и назначает лечение (транквилизаторы, антидепрессанты + психотерапия) Больной 60 лет, инженер. На протяжении последних двух лет стал "забывчивым", нарастает снижение памяти на текущие события. Заметно ухудшилась сообразительность, в отчетах по работе стал делать ошибки, пропуски, появилась раздражительность, повышенная утомляемость и эмоциональная лабильность. Стал постоянно записывать в блокноте имена знакомых, даты, цифры - "чтобы не путать". Вместе с тем критически относится к снижению своей работоспособности, обращался к невропатологу за помощью по поводу снижения памяти и ухудшения внимания. Парциальная деменция (предположительный диагноз: склероз сосудов г/м) Тактика: лечение сосудистой патологии (дезагреганты, антигипертензивные и пр.) + ноотропы (пирацетам) + ингибиторы холинэстеразы центрального действия (ривастигмин, галантамин) для профилактики б.Альцегеймера К невропатологу направлен больной по поводу нарушений сна. При осмотре сообщил, что спит очень мало, 1-2 часа за сутки, но, несмотря на это очень деятелен, активен, ночью занимается литературным творчеством. Во время беседы стремится к монологу, не дает врачу задать вопрос. Легко соскальзывает на эротические темы, не удерживает дистанции в общении с врачом, легко переходит на "ты" и панибратский тон, вступает в конфликты с окружающими. Сообщает о себе, что является человеком выдающихся способностей. Подвижен, с трудом удерживается на одном месте, мимика яркая, глаза блестят, слизистые сухие. Маниакальный синдром (предварительный диагноз: маниакально-депрессивный психоз) Тактика: т.к. нет опасности в этой ситуации => назначить снотворное (нейролептик – Сонапакс 2 табл.вечером)=> отпустить => позвонить в псих.диспансер по месту жительства и сообщить о пациенте 3 ВАРИАНТ Больной неподвижно сидит на кровати, взгляд устремлен в пространство. Мимика изменчивая. На вопросы отвечает односложно, после повторных обращений. Временами рассказывает окружающим, что видит какой-то фантастический мир, населенный инопланетянами, видит другие планеты. Онейроидное помрачение сознания (встречается при интоксикационном психозе, шизофрении) Тактика: назначить консультацию психиатра, написав предварительный диагноз или позвонить 112 Больной А. 53 лет, в течение длительного времени страдает ишемической болезнью сердца с частыми приступами стенокардии, провоцирующимися физическими и эмоциональными нагрузками. За неделю до госпитализации в кардиологическое отделение приступы стенокардии стали возникать в покое, появились умеренные симптомы сердечной недостаточности. Больной предъявляет жалобы на раздражительность, непереносимость громких звуков, яркого света, затрудненное засыпание, постоянное чувство слабости и разбитости. Во время беседы быстро истощается, при разговоре о болезни на глазах появляются слезы. Астенический синдром соматогенный, гиперестетическая стадия (предварительный диагноз – соматогенная астения) Тактика: лечение основного заболевания, ноотропы (пирацетам), витамины, глюкоза В приемном покое многопрофильной больницы оформляли прием больного, страдающего хр.панкреатитом, в связи с обострением. В процессе беседы выяснилось, что у него внезапно возникают непродолжительные состояния, во время которых он ведет себя странно: "куда-то бежит, на вопросы отвечает не по существу, однажды без причины напал на случайного прохожего". Все это рассказали родственники, сам больной ничего не помнит об этих эпизодах. В анамнезе у пациента повторные сотрясения головного мозга и злоупотребление алкоголем. Сумеречное помрачение сознания (галлюцинаторно-бредовый вариант; встречается при эпилепсии и травматических повреждениях г/м) Тактика: назначить консультацию невролога, написав предварительный диагноз (который уже может назначить консультацию психиатра) Участковый терапевт был вызван к студенту М., 23-х лет. Соседка, вызвавшая врача, рассказала, что молодой человек более десяти дней лежит в постели, из комнаты выходит крайне редко, пищу не готовит. При осмотре пациент истощен, выглядел неряшливо (небрит, грязная одежда). Последние два месяца занятия в институте не посещает, перестал за собой следить, а потом и готовить пищу («ни на что нет сил, их все меньше и меньше»). Дома ничем не занимается, целыми днями лежит в постели, погруженный в размышления. В ответ на вопрос врача, согласился бы он лечь в больницу, ответил, что ему «все равно». Апатическая депрессия Тактика: сделать запись «апатическая депрессия», позвонить в псих.