2019-02-09 О. панкреатит, жен. Документация отсутствует
 Скачать 42.5 Kb.
|
|
10.09.19г. 06.30 - 07.25 Осмотр со старшим дежурным хирургом С.А.Мартыненко Больная поступила в ургентном порядке с жалобами на боли в верхних отделах живота, опоясывающего характера, сухость во рту, тошноту, общую слабость. Анамнез заболевания: Считает себя больной на протяжении последней недели, когда после погрешности в диете появляется боль в животе. Обратилась за мед. помощью, с диагнозом Хронический панкреатит в стадии обострения находится в гастроэнтерологическом дневном стационаре ЦГКБ №16, где числиться по сей день (мед. документация отсутствует). 2 дня назад обращалась за мед. помощью по поводу неосложненного гипертонического криза, фельдшером скорой медицинской помощи вводился в/в р-р Магнезии, АД стабилизировалась. Со слов больной назначенное лечение и диеты придерживалась, однако сегодня утром появились вышеописанные жалобы, БСМП доставлена в приемное отделение клиники. Осмотрена, обследована, госпитализирована. Экспертно-трудовой анамнез: Пенсионер. Не работает. Анамнез жизни: Малярию, туберкулез, вен. заболевания, тифы, сахарный диабет, ВИЧ, гельминтозы, гемотрансфузии. Со слов больной отмечает аллергическую реакцию на Квамател или Ксефокам. Страдает Гипертонической болезнью, ИБС (мед. документация отсутствует) . Объективно: Общее состояние средней степени тяжести. В сознании, адекватна. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Следов от немедицинских инъекций нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Молочные железы без патологии. В легких везикулярное дыхание, ослаблено в н/о, ЧДД-18 в минуту. Деятельность сердца ритмичная, тоны глухие. Пульс 88 уд. в мин. АД - 130/80 мм. рт. ст. Язык влажный. Живот симметричен, не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, левом подреберье, левой пояснице. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Печень у края реберной дуги, печеночная тупость сохранена. Почки, селезенка не пальпируются. Перистальтика выслушивается. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Физ. отправления не нарушены. Ректальное исследование: органической патологии не выявлено, на перчатке следы кала коричневого цвета. Обследования: Л – 9,3 Г/л, Эр – 4,1 Т/л, Нв – 132 г/л, Нт – 39%. Общ. ан. мочи без патологии. ДМ 64 ед. При обзорной Ро-графии ОБП – свободного газа, чаш Клойбера нет. От промывания желудка и ургентной ФГДС отказалась, взять информированный отказ. Снята ЭКГ. ДИАГНОЗ: Острый панкреатит? Соп.: Гипертоническая болезнь, 2ст, 2ст, риск3. ИБС, Атеросклеротический кардиосклероз, СН2а, ФК3. Больная в экстренном оперативном лечении на момент осмотра не нуждается. Показана консервативная терапия, динамическое наблюдение, дообследование.
План лечения: В/в: 1. Физ. р-р 0,9%-200,0+Но-шпа4,0+платифиллин2,0+папаверин2,0 - 1р/сут, 2. Рингера 200,0 + спазмалгон 5,0 - 1р/сут, 3. Физ. р-р 0,9%-200,0 + омез 40 мг - 2р/сут, В/м: 1. Спазмалгон 5,0 – 3 р/сут., 2. Церукал 2,0 – 3 р/сут. Передана под наблюдение дежурной бригаде хирургов. Деж. хирург: А.А.Рязанцев Старший деж. хирург: С.А.Мартыненко |