история болезни лор. лор иб. Паспортные данные фио
 Скачать 39.44 Kb.
|
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Кировский государственный медицинский университет Кафедра оториноларингологии Зав.каф.:д.м.н.,профессор Храбриков А. Н. Преподаватель: Крайнева Анна Михайловна ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Пациент: Савельев Иван Дмитриевич Диагноз: хронический декомпенсированный тонзиллит по рецидиву ангин, ухудшение Куратор: Альдемирова О.Л. Студентка 4 курса Группа П-433 Киров 2018 Паспортные данные ФИО: Савельев Иван Дмитриевич Возраст:20 лет, 27.01.1998г. Место жительства: г. Киров, ул. Горького,5 Образование: неполное высшее Место работы: МГЮА Дата поступления в стационар – 08.05.2018 Жалобы На момент поступления в стационар предъявлял жалобы на боль в горле, сухость, жжение в горле, длительный субфебрилитет. Анамнез болезни Считает себя больным с 2014 года, когда впервые перенес ангину. Лечился амбулаторно, самостоятельно, пролечивался нерегулярно. Последнее обострение 28.03.2018, улучшения состояния не отмечает, принимал антибиотики - амоксициллин, полоскал горло водно-солевым раствором. 10.05.2018 назначена плановая операция – тонзиллэктомия. Анамнез жизни Родился в 1998 году. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ангина. Гепатит, венерические заболевания, туберкулез отрицает. Наследственность: не отягощена. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез: не отягощен. Сопутствующие заболевания отсутствуют. Настоящее состояние Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное. Телосложение правильное. Осанка и походка не изменены. Конституция нормостеническая. Рост –170 см, вес -64 кг. Кожные покровы - бледно-розового цвета, сыпи, кровоизлияний, участков депигментации не выявлено, эластичность кожи нормальная, сухость не отмечена. Видимые слизистые - розовые, чистые, влажные. Система дыхания. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Частота дыхания – 16 в минуту, дыхательные движения ритмичны, средней глубины.При перкуссии - ясный легочный звук одинаковой силы над правым и левым легким. При аускультации над легкими с обеих сторон выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. Сердечно-сосудистая система. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричен, нормального наполнения и напряжения, частота -66 в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Во всех аускультативных точках тоны сердца ритмичные, патологических шумов не выявлено. Система пищеварения. Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. ЛОР-статус Нос и придаточные пазухи носа Форма наружного носа не изменена. Области проекции на лицо стенок лобных пазух, верхнечелюстных пазух без особенностей. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода ветвей тройничного нерва безболезненна, пальпация передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненна. Носовое дыхание при проверке пробой с ваткой справа и слева свободное. Обоняние сохранено. Преддверие носа без патологических изменений. При передней риноскопии преддверия носа свободное, носовая перегородка по средней линии. Слизистая оболочка носа розовая, влажная, носовые ходы свободные, раковины не увеличены, отделяемого в носовых ходах нет. Регионарные лимфатические узлы Подчелюстные лимфоузлы увеличены, пальпируются, зачелюстные, подбородочные, передние и задние шейные, над- и подключичные лимфатические узлы не пальпируются. Полость рта и ротоглотка Рот открывается свободно. Слизистая оболочка губ, десен, внутренней поверхности щек розового цвета, влажная. Устья выводных протоков слюнных желез околоушных, подчелюстных и подъязычных без особенностей. Язык подвижный, влажный, бледно-розового цвета. Слизистая оболочка твердого и мягкого нёба розовая, влажная, мягкое нёбо подвижно, небные миндалины гиперемированы, поверхность бугристая, лакуны расширены, в лакунах патологическое содержимое – гнойные пробки, инфильтрация и отек небных дужек, задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированные, язычная миндалина бледно-розовой окраски, налет отсутствует. Зубы санированы. Ротоглотка: Небные дужки контурируются, их края гиперемированы, спаяны с миндалинами, небные миндалины увеличены – III степени, лакуны расширены, в лакунах патологическое содержимое – гнойные пробки. Поверхность миндалин бугристая. Задняя стенка глотки влажная, розового цвета, лимфоидные гранулы гипертрофированные. Глоточный рефлекс сохранен. Носоглотка: Свод носоглотки интенсивно розового цвета, влажный, гладкий, свободен. Хоаны свободные. Глоточная миндалина на задневерхней стенке носоглотки, не увеличена, слизистая оболочка её розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины не гипертрофированы. Устья слуховых труб хорошо дифференцированы, свободны, располагаются на уровне задних концов нижних носовых раковин, гиперемии и отёка не наблюдается. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены. Гортань и гортаноглотка: При осмотре деформаций и патологических образований на поверхности шеи не обнаружено. Конфигурация шеи не изменена. При пальпации гортань безболезненна, легко поддаётся движению вправо и влево. Деформации или деструкции хрящей (щитовидного и перстневидного) не выявлено. Регионарные лимфоузлы не пальпируются. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка надгортанника розовая, влажная, чистая. Надгортанник подвижный, вход в гортань свободный. Валлекулы визуализируются между корнем языка и боковыми язычно-надгортанными складками. Голосовые связки белого цвета, визуализируются при фонации. Кпереди от них – черпаловидные хрящи, покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой; кверху – черпалонадгортанные складки, также покрытые розовой гладкой слизистой оболочкой. Латеральнее от них видны грушевидные синусы, свободные, покрытые розовой, гладкой слизистой оболочкой. При вдохе образуется голосовая щель между голосовыми складками. Голос не изменён. Уши: Ушные раковины нормальных размеров, прижаты к голове, кожа нормальной окраски, деформации отсутствуют. Справа и слева: области сосцевидного отростка при пальпации безболезненны, припухлость и деформация отсутствуют. Наружный слуховой проход проходим, размер 6 мм, кожа нормальной окраски. Барабанная перепонка голубовато-беловатого цвета, на ней определяются: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, латеральный отросток молоточка, передняя и задняя складки молоточка. Перфорация отсутствует. Слуховая труба проходима, патологических образований нет. Слуховой паспорт
Результаты тональной пороговой аудиометрии – нарушения звукопроведения и звуковосприятия не выявлено. Заключение о состоянии слухового анализатора: патологии слухового анализатора не выявлено. Функциональные состояние вестибулярного анализатора
Заключение: патологии вестибулярного анализатора не выявлено. Предварительный диагноз: хронический декомпенсированный тонзиллит. План обследования 1. ОАК 2. ОАМ 3. Биохимический анализ крови. 4.RW, HBS, HBC 5. ЭКГ 6.Цитограмма лакунарного содержимого. Данные дополнительных методов обследованияОбщий анализ крови
Заключение: умеренный лейкоцитоз. Биохимический анализ крови
Заключение: повышение титра специфических острофазовых показателей. Общий анализ мочи
Заключение: показатели в норме Анализ на RW, Hbc,Hcv,вич– отрицательная ЭКГ – без патологий. Цитограмма лакунарного содержимого Заключение: среди клеточных элементов преобладают нейтрофилы. Окончательный диагноз: хронический декомпенсированный тонзиллит по рецидиву ангин, ухудшение. Обоснование диагноза: хронический (т.к. считает себя больным с 2014 года, когда впервые перенес ангину), декомпенсированный (т.к. обострения заболевания 3-4 раза в год, данные фарингоскопии: Небные дужки контурируются, их края гиперемированы, спаяны с миндалинами, небные миндалины увеличены – III степени, лакуны расширены, в лакунах патологическое содержимое – гнойные пробки. Поверхность миндалин бугристая); тонзиллит (т.к. наблюдаются дегенеративные изменения небных миндалин); по типу рецедива ангин (т.к. ангины бывают 3-4 раза в год); ухудшение (т.к. предъявляет жалобы на боль в горле, сухость, жжение в горле, длительный субфебрилитет). Дифференциальный диагноз Компенсированную (простую) форму хронического тонзиллита приходится дифференцировать с другой местной патологией, имеющей сходство по субъективным ощущениям. Сюда в первую очередь относится хронический фарингит, простой или гранулезный. При этих заболеваниях больные часто предъявляют аналогичные жалобы на ощущение неловкости, першения, давления в горле. Течение хронического фарингита часто сопровождается более или менее легким обострениями, которые трактуется ошибочно как катаральные ангины. Характерны для хронического фарингита резкая (иногда цианотичная) гиперемия, инфильтрация слизистой оболочки и подслизистых слоев ротоглотки. Нередко наблюдается отечность язычка, передних дужек или же гиперплазия боковых валиков глотки (боковой фарингит), отдельных скоплений лимфаденоидной ткани в слизистой оболочке задней стенки глотки (гранулезный фарингит). Со стороны нёбных миндалин при этом нередко не отмечается никаких существенных изменений или же они незначительны. При типичном ХТ, наоборот, ротоглотка, за исключением миндалин, совсем или почти не измена. Большие трудности при диагностике возникают в тех случаях, когда больной страдает одновременно и хроническим фарингитом, и хроническим тонзиллитом. При злокачественной опухоли НМ, как правило, наблюдается одностороннее увеличение НМ, прорастание опухоли в соседние ткани и метастазирование в лимфатические узлы шеи. Поэтому одностороннее увеличение НМ всегда должна вызывать диагностическую настороженность врача. Однако известны случаи саркомы НМ, протекающие по типу не плюс, а минус – ткань. Важно также дифференцировать