диспансер и сообщить о больном 4 ВАРИАНТ В приемный покой многопрофильной больницы самостоятельно обратился гражданин К. с просьбой оказать ему помощь и укрыть от преследователей. Сообщил, что уже около года замечает за собой слежку. В его отсутствие в квартире установили подслушивающие устройства особой конструкции, способные не только записывать его разговоры, но и мысли. Испытывает тревогу, напряжен, подозрительно осматривается по сторонам. Сегодня, спасаясь от преследователей, спустился по водосточной трубе с 4-го этажа, поранил руки, ушиб ногу и на такси приехал в больницу. Не может объяснить мотивы преследования, считает, что "они ошиблись, меня приняли за кого-то другого". Разубеждению не поддается, просит вызвать милицию или прокурора. Параноидный синдром, галлюцинаторно-параноидный (патология восприятия, мышления) Тактика: вызывать бригаду психиатрической помощи (112 или 03) => госпитализация (добровольная или нет) Больной Н. 39 лет, страдает хр. гастродуоденитом. Очередное обострение сопровождалось абдоминальными болями, снижением аппетита, умеренным похуданием, тошнотой. Наряду с повышенной утомляемостью и снижением работоспособности появились мысли о развитии рака желудка. Настойчиво просил врачей о проведении дополнительного обследования. В процессе лечения купировался болевой синдром, восстановился прежний вес, уменьшилась выраженность астении. Однако, опасения "ракового перерождения" сохраняются. При актуализации страха становится назойливым, повторно обращается к врачам для обследования. При разубеждении соглашается с необоснованностью страха, заявляет, что сам "прогнать мысли о раке" не может. Фобический синдром, канцерофобия (необходима психотерапия) Тактика: направить на консультацию психиатра На второй день после операции ущемленной грыжи у больного поднялась температура, выявлен лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Стал беспокойным, суетливым. В беседе часто отвлекается, дезориентирован во времени. Часто вскакивает с постели, что-то ищет под подушкой, заглядывает под кровать, копается в постельном белье, шарит рукой по стене, пытаясь поймать несуществующих насекомых. Порой испуганно озирается, разговаривает сам с собой. При обследовании выявляются перитонеальные симптомы. Делириозный синдром (предварительный диагноз: соматогенный психоз) Тактика: лечится в этом же стационаре => 6-8 кубиков транквилизатора => пациент заснет => дезинтоксикационная терапия Студент-медик длительное время сочетал учебу с работой, спал 5-6 часов в сутки, перенес «на ногах» легкую респираторную вирусную инфекцию, после чего одногруппники стали отмечать у него повышенную раздражительность, колебания настроения, стал невнимательным на занятиях. Продолжал сочетать работу и учебу, во время занятий возникали вспышки раздражительности, когда кричал на других студентов, в дальнейшем был слезливым, заметно снизилась успеваемость. Жаловался близким друзьям, что у него «совсем нет сил учиться», «все время плохое настроение и чувство безысходности», часто выглядел подавленным. После каникул состояние улучшилось. Астено-депрессивный синдром (не просто астения, т.