6. Холедохолитиаз, холангит, абсцессы печени. Лекция Холедохолитиаз, холангит, абсцессы печени
 Скачать 176.58 Kb.
|
|
Лекция 6. Холедохолитиаз, холангит, абсцессы печени Объединение в одной главе столь разнородных, на первый взгляд, патологических состояний обусловлено тем, что в подавляющем большинстве случаев именно холедохолитиаз лежит в основе развития гнойного поражения желчных протоков и паренхимы печени. Холедохолитиаз Холедохолитиазом называют наличие конкрементов в жел-чевыводящих путях. Код по МКБ-10: К80.5. Эпидемиология Холедохолитиаз развивается у 15-33% больных ЖКБ, он является причиной развития таких тяжёлых осложнений, как механическая желтуха (58,2-85%), холангит (23,6-50,6%), острый и хронический панкреатит (7,6-8%), стеноз большого сосочка ДПК (2-15%), билиарный цирроз печени и др. Этиология По механизму возникновения различают холедохолитиаз первичный и вторичный. При первичном холедохолитиазе камни образуются непосредственно в желчных путях в результате воздействия ряда патогенетических факторов (нарушение пассажа желчи, повышение её литогенности, инфицирование и др.). Вторичный холедохолитиазвозникает за счёт миграции конкрементов из желчного пузыря в жёлчные протоки. В зависимости от количества конкрементов выделяют единичный и множественный холедохолитиаз. По локализации камней - вне- и внутрипечёночную формы заболевания. Диагностика Выявление холедохолитиаза основывается на комплексе кли-нико-анамнестических и лабораторных данных, которые служат для обоснования применения инструментальных методов исследования. Клиническая симптоматика. В 25% наблюдений при сохранённой проходимости желчных протоков холедохолитиаз протекает бессимптомно. В остальных наблюдениях отмечают периодические боли различной интенсивности в правом подреберье и эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошноту, рвоту, горечь во рту, лихорадку. В зависимости от уровня и степени блокады оттока желчи появляются механическая желтуха, холангит, острый панкреатит. Лабораторные данные подтверждают нарушение проходимости желчных протоков - повышается уровень билирубина (за счёт прямой фракции), активность щелочной фосфатазы и трансаминаз. Инструментальные методы обследования имеют решающее значение в диагностике холедохолитиаза. УЗИ - важнейший метод скрининг-диагностики косвенных (расширение протока) и прямых (наличие конкрементов в желчных протоках) признаков (рис. 31.1). Точность диагностики составляет 65-90%. В зависимости от оснащённости лечебного учреждения для диагностики холедохолитиаза могут быть использованы следующие высокоточные методы исследования: эндоскопическое УЗИ (рис. 31.2); МРТ-холангиопанкреатография, ЭРПХГ (рис. 31.3). Диагностическая точность указанных методов составляет около 100%. При подозрении на холедохолитиаз, возникший во время хирургического вмешательства, используют интраоперационные методы обследования желчных протоков - холангиографию и холангиоскопию. В случаях подозрения на холедохолитиаз в послеоперационном периоде (резидуальный холедохолитиаз) при наличии наружного дренажа желчных протоков применяют холангиографию и холангиоскопию через дренаж.  Рис. 31.1. Ультразвуковая сканограмма органов гепатопанкреатобилиарной области. Виден конкремент в просвете умеренно расширенного общего желчного протока  Рис. 31.2. Эндоскопическая ультра-сонография органов гепатопанкреа-тобилиарной области. Определяется конкремент в просвете общего желчного протока  Рис. 31.3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатограмма. Визуализируется крупный конкремент в просвете расширенного общего желчного протока Указанные выше инструментальные методы исследования обладают различными разрешающими способностями, что отражено в табл. 31.1. Таблица 31.1. Сравнительная оценка инструментальных методов диагностики холедохолитиаза
Лечение В настоящее время тактические подходы с использованием различных комбинаций консервативных, хирургических, эндоскопических и чрескожных малоинвазивных вмешательств зависят от размеров, формы, локализации и количества конкрементов, а также от наличия и характера осложнений и, что важно, от состояния пациента. Наиболее распространённым подходом является продолжение диагностической процедуры (ЭРПХГ) в лечебную - санацию желчных протоков путём эндоскопической папиллосфинктеротомии и извлечения конкрементов корзинкой Дормиа или латексным баллоном (рис. 31.4). При крупных размерах конкрементов (более 1,5 см) следует применять механическую или дистанционную ударно-волновую литотрипсию. Если размеры единичных конкрементов не превышают 1 см, то их можно удалить после баллонной папиллодилатации, что позволяет сохранить целостность структур большого сосочка ДПК.  