ХНТ с лептотрихозом миндалины. Наличие выступающих над поверхностью миндалин беловатых конусов иногда является источником ошибочного диагноза лакунарной ангины. Отсутствие изменений общего состояния больного, минимальные местные симптомы – иногда лишь ощущение некоторой неловкости или царапания, щекотания в глотке, отсутствие шейного лимфаденита позволяют установить диагноз лептотрихоза НМ. Иногда субъективные симптомы, сходные с таковыми при ХНТ, могут быть обусловлены чрезмерно длинным шиловидным отростком, расположенным непосредственно позади миндалины. Эта аномалия развития заключается в частичном (у шиловидного отростка) или полном окостенении шило-подъязычной связки. Боли в горле при этом могут зависеть не только от непосредственного давления его на стенку глотки, но и от вызываемого отростком воспаления расположенных вокруг него мышц и IX ЧМН. Таким образом, боли могут быть вторичными миогенными и неврогенными. У некоторых людей неприятные ощущения в горле могут быть как проявление псхического заболевания – канцерофобии. В дифференциальной диагностике следует остановиться на вопросе о гипертрофии НМ. К сожалению не всегда достаточно точно проводят разграничение двух понятий – гипертрофии НМ, наблюдающаяся часто у детей как вариант физиологического развития, и хронического гиперпластического тонзиллита. При первом имеется конституциональное увеличение миндалин без признаков воспаления. Последнее время гипертрофию НМ связывают с персистенцией аденовирусной инфекции. Нередко увеличение НМ является проявлением гипертрофии всего лимфаденоидного глоточного кольца. Чаще увеличены обе НМ; гипертрофия одной из них встречается сравнительно редко. С наступлением периода полового развития, как правило, наблюдается обратное развитие лимфоидной ткани. Большое влияние на этот процесс оказывает эндокринная система и в первую очередь гормоны передней доли гипофиза и коры надпочечников. При типичной гипертрофии НМ не имеется клинически определяемых признаков ХНТ. В результате небольших механических травм, даже обычным пищевым комком, периодически возникают легкие катаральные изменения в ротоглотке. Более трудную задачу представляет дифференциальная диагностика токсико-аллергической формы хронического тонзиллита, особенно ее II степени, с рядом общих заболеваний, в первую очередь с латентно протекающей формой ревматизма, неспецифическим полиартритом в начальных стадиях заболевания, туберкулезной интоксикацией. При дифференциальной диагностике имеют значения данные анамнеза – частые ангины, меньшая выраженность изменений со стороны сердечно-сосудистой системы и суставов при токсико-аллергической форме ХНТ (отсутствие динамических изменений, указывающих на вовлечение в процесс сердца, суставов, биохимической картины крови). Для токсико-аллергической формы ХНТ характерно волнообразное течение с усилением симптомов со стороны сердца, суставов после перенесенных обострений хронического тонзиллита (ангин). Из других общих заболеваний известную трудность представляет дифференцирование ХНТ с туберкулезом НМ. Поражение НМ туберкулезным процессом может быть, как первичным, так и вторичным. При первичном поражении НМ имеет место алиментарный путь заражения, первичный аффект может располагаться как в фолликулах, так и в перифолликулярной ткани или непосредственно под эпителием. Клинически первичный аффект может протекать малозаметно, в форме туберкулезного очажка на дне какой-либо крипты при полном отсутствии реакции со стороны остальной части НМ; в других случаях – под видом хронического тонзиллита или аденоидита, когда единственной жалобой является затруднение носового дыхания и затруднение акта глотания. В таких случаях только гистологическое исследование выявит туберкулезную гранулему с характерной гистиоцитарной картиной. В ряде случаев первичный аффект в миндалинах сопровождается специфическим регионарным лимфаденитом; иногда последний превалирует в клинической картине и в начальных стадиях болезни возникают трудности дифференциации его с банальным тонзиллогенным лимфаденитом. Для туберкулеза шейных лимфатических узлов характерно вовлечение в процесс многих узлов: подчелюстных, субментальных, шейных с характерной локализацией в передне-верхнем треугольнике шеи, а также хроническое прогрессирующее течение. Вначале умеренно увеличенные, слабо болезненные при пальпации лимфатические узлы в дальнейшем, в результате присоединившегося лимфаденита, становятся болезненными, изменяется окраска кожи, образуются спаянные между собой пакеты узлов, достигающие значительной величины. В результате творожистого распада и центрального абсцедирования могут возникать гнойные фистулы, упорно не поддающиеся лечению. Казеозная стадия может перейти в стадию кальцинации. Вторичное туберкулезное поражение миндалин наблюдается большей частью у больных легочным туберкулезом. Путь заражения гематогенный или спутогенный (через мокроту). Эта форма поражения миндалин проявляется образованием инфильтратов и неглубоких язв с неровными подрытыми зубчатыми краями на бледном общем фоне слизистой оболочки рта и зева. Туберкулезные язвы и рубцы столь типичны, что не затрудняют диагностику Лечение 10 мая 2018 года была проведена плановая тонзиллэктомия. Показания к операции: Часторецидивирующий тонзиллит (7 документированных обострений в течение года, либо по 5 обострений в год в течение 2 лет, либо по 3 обострения в год в течение 3 лет); Декомпенсированная форма хронического тонзиллита; Хронический тонзиллит с токсико-аллергическими явлениями, повышающими риск развития сердечно-сосудистых и/или почечных осложнений, а также уже развившиеся заболевания инфекционно-токсикоаллергической природы (ревматизм, инфекционный неспецифический полиартрит, заболевания сердца, желчных путей, почек, щитовидной железы, некоторые заболевания нервной системы, кожи); Синдром апноэ во сне, нарушение глотания и дыхания вследствие увеличения размеров небных миндалин; Гнойные осложнения (интра-, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальная флегмона). Предоперационная подготовка: Подготовку больных к операции проводят в амбулаторных условиях. Она включает лабораторные исследования (общий анализ крови, в том числе определение количества тромбоцитов, время свертываемости, время кровотечения, определение группы крови и резус фактора, общий анализ мочи); серологические и иммунологические исследования – кровь на RW, маркеры гепатитов (анти- HCV, анти- HbsAg антигены), кровь на ВИЧ инфекцию. Обследование включает ФЛГ органов грудной клетки, ЭКГ, осмотр стоматолога, терапевта, при необходимости осмотр узкого специалиста.Накануне операции назначают легкое снотворное, за 30-40 мин до операции делают премедикацию. Операция всегда проводится натощак; в необходимых случаях операция выполняется не ранее чем через 4 часа после приема пищи. Анестезия. Обычно операция выполняетсяпод местной анестезией, но возможен и интубационный наркоз. Техника операции: При местной анестезии производится инфильтрация 1% новокаина или 1% лидокаина с добавлением к анестетику 0,1% адреналина. Основной задачей операции является полное удаление НМ вместе с капсулой. Необходимым условием этого является введение конца элеватора за капсулу миндалины, после чего отсепаровка легко удается. Миндалину берут на зажим у верхнего полюса, отводят несколько медиально и острым распатором проникают в паратонзиллярное пространство позади нижней трети передней дужки. Здесь элеватор входит в рыхлую клетчатку и попадает за капсулу миндалины. Движениями вверх и вниз отсепаровывают переднюю небную дужку за капсулой и распатором отсепаровывают заднюю небную дужку. Затем миндалину острой ложкой, начиная с верхнего полюса отсепаровывают до нижнего полюса, не пытаясь полностью отделить ее, т.к. у нижнего полюса миндаликовой капсулы нет, и отсепаровка будет проводится вместе с подлежащей тканью, что может усилить кровотечение. Нижний полюс миндалины отсекают при помощи петли Бохона, при этом миндалина максимально отводится. Больного после тонзиллэктомии переводят из операционной в палату только при наличии сухих ниш. Удаленные НМ отправляют на гистологическое исследование. Послеоперационный период. По окончании операции больного на сидячей каталке отправляют в палату, укладывают на бок. На шею кладут пузырь со льдом, который через 0,5 -1 минуту попеременно смещают то на одну, то на другую сторону шеи. Под угол рта подкладывают лоток для сбора стекающей сукровичной слюны, запрещают больному сглатывать слюну, разговаривать, кашлять. В первый день после операции больной не ест, при сильной жажде разрешается лишь смачивать губы ватным шариком смоченным водой. Далее больной получает протертую, жидкую пищу. В целях облегчения болевого синдрома возможно применение НПВС препаратов (ибупрофен 400мг 3 раза в сутки внутрь на 5 дней), а также спрей биопарокспо 4 дозы 3 раза в день на 8 дней) , оказывающие анальгетическое, антисептическое и антибактериальное действие. В течении первых суток возможно сохранение субфебрильной температуры, при более длительно сохраняющемся субфебрилитете назначают антибиотикотерапию (амоксиклав 1г 2 раза в сутки на 7 дней). Рекомендации Первый день после операции не разговаривать; постельный режим на 2 дня. С третьего дня – полоскание горла раствором антисептика (фурацилин, хлоргексидин). Щадящая диета – препятствует возникновению механических повреждений на прооперированных тканях; нежелательно в течение 2-3 недель употреблять твердую и очень горячую пищу, которая может травмировать слизистую горла; Избегание физических нагрузок на 3 недели – препятствует повышению кровяного давления и, как следствие, появлению отсроченных кровотечений; Санация очагов хронической инфекции. Лист нетрудоспособности на 10 дней. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||