к. есть чувство безысходности) Тактика: объяснить одногруппнику, что нуждается в помощи психиатра => если согласится и пойдет – отлично, если нет – то сообщить участковому психиатру) 5 ВАРИАНТ Молодая пациентка доставлена бригадой скорой помощи в соматический стационар с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние. При осмотре речевому контакту не доступна, лежит на боку прижав руки к груди, ноги притянуты к животу. При обследовании выявляется выраженное диффузное повышение мышечного тонуса, оказывает сопротивление при попытке разогнуть руки и ноги. Глаза закрыты, зубы плотно сжаты. На болевые раздражители не реагирует. Двигательной активности не проявляет. Люцидный (т.к. не сопровождается помрачением сознания) кататонический синдром в виде кататонического ступора Тактика: как можно быстрее необходим врачебный консилиум (неврологи, травматологи, психиатры) Больному 29 лет. Самостоятельно обратился за помощью к психотерапевту. Ранее никаких отклонений у себя не отмечал. Последние недели после смерти близкого родственника постоянно ловит себя на мысли, что может заразиться туберкулезом, дизентерией и другими инфекциями. В связи с этим стал очень часто мыть руки (30-40 раз в день), протирать дверные ручки, мебель. В беседе ведет себя адекватно, подчеркивает, что понимает нелепость своего поведения, но не может освободиться от мысли, что на руках случайно оказалась опасная инфекция. Больной тревожен, просит о помощи, обращает внимание врача на то, что все свободное время у него уходит на мучительные размышления, что за последний год похудел, плохо засыпает. Быстро истощается в беседе. После успокаивающего разговора с врачом успокаивается. Обсессивно-фобический синдром, навязчивые мысли и действия (предварительный диагноз: невроз навязчивых состояний) Тактика: транквилизаторы + антидепрессанты неделю + психотерапия Больная 76 лет в течение дня ничем не занимается, сидит на кровати, пассивно наблюдает за происходящим вокруг в палате. Благодушна. Интересы сводятся к витальным потребностям. Речь бедная, примитивная. Память резко снижена. К своему состоянию относится без критики. Тотальная деменция (при атрофических заболеваниях головного мозга, б.Альцгеймера, прогрессивном параличе (н-р, при сифилисе)) Тактика: вызвать на консультацию психиатра (в скобках указать «деменция?») Коллеги по работе стали замечать, что у врача-хирурга изменилось поведение. В течение нескольких недель стал подавленным, похудел, осунулся, часто стал жаловаться на утомляемость, головные боли и боли в животе, отмечал постоянный дискомфорт в эпигастрии и диспептические расстройства, запоры. Вечером, в конце рабочего дня, закрывшись в кабинете пытался нанести себе самопорезы скальпелем с суицидной целью. Маскированная депрессия Тактика: уточнить симптомы (сезонность, нарушение сна, состояние утром, обращался ли за помощью по поводу болей) => объяснить коллеге, что нуждается в помощи психиатра => если согласится и пойдет – отлично, если нет – вызвать психиатра, т.к. пациент представляет опасность для себя) 6 ВАРИАНТ В отделении психиатрической больницы молодой пациент практически все время проводит в кровати, ни чем не занимается, неряшлив, за порядком на кровати и в тумбочке не следит, с другими пациентами почти не общается, не смотрит телевизор и не читает. Оживляется лишь во время приема пищи и раздачи сигарет. При этом в ходе беседы можно выяснить, что у пациента отсутствует снижение настроения и нет двигательных расстройств, интеллект без заметного снижения. Апато-абулический синдром Тактика: оставить в псих.больнице Больной, в течение многих лет злоупотребляющий алкоголем, поступил в стационар после судорожного припадка. При осмотре дезориентирован во времени, не может сказать, где он находится, сколько дней провел в больнице. В дальнейшем состояние остается без динамики, происходящие события в памяти не удерживаются, при этом может точно рассказать о событиях давнего прошлого. Сообщает неверные, временами нелепые сведения о том, что происходило с момента госпитализации. Корсаковский анамнестический синдром (может быть обусловлен различными интоксикациями (в т.ч. алкогольной), инфекциями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами (т.