Рис. 31.4. Извлечение желчного камня после эндоскопической папиллосфинктеротомии. Эндофото двенадцатиперстной кишки В последующем (при сохранённом желчном пузыре) производят лапароскопическую (как правило) или традиционную хирургическую холецистэкто-мию. Это в значительной мере гарантирует пациента от рецидива холедохолитиаза. В случаях ограничения возможностей эндоскопических транспапиллярных вмешательств (перенесённые операции на желудке, околососочковые дивертикулы, не поддающиеся разрушению крупные конкременты протоков и др.) следует выполнять традиционные хирургические вмешательства путём лапаротомии. Операция заключается в холедохотомии, извлечении конкрементов, контрольной холангиоскопии для оценки полноты санации протоков и состояния области папиллы. В зависимости от проходимости устья холедоха, а также от выраженности воспалительных изменений, вмешательство может быть завершено глухим швом холедоха (идеальная холедохотомия) или временным наружным дренированием протоков (Т-образный дренаж или дренаж через культю пузырного протока) либо созданием билиодигестивного соустья (с двенадцатиперстной или тонкой кишкой). Во всех случаях операции заканчивают дренированием подпечёночного пространства. В послеоперационном периоде рекомендуют приём литолитических средств (препараты урсодезоксихолевой кислоты). Рецидив холедохолитиаза возникает в 3-8% наблюдений, как правило, при условии не полностью устранённого или вновь возникшего препятствия для оттока желчи на фоне её высоких литогенных свойств. Холангит Холангитом называют воспалительный процесс в желчных протоках бактериального или асептического происхождения. Код по МКБ-10: К83.0 Холангит. Острый гнойный холангит - тяжёлое бактериальное воспалительное поражение желчных путей, которое возникает при нарушении их проходимости, проявляемое местными воспалительными изменениями желчных протоков, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью. Этиология Наиболее часто причинами холангита являются холедохолитиаз и рубцовые стриктуры желчных протоков. Реже - опухолевая обтурация билиарного дерева, врождённые аномалии (кисты, стриктуры), паразитарные поражения печени. Острый холангит может возникать как осложнение прямых транспапиллярных и чрескожных методов исследования желчных путей, некорректного размещения и обтурации билиарных стентов. Холангит может развиться после неадекватно выполненных хирургических и малоинвазивных вмешательств за счёт деформации и сужения билиодигестивных анастомозов, недостаточной по объёму па-пиллосфинктеротомии. В норме жёлчь стерильна, её инфицирование происходит из просвета ДПК через устье папиллы. Помимо этого возможно инфицирование гематогенным и лимфогенным путями при остром холецистите и деструктивных формах панкреатита. Преобладают грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, Klebsiella, Proteus и др.). Реже высевают грамположительные бактерии (Enterococcus, Streptococcus). В наиболее тяжёлых наблюдениях могут преобладать анаэробные микроорганизмы (бактероиды, фузобактерии, клостридии). Патогенез Течение гнойного холангита характеризует раннее стремительное развитие полиорганной недостаточности, обусловленной обильным поступлением в кровоток эндотоксинов через холангиовенозный шунт, а также связанной с угнетением функции купферовских клеток. Метаболические нарушения прогрессируют в связи с гипертензией в желчных путях и билирубинемией, а с другой стороны, с отсутствием поступления желчи в кишечник (ахолия). Нарушается кровоток в жизненно важных органах, активируются процессы свободного радикального окисления, снижается уровень антиоксидантной защиты. Все это вызывает быстрое развитие местных и общих симптомов заболевания, системную воспалительную реакцию, полиорганную недостаточность. Клиническая картина Острый холангит характеризуется острым началом и бурным развитием заболевания, что обусловлено вовлечением в патологический процесс обширной поверхности желчевыводящих протоков. Возникновению холангита, как правило, предшествует эпизод желчной колики. Для развернутой картины заболевания характерна триада Шарко: боли в правом подреберье, озноб, лихорадка. Лихорадка носит гектический характер, сопровождается проливным потом. В зависимости от полноты и характера обтурации желчных протоков, в различной степени выражена механическая желтуха. Характерно раннее развитие печёночно-почечной недостаточности, спутанного сознания, энцефалопатии. Как и при других гнойно-некротических процессах, наблюдается декомпенсация сопутствующих заболеваний, в частности СД. Диагностика Лабораторная диагностика острого гнойного холангита основывается на ряде характерных показателей - высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, повышение уровня билирубина, активности печёночных ферментов (аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочная фосфатаза). Инструментальная диагностика. УЗИ органов панкреатобилиарной области при холангите выявляет желчную гипертензию, а также причины нарушения оттока желчи (конкременты, опухоли). Кроме того, могут быть обнаружены осложнения острого холангита - абсцессы печени, тромбоз воротной вены, возможные