хирургия с ответами. Ситуационные задачи по факультетской хирургии
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Задача 57. В приемное отделение доставлена беременная 28 лет с жалобами на боли в правых отделах живота, тошноту, однократную рвоту. Больна в течение 12 часов. Боли появились в эпигастральной области, затем сместились в правую половину живота, была однократно рвота, температура 37,5 С. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, пульс 94 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, болезненный при пальпации в правой мезогастральной области. Симптомы раздражения брюшины слабоположительные в правой мезогастральной области. Матка в нормальном тонусе увеличена до 30 недель беременности. Положение плода продольное, предлежание тазовое, сердцебиение плода 150 уд/мин, ясное, ритмичное, шевеление плода активое. Выделения из половых путей светлые слизистые. Вопросы: 1. Предполагаемый диагноз 2. Необходимые дополнительные методы исследования 3. Лечебная тактика 4. Оцените состояние плода 5. Возможные осложнения беременности при данной патологии Задача 58. Родильница 20 лет, 11-е сутки после родов. Роды первые, срочные, в головном предлежании. Выписана на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии. С 9-х суток отметила повышение температуры до 38,50С, озноб, слабость, боль в молочных железах. Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,80С, пульс 100 ударов в 1мин. Матка соответствует срокам послеродового периода, плотная, лохи серозно-геморрагические. При осмотре молочных желез – в верхнее-наружном квадранте левой молочной железы имеется инфильтрат размером 6х5 см, резко болезненный при пальпации с участком флюктуации в центре. Кожа отечна гиперемирована. Пальпируются увеличенные, умеренно болезненные регионарные лимфоузлы. Вопросы: 1. Обоснуйте предварительный диагноз. 2. Необходимые дополнительные методы исследования 3. Входные ворота инфекции 4. Лечебная тактика 5. Ваши действия по отношению к лактации. Задача 59. У пациентки в гинекологическом отделении на 3-е сутки после операции ампутации матки появилась локальная гиперемия и болезненность при пальпации в средней трети левого бедра по медиальной поверхности. Болезненность отмечается и по медиальной поверхности голени. Температура тела 38,00С. Отека конечности нет. Пульсация на периферических сосудах сохранена. Вопросы: 1. Какой диагноз у больной? 2. Какие симптомы позволяют установить данный диагноз? 3. Какое исследование подтверждает диагноз? 4. Какова профилактика данного заболевания? 5. Какова тактика лечения данного заболевания? Задача 60. На приеме в поликлинике к Вам обратился больной 68 лет с жалобами на резкие боли в левой голени, онемение стопы. 5 лет пациент страдает ишемической болещнью сердца, около года отмечает нарушение сердечного ритма. При осмотре левая голень и стопа бледные, отека нет, холодные на ощупь. Пульсация на передней и задней больше берцовых артериях не определяется. Трофических нарушений на коже нет. Вопрос: 1. Ваш диагноз? 2. Какие симптомы заболевания подтверждают Ваш диагноз? 3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз? 4. Какой метод исследования подтверждает Ваш диагноз? 5. Какое лечение показано больному? Задача 61. В клинику доставлена женщина 47 лет через 2 часа после возникновения острых болей в левой ноге. Страдает митральным пороком сердца, мерцательной аритмией. При осмотре: больная стонет, беспокойна. Левая стопа и голень мраморной окраски, наступать на ногу не может, стопа холодная. Пульс на артерии голени не определяется, на бедренной артерии усилен. Тактильная и болевая чувствительность снижены. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие симптомы подтверждают Ваш диагноз? 3. С помощью применения, какого метода можно подтвердить диагноз? 4. Каковы особенности комплексной терапии? 5. Какую операцию по экстренным показаниям показано выполнить больному? Задача 62 Больная 56 лет, поступила с подозрением на аппендицит с жалобами на боли в правой подвздошной области с иррадиацией в поясницу, гипертермию до 38,2, учащенное мочеиспускание через 10 часов от начала заболевания. Заболевание началось остро, перемещения болей не отмечала. Живот не вздут, симметричен, мягкий, незначительно болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Раздольского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом поколачивания слабоположительный справа. Вопросы: 1. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 2. Какие дополнительные анамнестические данные необходимо выявить? 3. Какие лабораторные методы обследования надо назначить? 4. Какие инструментальные методы обследования надо провести? 5. Консультация каких специалистов необходима? Задача 63 Больная Н., 20 лет, поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, тошноту, субфебрильную гипертермию через 2 часа от начала заболевания. У больной беременность сроком 20-21 неделя. Живот увеличен в объеме за счет матки, в акте дыхания равномерно участвует всеми отделами, при пальпации мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области. . Симптомы Ровзинга, Ситковского, Раздольского, Щеткина- Блюмберга отрицательные. Вопросы: 1. Ваш дифференциальный диагноз? 2. Ваша тактика лечения на ближайшие 6 часов? 3. Какие дополнительные лабораторные методы обследования надо назначить? 4. Какие дополнительные инструментальные методы обследования надо провести? 5. .Консультация каких специалистов необходима? Задача 64 Больной 41 года, поступил через неделю от начала заболевания с жалобами на незначительные боли в правой подвздошной области, субфебрильную гипертермию. Заболевание началось с болей в эпигастральной области, которые спустя несколько часов переместились в правую подвздошную область, была 1-кратная рвота. За мед. помощью не обращался, лечился самостоятельно анальгетиками. Спустя 3 дня интенсивность болей уменьшилась, появилась субфебрильная гипертермия. В связи с сохраняющимися болями в животе, обратился в приемный покой. Живот не вздут, мягкий, слегка болезненный в правой подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование без четких размеров и границ. Симптом Щеткина отрицательный. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие исходы данного заболевания вам известны? 3. Какие дополнительные методы исследования надо провести? 4. Дифференциальный диагноз? 5. Ваша тактика лечения? Задача 65 Больной 34 лет, поступил с клинической картиной аппендикулярного инфильтрата через неделю от начала заболевания. Диагноз подтвержден при УЗИ. При пальпации в правой подвздошной области определялось плотное, умеренно болезненное, малоподвижное образование без четких границ, отмечалась субфебрильная гипертермия. Начата консервативная антибактериальная, противовоспалительная терапия. Однако, спустя трое суток, состояние больного ухудшилось, боли в правой подвздошной области усилились, гипертермия приобрела гектический характер, отмечено нарастание лейкоцитоза. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза? 3. Ваша тактика лечения? 4. Характер операции? 5. Дальнейшая тактика лечения больного? Задача 66 Больной Б., 57 лет, поступил с подозрением на о. аппендицит с жалобами на периодически возникающие незначительные боли в правой подвздошной области, тошноту, слабость, потерю аппетита, похудание. Отмечает указанные жалобы в течение полугода. За мед. помощью не обращался. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется плотное, неподвижное, безболезненное опухолевидное образование около 5 см в диаметре. В клиническом анализе крови гемоглобин- 86 г/л, лейкоциты – 8000. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Дифференциальный диагноз? 3. Какие дополнительные методы обследования надо провести? 4. Какие осложнения данного заболевания возможны? 5. Ваша тактика лечения? Задача 67 Больной 68 лет обратился к врачу с жалобами на чувство неудобства и болевые ощущения внизу живота, запоры. При осмотре в паховой области справа выше пупартовой связки выявляется припухлость округлой формы размером 4 х 6 см, мягкой консистенции, вправимое в брюшную полость. Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2. С какой целью проводят перкуссию и аускультацию грыжевого образования? 3. Что такое симптом кашлевого толчка? 4. Какие дополнительные исследования необходимы для определения дальнейшей тактики лечения? 5. Показано ли оперативное лечение? Задача 68 Больной 46 лет обратился с жалобами на болевые ощущения в левом паху. При осмотре выше паховой связки выявлена припухлость овальной формы размером 5 х 3 х 3 см, увеличивающаяся в положении стоя и при натуживании. При осмотре и пальпации установлено косое направление пахового канала. Симптом «кашлевого толчка» положительный, элементы семенного канатика располагаются медиальнее грыжевого выпячивания. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 3. Какие методы консервативного лечения? 4. Какие методы хирургического лечения? 5. Опишите пластику по Лихтенштейну. Задача 69 У больного 30 лет внезапно появились сильные боли в правой паховой области, многократная рвота. В анамнезе у больного в течение 20 лет имеется паховая грыжа. Самостоятельно вправить содержимое грыжи в брюшную полость, что ранее с легкостью выполнялось больным, на этот раз не удалось. Грыжевое выпячивание увеличилось в размерах, стало напряженным и болезненным при пальпации. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. С какой целью проводят перкуссию и аускультацию грыжевого образования? 3. Какие осложнения встречаются при наружных грыжах живота? 4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для определения дальнейшей тактики лечения? 5. Какие виды натяжной пластики при паховых косых грыжах проводятся? Задача 70 У больной 30 лет во время операции по поводу ущемленной пупочной грыжи обнаружено ущемление двух петель тонкой кишки, которые имели жизнеспособный вид. Вопросы: 1. Как называется этот вид ущемления? 2. Что должен сделать хирург во время операции? 3. Что называется ложным ущемлением? 4. Что такое скользящая грыжа? 5. Опишите этапы лечения ущемленных грыж. Задача 71 Больной 22 лет обратился к врачу по поводу болезненного овоидного образования, расположенного в правой половине мошонки. Верхний полюс этого образования хорошо прощупывается. Оно не вправляется в брюшную полость и при натуживании и кашле не меняется в размерах. Перкуссия его выявляет тупой звук, а пальпация – тугую эластичность. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2. Какие органы брюшной полости могут быть содержимым мешка при ущемленной паховой грыже? 3. От чего зависит невправимость грыжи? 4. Какие дополнительные исследования необходимы для определения дальнейшей тактики лечения? 5. Ваш план лечения? Задача 72 Больная, 56 лет, доставлена в клинику с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, многократную рвоту, озноб, повышение температуры тела. Болеет сутки, приступ начался постепенно, через 2 часа после приёма жирной пищи. Ранее у больной дважды были аналогичные приступы болей. При осмотре: больная повышенного питания, кожа и слизистые оболочки розового цвета. Частота дыхания 20/мин, АД 130/80 мм рт. ст., пульс 92/ мин, температура тела 37,8 0 С. Язык суховат, обложен желтым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные. Живот мягкий, при пальпации болезненный в правом подреберье, где определяется опухолевидное образование 5х8 см, резко болезненное. Печень у края реберной дуги, при пальпации безболезненна. Симптомов раздражения брюшины нет. Вопросы: 1, Какие заболевания приводят к возникновению острых болей в правом подреберье? 2. Что следует исключить в первую очередь? 3. Какие данные объективного осмотра кажутся Вам наиболее значимыми? 4. Какие методы обследования следует провести? 5. Дальнейшая тактика хирурга? Задача 73 Женщина 58 лет. В течение 15 лет периодически после приема жирной пищи отмечает сильные боли в правом подреберье с последующем повышением температуры, тошнотой, рвотой. В последние 3 года стала отмечать желтуху, кожный зуд, длительный субфебрилитет, осталгии, артралгии. Печень на 4 см выступает из подреберья, болезненная, уплотнена, край закруглен. Селезенка не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Анализ крови: лейкоциты – 9,5 х 10 9 /л, СОЭ – 36 мм/час. Связанный билирубин – 88 мкмоль/л, свободный - 30 мкмоль/л. АСТ – 160 мкмоль/л, АЛТ – 178 мкмоль/л, ЩФ – 204 мкмоль/л, протромбин – 52%, холестерин – 8,7 ммоль/л. При УЗИ – камень в расширенном гепатикохоледохе. Вопросы: 1. Какой ведущий синдром имеется у больной? 2. Форма желтухи? 3. Как объяснить гиперферментэмию? 4. Что является причиной заболевания? 5. Ваш диагноз? Лечение? Задача 74 У больного 62 лет, в течение 5 лет страдающего приступообраными болями в правом подреберье, очередной приступ болей сопровождался рвотой, повышением температуры до 38,5 0 C, напряжением мышц в правом подреберье, небольшой иктеричностью склер. Проводимые консервативные мероприятия не дают в течение суток каких-либо положительных результатов. Лейкоцитоз крови колеблется от 15,0*10 9 /л до 18,0*10 9 /л. Вопросы: 1.Ваш диагноз? 2. Какие методы обследования следует провести? 