е. при всех органических поражениях г/м)) Тактика: витамины группы В в больших дозах В поликлинику обратилась больная с жалобами на общее плохое состояние, похудание, отсутствие аппетита, запоры, сердцебиение. Отмечает стойкое снижение настроения, которое несколько смягчается к вечеру, кратковременный сон с ранними пробуждениями, мысли о своей бесперспективности, чувство тоски и тяжести в области груди. Периодически приходят мысли о нежелании жить. Меланхолическая (тоскливая) депрессия (терапия: мелипрамин) Тактика: вызывать психиатра, сообщив о пациенте с депрессией и суицидальными мыслями Студент 22-х лет осмотрен врачом скорой психиатрической помощи в связи с жалобой соседей по общежитию на его неадекватное поведение. В ходе осмотра пациент выглядит тревожным, напряженным, сообщает, что в течение двух дней курил марихуану. Заявляет, что «знает, что за ним следят», «какие-то люди хотят отобрать его деньги и вещи». Чувствует, что его «подстерегают» в коридоре общежития. Ведет себя крайне подозрительно – приглядывается к окружающим, среди них замечает «преследователей». Галлюцинаторно-параноидный синдром Тактика: пациент нуждается в госпитализации (т.к. причиной может быть шизофрения, ведь марихуанна не вызывает такой психоз) 7 ВАРИАНТ Пациент 30 лет при осмотре рассказывает, что существует «особая группа людей», которые «с помощью антенн спутникового телевидения» осуществляют за ним «слежку». Говорит что эти «преследователи» могут «дистанционно читать» его мысли, вызывать «жжение и зуд кожи» и даже «говорить его языком непристойные слова». Периодически «слышит» у себя в голове как эти лица «переговариваются между собой». Синдром Кандинского-Клерамбо Тактика: вызывать бригаду психиатрической помощи (112 или 03) => госпитализация Пожилая пациентка на приеме отмечает, что за последние несколько лет у нее снизилась память, стала рассеянной, постоянно что-то забывает, поэтому часто пользуется записной книжкой. Просит о помощи. Объективно память и внимание снижены, однако с работой по дому справляется, хотя и испытывает при этом некоторые затруднения в связи с мнестическими расстройствам Парциальная деменция (при сосудистых заболеваниях головного мозга (церебральный атеросклероз – «склероз»)) Тактика: лечение основного заболевания (статины, дезагреганты) + ноотропы (пирацетам) + ингибиторы холинэстеразы центрального действия (ривастигмин, галантамин) для профилактики б.Альцегеймера К хирургу обратилась больная с жалобами на постоянные ноющие боли по всему животу. При обследовании было выяснено, что больная похудела на 5-6 кг за 1,5 месяца, плохо спит (рано просыпается и не может заснуть), снизился аппетит и не ощущает вкус пищи. В это же время нарушился менструальный цикл. Отмечает, что ничего не может делать, все валится из рук, «на сердце тоска». Суицидных мыслей и тенденций не выявлено. При осмотре хирург отклонений от нормы не выявил. Ответ: тоскливая меланхолическая депрессия, среднетяжелая Тактика: направить на консультацию к психиатру + сообщить о пациенте по телефону в псих.диспансер по месту жительства Пациент доставлен в приемный покой многопрофильной больницы с вывихом левого плеча. Из анамнеза известно, что в течение двух недель массивно злоупотреблял алкоголем, травму получил на улице в состоянии опьянения. После вправления вывиха пациент отправлен в палату. Во время вечернего обхода при осмотре пациент не спит, выгляди тревожным, беспокойным, суетливым, озирается по сторонам. Во время беседы удается на некоторое время привлечь внимание пациента, он сообщает о самочувствии, дает анамнестические сведения. Со слов соседей по палате неадекватно себя ведет, разговаривает без собеседника, собирает несуществующие предметы в складках белья. Мусситирующий (бормочущий) делирий (металкогольные психозы, интоксикации, при инфекционных и соматических заболеваниях (менингоэнцефалиты, сосудистые заболевания головного