Хирургия задачи. 1. Что с потерпевшим, как правильно оформить диагноз
 Скачать 155.68 Kb.
|
|
Задача 1 (Соня) Мужчина 25 лет попал под трамвай. Без иммобилизации через 30 минут его доставили в больницу. Объективно: левая нижняя конечность оторвана до нижней трети бедра, сознание заторможено, кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, тоны сердца приглушены. АД 80/60 мм рт. ст. 1. Что с потерпевшим, как правильно оформить диагноз? 2. Какую первую помощь нужно было оказать? 3. Основные направления лечения в стационаре? 1. У потерпевшего возник травматический шок. Можно говорить о торпидной фазе травматического шока, так как сознание заторможено, кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, тоны сердца приглушены. АД снижено (80/60 мм рт. ст.). Диагноз: Травматический шок, торпидная фаза. 2. Нужно было провести транспортную иммобилизацию с использованием специальной шины или подручных материалов (досок, картона, свернутых журналов и т. д.), ввести обезболивающие средства и наложить жгут на поврежденную конечность (на среднюю треть бедра). 3. При поступлении в отделение травматологии и ортопедии оценивают тяжесть состояния пострадавшего и примерный объем кровопотери, при необходимости проводят реанимационные мероприятия, переливают кровь и кровезаменители. Операцию следует проводить после выведения пациента из состояния шока, стабилизации дыхания и гемодинамических показателей. Тактику хирургического вмешательства выбирают с учетом состояния тканей культи и ампутированного отдела. Если реплантация невозможна, выполняют типичную ампутацию, сараясь сохранить максимально возможную длину культи. При размозжении тканей проводят ПХО: удаляют нежизнеспособные ткани, перевязывают сосуды и т. д. Швы при поступлении не накладывают, рану оставляют открытой. В последующем делают перевязки, а затем накладывают отсроченные швы или осуществляют реампутацию. В дальнейшем решается вопрос о протезировании ампутированной конечности. Задача 2 (Оля К. на 4) Из горящего дома вытащили женщину (36 лет). Она получила ожоги нижних конечностей и спины. Нижние конечности гиперемированы, отечны, отдельные участки покрыты пузырями с прозрачной жидкостью. Раневая поверхность спины имеет струп коричневатого цвета, болезненна. Общее состояние тяжелое, сознание помрачено, АД 80/60 мм рт. ст. 1. Определите предварительно степень и площадь ожога? 2. Как оказать первую помощь? 3. Какое осложнение ожоговой травмы развилось у пострадавшей? 1. предварительно 4 степень ожога, поражено около 54% 2. порядок действий при ожоге: - Прекратить воздействие высоких температур на пострадавшего (вывести из огня, убрать раскаленный предмет) - Охладить обожжённые участки в течение 10-15 минут (при помощи воды или льда). - Наложить асептическую повязку. Аккуратно срезать одежду с обгоревших участков и наложить повязку для профилактики вторичного инфицирования. - Обезболить и начать противошоковые мероприятия. ПРи ожогах с большой площадью поражения (как в данной ситуации) ввести наркотический анальгетик и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей. После оказания первой помощи нужно как можно быстрее доставить пострадавшую в медицинское учреждение. 3. Ожоговый шок II степени. Развивается при повреждении 21-60% поверхности тела и характеризуется быстрым нарастанием заторможенности и адинамии при сохранённом сознании. Отмечают тенденцию к артериальной гипотензии, АД остаётся стабильным только при инфузионной терапии и применении кардиотонических средств. Пострадавшие зябнут, температура тела ниже нормы. Характерны жажда и диспептические явления. С первых часов после травмы определяют умеренный метаболический ацидоз с респираторной компенсацией. Задача 3 (Даша) На прием обратился мужчина 40 летнего возраста с жалобами на резкую боль в правой половине грудной клетки, из-за чего ему трудно дышать. Со слов больного вчера упал с лестницы и ударился грудной клеткой. При осмотре правая половина грудной клетки отстает в дыхании. При пальпации ее отмечается резкая болезненность в зоне VII-VIII ребер по средней ключичной линии, положительный симптом крепитации костных отломков. Аускультативно притупление в нижних отделах с горизонтальным уровнем. 1. Какой предварительный диагноз? 2. Какие методы диагностики позволят уточнить диагноз? 3. Какую помощь необходимо оказать больному? 