воспалительно-деструктивные изменения желчного пузыря. Методы экскреторной холангиографии при остром холангите и механической желтухе не применяют в связи с низкой информативностью и опасностью углубления функциональных нарушений печени. Наибольшее значение имеют прямые (ретро- и антеградные) методы контрастирования желчных протоков, сочетающие в себе дополнительные возможности декомпрессии билиарного дерева. Методом выбора является неотложная ЭРПХГ. Уже на этапе визуальной оценки ДПК и большого сосочка ДПК выявляют косвенные признаки острого гнойного холангита (дуоденит, расширение продольной складки ДПК, острый папиллит, поступление гноевидной желчи из отверстия папиллы). В ряде наблюдений обнаруживают ущемлённый камень в ампуле сосочка, вызывающий острую блокаду желчных и панкреатических протоков (рис. 31.5, см. цв. вклейку). При транспапиллярной катетеризации желчных протоков необходима аспирация инфицированной желчи для микробиологического исследования. Чрескожная чреспечёночная холангиография при остром холангите позволяет определить причину обтурации желчных протоков, однако возможности билиарной декомпрессии значительно уступают эндоскопическим ретроградным методам лечения. Лечение Больных острым холангитом следует помещать в отделения интенсивной терапии. После кратковременной медикаментозной подготовки выполняют важнейший компонент лечения - неотложную декомпрессию желчных протоков. Наиболее эффективным методом декомпрессии желчных путей являются эндоскопические ретроградные вмешательства на большом сосочке ДПК и желчевыводящих путях. При эндоскопии выявляют изменения ДПК и сосочка, подтверждающие наличие острого холангита и являющиеся обоснованием для эндоскопической папиллосфинктеротомии, инструментальной ревизии и санации желчных протоков. В зависимости от особенностей строения большого дуоденального сосочка и наличия околососочковых дивертикулов применяют различные технические способы рассечения папиллы и дистального отдела холедоха. На этапе введения инструментов в ампулу сосочка в большинстве случаев отмечают обильное поступление желчи с гноем, крошковидными массами в просвет ДПК (рис. 31.6, см. цв. вклейку). Производят эндоскопическую папиллосфинктеро-томию в максимальном объёме, инструментальную ревизию желчных протоков, извлечение конкрементов корзинкой Дормиа, промывание раствором диоксидина. В случаях неполной санации желчных протоков (крупные камни, тяжёлое состояние больного) выполняют назобилиарное дренирование или били-одуоденальное стентирование для профилактики повторного вклинения конкрементов и обеспечения надежной декомпрессии билиарного дерева. При технических ограничениях выполнения транспапиллярных эндоскопических вмешательств применяют чрескожную чреспечёночную декомпрессию желчных путей, достигая наружного или наружно-внутреннего отведения желчи и гноя. Следует отметить, что лечебные возможности чреспечёночных методов дренирования при остром гнойном холангите уступают транспапиллярным способам билиарной декомпрессии. В случаях отсутствия возможности проведения малоинвазивных методов лечения острый холангит является показанием к неотложному хирургическому вмешательству - холедохолитотомии, санации желчных протоков, наружному их дренированию Т-образным дренажем. Декомпрессивные вмешательства проводят на фоне интенсивного консервативного лечения (антибактериальная и инфузионная терапия, профилактика печёночной недостаточности, при необходимости - экстракорпоральные методы детоксикации, симптоматическая терапия). Летальность при остром гнойном холангите в большой степени зависит от своевременно выполненной декомпрессии билиарного дерева и составляет 5-25%. Одной из причин летальных исходов служит развитие абсцессов печени билиарной природы в результате запоздалых вмешательств на желчных протоках. Для профилактики рецидивов заболевания необходимы полная санация желчных путей, обеспечение свободного оттока желчи в ЖКТ, достаточный диаметр (более 1,5 см) билиодигестивных анастомозов. Абсцессы печени Абсцессы печени - солитарные либо множественные гнойные полости в печени, ограниченные фиброзной тканью. Код по МКБ-10: К75.0 Абсцесс печени. Этиология Инфицирование печени может происходить через ВВ (пилефлебит), желчевыводящие пути (обструкция и холангит), артериальным (при сепсисе) или контактным путём (при прорыве эмпиемы желчного пузыря или поддиафрагмального абсцесса). Кроме того, абсцесс печени может возникнуть вследствие инфицирования гематомы, кисты печени, а также после ятрогенных воздействий (биопсия, чрескожное наружно-внутреннее дренирование желчных путей). Значимым предрасполагающим фактором служит СД. Наиболее часто встречаются абсцессы печени билиарного происхождения. Классификация Этиология абсцессов: • бактериальные: - билиарные; - посттравматические; - послеоперационные; - абдоминальные (при абсцессах брюшной полости); • паразитарные - амёбные, описторхозные; • специфические - туберкулёзные, актиномикотические. Количество и размеры: • солитарные; • множественные; • милиарные. Возбудители абсцессов печени - грамотрицательные бактерии, чаще всего кишечная палочка. Помимо этого могут обнаруживаться клебсиелла, протей, стрептококк. Примерно в 10% случаев выявляется анаэробная флора - бактероиды, клостридии и др. Клиническая картина Абсцессы печени клинически характеризуются гектической лихорадкой, болями в правом подреберье, увеличением печени. При холангиогенных абсцессах у большей части больных имеется механическая желтуха. В тяжёлых случаях развивается септический шок. При подкапсульном поддиафрагмальном расположении абсцесса боли иррадиируют в правое плечо, отмечается кашель. При прорыве абсцесса в брюшную полость возникает картина перитонита, в плевральную полость - острой дыхательной недостаточности. У некоторых больных со сниженным иммунитетом, пожилого и старческого возраста, отягощённых сопутствующими заболеваниями (например, СД) абсцессы печени могут длительное время протекать при полном отсутствии жалоб. Диагностика Для своевременной диагностики важен подробно собранный анамнез: недавно перенесённая операция на органах брюшной полости, аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием, холангит. Важными факторами могут быть травма живота, диагностические пособия (пункционная биопсия печени). Лабораторные исследования не являются специфичными. Обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, повышение СОЭ, при длительном течении может появиться анемия. В биохимическом исследовании повышается уровень активности ферментов печени (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза). У половины больных посев крови выявляет возбудителя заболевания. Рентгенологическое исследование грудной клетки представляет лишь косвенные данные о наличии абсцесса печени - высокое стояние купола диафрагмы, облитерация рёберно-диафрагмального и кардиодиафрагмального синуса, наличие плеврального выпота. Среди инструментальных методов наиболее информативно УЗИ и МСКТ. Эти методы уточняют количество, форму, размеры и локализацию абсцессов, что определяет тактику ведения больных. Данные МРТ или ЭРПХГ позволяют установить причины нарушения пассажа желчи. Для диагностики других заболеваний, приводящих к формированию абсцессов (дивертикулит, БК и др.), применяют ирригоскопию и колоноскопию. Важную информацию может предоставить лапароскопия. При подозрении на ишемию участков печени вследствие тромбоза или ятрогенного повреждения сосудов портальной триады (операции на печени или элементах гепатодуоденальной связки) целесообразно ангиографическое исследование. Лечение Хирургическая тактика должна обеспечить максимально быструю санацию гнойных очагов и устранение гнойной интоксикации, а также ликвидацию заболевания, приведшего к образованию абсцессов. При мелких множественных абсцессах лечение может быть ограничено антибактериальной терапией с учётом чувствительности микрофлоры. В настоящее время методом выбора служат чрескожные ма-лоинвазивные процедуры, выполняемые под контролем УЗИ или КТ. Небольшие по размеру абсцессы начинают лечить чрескожными пункциями под контролем УЗИ в сочетании с антибактериальной терапией, и лишь в случае неэффективности прибегают к их дренированию. При изначальном обнаружении крупных абсцессов следует сразу же прибегать к установке наружного дренажа (рис. 31.7). При наличии абсцессов разных размеров более мелкие из них пунктируют, а наибольшие по размеру - дренируют. Эффективность малоинвазивного лечения достигает 80-98%. Причинами неудач малоинвазивного пункционно-дренажного лечения являются большие размеры или многокамерный характер абсцесса, наличие секвестров и вязкое гнойное содержимое в его полости, толстая пиогенная оболочка с грануляционным валом, обладающая каркасными свойствами и препятствующая облитерации полости абсцесса на фоне адекватного дренирования. При неэффективности чрескожного дренирования, а также в случаях перфорации абсцессов печени в брюшную полость показано традиционное хирургическое вмешательство, направленное на дренирование или иссечение абсцессов, а также санацию брюшной полости. Наряду с ликвидацией абсцессов проводят хирургическую коррекцию заболеваний брюшной полости, приведших к их возникновению (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры желчных протоков, деструктивный холецистит, дивертикулит и др.).  Рис. 31.7. Ультразвуковая сканограмма больного после наружного дренирования крупного абсцесса печени При абсцессах одной анатомической зоны печени (доли, сегмента), не поддающихся малоинвазивным методам лечения, проводятся различные по объёму анатомические резекции печени в зависимости от обширности поражения. Прогноз заболевания более благоприятный при солитарных абсцессах - летальность не превышает 10%. При множественных абсцессах обеих долей печени число неблагоприятных исходов возрастает до 50-80%. |