мозга) Тактика: лечится в этом же стационаре => 6-8 кубиков транквилизатора => пациент заснет => дезинтоксикационная терапия 8 ВАРИАНТ Во время обхода психиатрического отделения пациент сидит на кровати с нелепой улыбкой на лице. При попытке расспросить его о самочувствии начинает неадекватно хихикать, говорит, что у него все в порядке, что «во вселенной под его руководством все хорошо», «космические процессы идут как положено», заявляет что он «главный космонавт планеты Земля, испытывает на себе действие гипнотических лучей», «соседи по коммунальной квартире преследуют его, чтобы помешать управлять галактикой». Мышление грубо разорванное, паралогичное, в речи постоянно использует непонятные слова («космосила», «лучевой психофазотрон»). Парафренный синдром Тактика: нейролептики Пациентка 14 лет страдает грубым отставанием психического развития. Не знает слов, речь состоит из отдельных звуков. Полностью себя не обслуживает – не может самостоятельно одеваться, питаться. Нечистоплотна. Нуждается в постоянном уходе. Подобные расстройства отмечаются с рождения и сочетаются с пороками развития черепа. Олигофрения в степени идиотии Тактика: ничего не делать (не лечится) Больной 44 лет, перенес обширный инфаркт миокарда. До инфаркта хорошо переносил физические нагрузки, считал себя практически здоровым. Решением МСЭК ему определена 2-ая группа инвалидности. Направлен на консультацию к психиатру в связи с суицидными высказываниями. При осмотре: Ориентировка сохранена. Фон настроения снижен. При разговоре о болезни на глазах появляются слезы. Считает себя тяжело больным, в ходе беседы быстро утомляется, жалуется на снижение памяти, трудность концентрации внимания, пессимистически оценивает свои жизненные перспективы, не верит в выздоровление. Заявляет, что "стыдно быть иждевенцем в семье". Моторной и идеаторной заторможенности не определяется, бреда и галлюцинаций нет. Суицидные намерения отрицает ("сказал об этом по глупости"). Ищет сочувствия, сопереживания. Астено-депрессивный синдром (применять с осторожностью: ноотропы?) Тактика: т.к. есть суицидные мысли => необходима госпитализация Больную в диспансер привела мать. Сообщила, что больная вновь в течение месяца почти не спит. Очень активна, старается всеми командовать и руководить, из-за чего постоянно конфликтует с окружающими. В течение последней недели стала приводить домой случайных знакомых и раздаривать им свои личные вещи, одежду. Постоянно весела, поет, дома не может усидеть на месте. Во время беседы громко говорит, легко рифмует слова, быстро переключается с одной темы на другую, в связи с чем речь непоследовательна. Считает себя самой умной и проницательной, грозит доктору, что разгадала его планы, но при этом заразительно смеется. Маниакальный синдром (предварительный диагноз: маниакально-депрессивный психоз) Тактика: т.к. нет показаний для госпитализации => отпускаем, маме можно посоветовать написать заявление («на имя главного высокого совета» - не понял, кого он имел ввиду) на освидетельствование на предмет оценки состояния здоровья Тактика в вариантах ниже – своими силами: ВАРИАНТ 9 Пациент в течение нескольких часов бессмысленно раскачивается сидя на кровати, при попытке объяснить причину поведения бормочет что-то неясное. В дальнейшем во время обхода ходит за врачом и бессмысленно повторяет все его действия – делает вид, что пишет что-то в блокноте, поворачивается, встает и садится вслед за доктором. Люцидный (т.