3. Тактика лечении? 4. Дайте обоснование избранной тактики лечения? 5.Какие варианты хирургического лечения возможны? Задача 75 У больной 48 лет, после жирной пищи впервые появились сильные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и лопатку. Поднялась температура до 38,3 0 С, была однократная рвота. При пальпации правого подреберья определялась болезненность и напряжение мышц, положительный симптом Ортнера. Лейкоцитов в крови 12,0*10 9 /л. После назначения спазмолитиков, инфузионной терапии состояние улучшилось. Температура снизилась до нормы, боли уменьшились, напряжение мышц стало меньше и к концу 3-х суток полностью исчезло. Небольшая болезненность осталась в точке желчного пузыря. Лейкоцитов в крови стало 6,0*10 9 /л. Вопросы: 1. Ваш диагноз? 2 Какие дополнительные методы обследования надо провести? 3. Дальнейшая тактика? 4. Какие варианты хирургического лечения возможны? 5. В чем состоят назначения в послеоперационном периоде? Задача 76 Больная 47 лет поступила в клинику с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38,3 0 С. Заболела 3 дня назад после приема жирной пищи. Пульс 112 в мин. Язык сухой, Кожа и склеры субиктеричны. В правом подреберье в точке Кера определяется резко болезненное напряженное округлое образование 12х8х6 см. Положительные симптомы Ортнера. Мерфи, Мюсси и симптом Щеткина-Блюмберга по всему животу. Вопросы: 1. Ваш диагноз?. 2. Что представляет собой определяемое образование в правом подреберье? 3. Расскажите об имеющихся симптомах? 4. Какие методы дополнительного обследования необходимо провести? 5. Тактика хирурга? Задача 77 У больного 43 лет 5 часов назад появились выраженные схваткообразные боли, преимущественно в верхних отделах живота, многократная рвота «дуоденального характера». Два года назад больному произведена холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни. Год назад находился на обследовании с подозрением на холедохолитиаз, хронический панкреатит. При осмотре: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела – 36,8 0 С. ЧД – 20 в минуту, пульс – 92 в минуту. АД – 120/70 мм рт. ст. Язык влажный. Отмечается умеренное вздутие верхних отделов живота, живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в подреберьях. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Симптомы Склярова и Валя – отрицательные, симптом Кёртэ – положительный. Печеночная тупость сохранена. Анализ крови: Hb – 138 г/л, лейкоциты – 8,8х10 9 /л. Вопросы: 1. Какие заболевания следует предполагать при такой клинической картине? 2. Какова тактика лечения предполагаемых заболеваний? 3. Расскажите об определяемых симптомах 4. Какие методы исследования следует применить для проведения дифференциальной диагностики? 5. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз острого панкреатита? Задача 78 У больного, перенесшего 8 месяцев назад панкреонекроз, появились умеренные боли в верхних отделах живота. Тошноты, рвоты нет. Температура тела – нормальная. При осмотре: состояние больного удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски. Пульс – 72 в минуту, АД – 120/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, над пупком пальпируется слегка болезненное с четкими контурами несмещаемое опухолевидное образование размерами 10×10 см. Перитонеальных симптомов нет. Выслушиваются шумы обычной перистальтики. В анализах крови и мочи изменений нет. Вопросы: 1. Ваш предположительный диагноз? 2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию? 3. Какие методы исследования помогут уточнить диагноз? 4. Ваша тактика лечения? 5. Какие варианты возможны в лечении кист поджелудочной железы? Задача 79 У больного с панкреонекрозом на 14-е сутки от начала заболевания усилились боли в животе и поясничной области слева, появилась гектическая температура до 39,5 0 С. При осмотре: состояние тяжелое, кожные покровы бледные. Пульс 108 в минуту. Язык сухой. Живот слегка вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и в левом подреберье, перитонеальные симптомы отрицательные, перистальтические шумы выслушиваются. Отмечается гиперемия кожи и отечность в поясничной области слева. Симптом Мейо- Робсона резко положительный. Лейкоциты крови 20х10 9 /л. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. Какие специальные методы исследования помогут уточнить диагноз? 3. Ваша тактика лечения? 4. Методы лечения? 5. Что такое симптом Мейо-Робсона? |