1. Предварительный диагноз: закрытый перелом VII-VIII ребер справа 2. Диагностика: рентген грудной клетки. При подозрении на пневмоторакс или гидроторакс( т.к. рёберный каркас прилегает к лёгким, то при переломе осколок ребра может и пробить лёгкое) проводят УЗИ плевральной полости, рентгеноскопия легких, плевральная пункция. 3. Первая помощь: придать полусидячее положение для облегчения дыхания. Ввести обезболивающий препарат. вызвать скорую помощь. Наложить тугую повязку (спиральная повязка). Повязки для перелома ребер служат опорной конструкций грудной клетки. Обеспечить транспортную иммобилизацию в полусидячем положении. Можно приложить холод к пострадавашей области для уменьшения боли и кровоизлияния. Задача 4 (Оля В.) Больная П., 18 лет, поступила через 24 часа после травмы (упала на бордюрный камень левым боком при пробежке). Доставлялась в медпункт и была отпущена с диагнозом – Ушиб левой половины грудной клетки. УЗИ и рентгенография не выполнялись. В течение суток беспокоили тупые боли в левом подреберье. Около 1 часа назад появились резкие боли в левой половине живота, слабость, головокружение, затруднение в дыхании при горизонтальном положении. Доставлена в приемное отделение больницы. Общее состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. АД 90/50 мм рт. ст. ЧСС 100 в 1 мин. Hb 78г/л. Ht 26%. Живот напряжён, болезненный в левых отделах, симптом раздражения брюшины слабо положительный. 1. Что у больной? 2. Какие ошибки допущены на догоспитальном периоде? 3. Лечебные мероприятия для оказания первой помощи? 1. Тупая травма живота. возможно разрыв селезёнки. Внутрибрюшное кровотечение. 2. Больная не была показана хирургу, не было проведено рентгенография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. 3. Госпитализация пациента в отделение абдоминальной хирургии. На этапе доврачебной помощи запрещается введение обезболивающих, в т.ч. наркотических, препаратов. При массивном кровотечении для борьбы с гиповолемическим шоком осуществляется интенсивная терапия, которая ключает введение аналептиков, переливание растворов и кровезаменителей, проведение реанимационных мероприятий. При недавнем внутрибрюшном кровотечении может быть произведена реинфузия крови, излившейся в брюшную полость крови. Необходимо точно установить диагноз. На основании исследований и снижения уровня гемоглобина и гематокрита подтверждается кровотечение. Проводят лапаротомию с ревизией органов брюшной полости, спленэктомию. Также необходимо осуществить остановку кровотечения. Задача 5 (Галя) У больного Т., 67 лет, жалобы на наличие болезненного образования по задней поверхности шеи, слабость, недомогание, повышение температуры до 38ºС. Болеет 4 дня. Также при активном расспросе выяснилось, что в течение последних 3-х лет отмечает сухость во рту, постоянную жажду и полиурию. При осмотре по задней поверхности шеи воспалительный инфильтрат до 3 см в диаметре с некрозом кожи, гнойным отделяемым по типу «сита». 1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз? 2. Назначьте необходимые дополнительные методы обследования? 3. Какая тактика и принципы лечения такого заболевания? 1. Предварительный диагноз: карбункул. Т.к имеет место болезненное образование по задней поверхности шеи, отмечается слабость и недомогание, а также повышение температуры до 38 С. При осмотре выявлен воспалительный инфильтрат с гнойным отделяемым по типу "сита". 2. Бактериологическое исследование содержимого пустул путем посева на определение микрофлоры и чувствительность к антибиотикам, анализ крови позволяет определить наличие специфических антител к возбудителю, исследование сахара крови. 3. Переход карбункула в некротическую стадию является показанием к хирургическому лечению. Вскрытие карбункула включает в себя широкое рассечение, удаление всех некротизированных и нежизнеспособных тканей. После операции в рану вводят тампон с протеолитическими ферментами и гипертоническим раствором хлорида натрия. В послеоперационном периоде для окончательного отторжения некротизированных масс и очищения послеоперационной раны проводят ежедневную смену повязок с гипертоническим раствором и протеолитическими ферментами. Задача 6 (Алина) На прием обратился больной с жалобами на резкую пульсирующую боль в зоне ногтевой фаланги II пальца, из-за чего ночью не спал, отек, гиперемию пальца. Со слов 3 дня назад уколол палец занозой. За помощью не обращался. Накануне боль усилилась, появилась пульсирующая боль, повысилась температура до 37,7º С. При осмотре пальца выявлен отек ногтевой фаланги, гиперемия кожи по ее ладонной поверхности. Пальпация пальца резко болезненна. 