к. не сопровождается помрачением сознания) кататонический синдром в виде кататонического возбуждения Тактика: срочно вызывать психиатра Пациент 30 лет работает дворником, с работой справляется хорошо. В прошлом закончил 7 классов психокоррекционной школы. Круг интересов ограничен. Речь бедная, словарный запас невелик. Мышление конкретное, обстоятельное. Не может объяснить переносный смысл сложных пословиц и поговорок. Олигофрения в степени дебильности Тактика: ничего не делать (не лечится) Пациентка 45 лет на приеме у участкового терапевта жалуется на постоянные головные боли, боли в животе, запоры, сердцебиение, чувство слабости, усталости и разбитости. Проведенное обследование не выявило выраженных отклонений от нормы. В дальнейшем пациентка сообщила врачу, что у нее в течение нескольких недель нарушился сон, заметно снизился аппетит. На очередном приеме, когда врач сообщил ей о хороших результатах обследования и отсутствии повода для беспокойства, внезапно начала плакать. Маскированная депрессия (алгически-сенестопатическая, сочетание церебрального и абдоминального вариантов) Тактика: дополнительные вопросы (сезонность, нарушения сна – рано ли просыпается, состояние утром (тревога, страх, беспокойство), триада Протопопова, нарушение менструального цикла), чтобы подтвердить маскированную депрессию; объяснить пациентке ее диагноз и направить на консультацию к психиатру (если не удалось убедить => назначить антидепрессанты) Пациент 40 лет, злоупотребляющий алкоголем, прооперирован по поводу прободной язвы желудка на фоне 4-х дневного употребления спиртного. После выхода из наркоза в отделении реанимации пациент ведет себя очень тревожно, суетливо. «Ловит» в складках белья несуществующих насекомых, «вытягивает» что-то изо рта. При попытке побеседовать выясняется, что пациент дезориентирован в месте и времени, но правильно называет свое имя и возраст. Делириозный синдром (металкогольные психозы, интоксикации, при инфекционных и соматических заболеваниях (менингоэнцефалиты, сосудистые заболевания головного мозга) Тактика: лечится в этом же стационаре => 6-8 кубиков транквилизатора => пациент заснет => дезинтоксикационная терапия ВАРИАНТ 10 Пациент, страдающий эпилепсией, перенес сотрясение головного мозга. После выписки из неврологического отделения родственники больного обратили внимание на учащение судорожных припадков (до этого возникали 1 раз в 3-4 месяца, после черепно-мозговой травмы стали возникать ежемесячно). Так же дважды отмечались состояния, когда пациент внезапно уходил из дома без причины, где-то ходил по городу в течение нескольких часов, и его находили далеко от дома спящим на улице. В дальнейшем не мог объяснить, что с ним происходило, говорил, что ничего не помнит, удивлялся рассказам родных. Сумеречное расстройство сознания в виде амбулаторного автоматизма (фуга, транс; при эпилепсии и травматическом поражении головного мозга) Тактика: назначить консультацию невролога, написав предварительный диагноз (который уже может назначить консультацию психиатра) Родственники больной А., 53-х лет стали слышать от нее жалобы на резкое снижение настроения, особенно в утренние часы. А. жаловалась на гнетущую тоску, чувство безысходности, нежелание жить. Причиной возникновения подобного чувства считает то, что она «напрасно прожила свою жизнь, ничего стоящего не сделала», «всем всегда была в тягость». Считает себя никчемным, недостойным жизни человеком. Также отмечает, что все вокруг перестало радовать, пища стала безвкусной, краски тусклыми, «как будто все подернуто пеленой». Жаловалась на чувство тяжести за грудиной, «как будто положили камень». Во время беседы с врачом речь замедлена, отвечает после длительных пауз. Выражение лица скорбное. Движения также замедлены, дома большую часть времени проводила в постели. Призналась врачу, что восприняла бы смерть с облегчением. Меланхолическая депрессия Тактика: вызывать психиатра, сообщив о пациенте с депрессией и суицидальными мыслями Пациентка 20 лет проживает в психоневрологическом интернате. В отделении адаптирована, однако вне интерната самостоятельно жить не может. Самостоятельно питается, одевается, соблюдает основные правила гигиены, помогает в уборке отделения. Речь очень бедная, словарный запас крайне мал – несколько десятков слов. Речь косноязычная, состоит из коротких простых фраз. Читать и писать не умеет. С детства отмечались явления гидроцефалии. Олигофрения в степени имбецильности Тактика: ничего не делать (не лечится) Студент технического института, 23 лет. Заболевание развивалось без видимых причин. Стал замкнутым, потерял интерес к учебе, к общению со знакомыми, к искусству и музыке, которыми раньше "только и жил". Появились «голоса в голове», бред преследования и гипнотического воздействия. Заявляет, что его мысли "читают окружающие", что соседи “с помощью специальных приборов вызывают у него неприятные ощущения в груди”. Критики к состоянию нет. Параноидный синдром, синдром Кандинского-Клерамбо (предположительный диагноз: шизофрения) Тактика: позвонить 112 или 03 => объяснить ситуацию и убедить, чтобы приехала психиатрическая служба; в карточке написать «параноидный синдром, с-м К-К; вызвана по 112 скорая психиатрическая помощь, госпитализирован» ВАРИАНТ 11 Пациент 25 лет при осмотре сообщает, что он больше не может контролировать свои мысли – они ускоряются и замедляются, останавливаются вне его желания, периодически наплывами в голове «возникают чужие мысли», которые «звучат как голоса». Говорит, что кто-то может управлять его настроением со стороны и вызывать неприятные ощущения в животе и груди. Синдром Кандинского-Клерамбо Тактика: позвонить 112 или 03 => объяснить ситуацию и убедить, чтобы приехала психиатрическая служба; в карточке написать «параноидный синдром, с-м К-К; вызвана по 112 скорая психиатрическая помощь, госпитализирован» Пациентка 23 лет повторно обращается к пластическим хирургам с жалобами на «некрасивый» нос, который «портит всю форму лица» и который «мешает нормально жить» т.к. окружающие на улице и коллеги на работе постоянно замечают этот дефект. При осмотре нос правильной формы, отмечаются гармоничные черты лица. Объективно данных за косметический дефект нет. После нескольких отказов один из хирургов соглашается прооперировать пациентку по ее настоянию. Через две недели после операции пациентка обращается к хирургу с жалобой на то, что «нос стал еще более уродливым», требует повторной операции, обвиняет врача в умышленном причинении вреда, постоянно является в клинику и устраивает скандалы, поджидает врача после работы. Серия повторных настойчивых жалоб пациентки заканчивается судебным разбирательством, в ходе которого хирург не может доказать наличие объективных показаний к операции кроме желания пациентки. Дисморфоманический синдром Тактика: говорите: «Извините, мы не можем Вам сделать операцию». Если настойчиво просит, то направляем к участковому (другой за деньги что угодно напишет) психиатру по месту жительства для того, чтобы взять заключение о необходимости операции => => позвонить в псих.диспансер по месту жительства, сообщить о пациенте и предполагаемом диагнозе, а также о том, что вы направили его к ним => они могут отправить сестру на дом для осмотра => участковый психиатр, если пациент к нему придет, пишет «Дисморфомания, данных за острое состояние нет; операция не показана» => пациент бегает к другим хирургам, но в то же время участковый врач-психиатр уже за пациентом следит Пациент 40 лет, злоупотребляющий алкоголем, прооперирован по поводу прободной язвы желудка на фоне 4-х дневного употребления спиртного. После выхода из наркоза в отделении реанимации пациент ведет себя очень тревожно, суетливо. «Ловит» в складках белья несуществующих насекомых, «вытягивает» что-то изо рта. При попытке побеседовать выясняется, что пациент дезориентирован в месте и времени, но правильно называет свое имя и возраст. Делириозный синдром (металкогольные психозы, интоксикации, при инфекционных и соматических заболеваниях (менингоэнцефалиты, сосудистые заболевания головного мозга) Тактика: лечится в этом же стационаре => 6-8 кубиков транквилизатора => пациент заснет => дезинтоксикационная терапия Больной С., 45-ти лет, водитель, перенес ампутацию правой нижней конечности (культя на уровне верхней трети бедра) по поводу облитерирующего эндартериита. Через день после операции