1. Какой диагноз у больного? 2. Какой метод обезболивания в данном случае является наиболее рациональным? 3. Какие препараты для этого используете? 1. Подногтевой панариций 2 пальца 2. Местная анестезия по Лукашевичу-Оберсту 3. 1% раствора Новокаина или Лидокаина Задача 7 (Таня) Больной Л., 32 лет, получил травму левой руки при падении на твердый предмет, поступил в хирургическое отделение через 4 суток после получения травмы. На предплечье участок почернения кожи площадью около 10 см2, из-под него выделяется гнойно-геморрагическое отделяемое. Отек предплечья, гиперемия. 1. Какое осложнение раневого процесса у больного? 2. Какая обработка раны может быть проведена у больного? 3. Какое местное лечение можно применить далее? 1. Нагноившаяся гематома 2. Хирургическая обработка раны, вскрытие и дренирование нагноившейся гематомы 3. Санация с помощью антисептических растворов, систематические перевязки с наложением асептической повязки Задача 8 Мужчину 53-х лет вытащили из горящего дома. Обожжены лицо, шея, грудь, обе верхние конечности и левая нога. Кожные покровы лица, шеи, груди, правой руки гиперемированы, покрыты пузырями с прозрачной жидкостью, раневая поверхность болезненна. Левая рука и нога гиперемированы с обрывками отслоённого эпидермиса, на отдельных участках раневая поверхность представлена коричневым струпом. 1. Определите предварительно степень и площадь ожога? 2. Как оказать первую помощь? 3. Сделайте прогноз тяжести и исхода ожога? 1. Лицо, шея, грудь, правая рука - 2 степень Левая рука и нога- 3а степень Общая площадь ожога 54% (2 степени-27%, 3а степени-27%) 2. Порядок действий при ожоге: - прекратить действие поражающего фактора (вывести из огня в данном случае) - обожженные участки тела погрузить в холодную воду или обмыть струей воды в течение 5-10 минут (в случае небольших ожогов 1 и 2 степени) - дать пострадавшему не менее 0,5 л с пищевой содой и солью - на обожженные поверхности наложить асептические повязки, пострадавшего срочно доставить в лечебное учреждение - обезболить и начать противошоковые мероприятия. При ожогах с большой площадью поражения (как в данной ситуации) ввести наркотический анальгетик и начать внутривенное введение противошоковых кровезаменителей. После оказания первой помощи нужно как можно быстрее доставить пострадавшую в медицинское учреждение. 3. Индекс тяжести поражения – 81 –сомнительный. Исход ожога- Задача 9 Больной Ж., 56 лет, вскрыта флегмона левой стопы и голени, выполнена некрэктомия в пределах дермы. Площадь раны 30 см2, глубина до 3-5 мм. В дне раны розовые грануляции, скудное серозное отделяемое, есть признаки краевой эпителизации, отека нет. 1. Какая фаза раневого процесса у больного? 2. Необходимо выполнять аутопластическое закрытие такой раны? 3. Какие местные препараты для лечения раны можно применить далее? 1. фаза организации рубца и эпителизации 2. Нет 3. Среди антисептиков наиболее часто используют растворы: перекиси водорода (3%), перманганата калия (0,1-0,5%), борной кислоты (1-3%), диоксидина (1%), хлоргексидина (0,02%). На данной стадии раневого процесса показаны облепиховое и шиповниковое масла, аэрозоли, мази, содержащие глюкокортикостероидные гормоны и антибактериальный компонент Задача 10 Больная Г., 58 лет, длительное время страдает заболеванием вен левой ноги. В течение года на голени над медиальной лодыжкой раневой дефект с налетом фибрина, вялыми грануляциями, постепенно увеличивается в размерах, умеренный отек ноги, консервативное и местное лечение без эффекта. Направлена для оперативного лечения. При ультразвуковом исследовании признаков поражения глубоких вен ног нет. 1. Какое нарушение трофики имеется у больной? 2. Заболевание сосудов какого бассейна можно предположить у данной больной? 3. Какая тактика лечения? 1. Венозная трофическая язва 2. Бассейна большой подкожной вены 3. Консервативное лечение с применением различных медикаментов (АБ, венотоники, дезагреганты) с последующим хирургическим вмешательством – обработка язвенных дефектов или иссечение язв. 3.1. Оптимальная тактика лечения включает закрытие трофической язвы с помощью консервативных мероприятий с последующим выполнением хирургического вмешательства на венозной системе. |