перестал принимать пищу (от еды не отказывается, но порция остается не тронутой), замкнулся в себе, с другими больными не общается, газет не читает, целыми днями смотрит в потолок. Выражение лица скорбное, речь и моторика замедлены. В ответ на уговоры медсестры “хоть немного покушать”, заявил, что у него совсем нет аппетита, и вообще “теперь жизнь потеряла смысл”. На вопросы отвечает после длительных пауз. Реактивная депрессия средней тяжести Тактика: дополнительные вопросы (сезонность, нарушения сна – рано ли просыпается, состояние утром (тревога, страх, беспокойство), триада Протопопова), чтобы подтвердить маскированную депрессию; объяснить пациенту его диагноз и направить на консультацию к психиатру (если не удалось убедить => назначить антидепрессанты) ВАРИАНТ 12 Пациент 45 лет после перенесенной тяжелой черепно-мозговой травмы (ушиб головного мозга, субдуральная гематома) длительное время находился в коматозном состоянии в реанимации. После стабилизации гемодинамических показателей и восстановления сознания переведен в отделение. Весь день лежит в палате с бессмысленным выражением лица, ни к чему интереса не проявляет. Не пытается соблюдать гигиенические правила, несмотря на отсутствие грубых двигательных расстройств, мочится в кровать. Оживляется только при кормлении. Речь состоит из примитивных фраз, окружающее недоосмышляет. Память грубо снижена. К состоянию критики не проявляет. Тотальная деменция вследствие травмы Тактика: Мужчина 40 лет, проживающий в благоприятных условиях, повторно поступает в терапевтическое отделение в связи с затяжными приступами болей в области поясницы. Болевой синдром сохранялся в течение 4-х недель. При обследовании, включающем УЗИ и рентгенографию, патологии со стороны почек и позвоночника не выявлено. Назначение спазмолитиков и анальгетиков эффекта не дало. Больной тревожится о своем будущем, плохо спит, хуже себя чувствует утром, вечером боли практически не беспокоят. В ходе длительной беседы с лечащим врачом внезапно стал плакать, сказал что устал ото всего и не знает что делать дальше. Со слов родных последние несколько недель стал хуже есть, похудел. Маскированная депрессия (алгическая форма; направить больного на консультацию к психиатру) Тактика: дополнительные вопросы (сезонность, нарушения сна – рано ли просыпается, состояние утром (тревога, страх, беспокойство), триада Протопопова), чтобы подтвердить маскированную депрессию; объяснить пациенту его диагноз и направить на консультацию к психиатру (если не удалось убедить => назначить антидепрессанты) Пациент 30 лет при осмотре рассказывает, что существует «особая группа людей», которые «с помощью антенн спутникового телевидения» осуществляют за ним «слежку». Говорит что эти «преследователи» могут «дистанционно читать» его мысли, вызывать «жжение и зуд кожи» и даже «говорить его языком непристойные слова». Периодически «слышит» у себя в голове как эти лица «переговариваются между собой». Параноидный синдром, синдром Кандинского-Клерамбо Тактика: позвонить 112 или 03 => объяснить ситуацию и убедить, чтобы приехала психиатрическая служба; в карточке написать «параноидный синдром, с-м К-К; вызвана по 112 скорая психиатрическая помощь, госпитализирован» Больной, в течение многих лет злоупотребляющий алкоголем, поступил в стационар после судорожного припадка. При осмотре дезориентирован во времени, не может сказать, где он находится, сколько дней провел в больнице. В дальнейшем состояние остается без динамики, происходящие события в памяти не удерживаются, при этом может точно рассказать о событиях давнего прошлого. Сообщает неверные, временами нелепые сведения о том, что происходило с момента госпитализации. Корсаковский анамнестический синдром (может быть обусловлен различными интоксикациями (в т.ч. алкогольной), инфекциями, инфекциями, черепно-мозговыми травмами (т.е. при всех органических поражениях г/м)) Тактика: витамины группы В в больших дозах |