Задача интерна 7-075 гр. Гедрайтис М. К.. Гедрайтис Марина Константиновна. Проверила Врачколопроктолог, хирург высшей категории, doctor PhD, ассоциированный профессор кафедры Калиева Д. К. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 32.8 Kb.
|
|
Выполнила: интерн 7-075 гр. ОВП Гедрайтис Марина Константиновна. Проверила: Врач-колопроктолог, хирург высшей категории, doctor PhD, ассоциированный профессор кафедры Калиева Д. К. СИТУАЦИОННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА – ВОДЯНКА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ. На приём к ВОП обратилась женщина 66 лет. Жалобы на : тупые ноющие боли в области правого подреберья, которые беспокоят непосредственно в последние 1,5 месяца. Так же отмечает тошноту, изжога, однократную рвоту, связывает с приемом жареной и жирной пищи, умеренной интенсивности боли и дискомфорт в области эпигастрия, данная боль усиливается при движениях, отмечает снижение аппетита, незначительная сухость во рту. Аn.Vitae: Туберкулез нет. Вен. заболевания нет. Вирусный гепатит – нет. Аллергологический анамнез спокоен . Жилищно-бытовые условия: удовлетвориительные. Питание достаточное. An. morbi: со слов – страдает ЖКБ. Состоит на учёте у гастроэнтеролога – с диагнозом хронический калькулёзный холецистит. Несколько лет назад проходила лечение у инфекциониста – с диагнозом – аскаридоз. Месяц назад – прошла самостоятельно на платной основе УЗИ ГДЗ – где, Заключение : Выраженная перерастянутость желчного пузыря, стенка желчного пузыря – истончена, отмечается анэхогенное содержимое, в области шейки отмечается, отмечается фиксированный конкремент 22х18 мм, холедох 6,5 мм. Самостоятельно больше не обследовалась, не лечилась в последнее время, а так же отмечает нарушение диеты , с преобладанием употребления жирной и жареной пищи. Последнее состояние беспокоят в частотой 1-2 раза в год. Status praesens: Общее состояние: средней степени тяжести, за счет болевого синдрома. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Умеренного питания. Кожные покровы: чистые, физиологической окраски. Желтушность не отмечается. Температура тела – 36,6 градусов Цельсия. Органы дыхания: дыхание ч/з рот и нос свободное. Грудная клетка правильной, симмеричнная. Перкуторно над легкими ясный легочный звук. Аускультативно над легкими дыхание: везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Органы сердечно – сосудистой системы: Границы относительной сердечной тупости: в норме. АД 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 79 ударов в минуту. Аускультативно: тоны сердца: ослабленной звучности, ритм правильный. Органы пищеварительной системы: Язык сухой, , чистый, облажен белым, желтым налетом. Живот: слабо болезненный в области эпигастрия, в правом подреберье. Пальпаторно – отмечается слабая болезненность в точке Маккензи. При перкуссии – отмечается слабая болезненность, гиперестезия чаще в правой половине живота. Пальпируется в правом подреберье умеренно увеличенное и слабо болезненное плотноэластичекое образование с гладкой поверхностью . Печень: не увеличена. Стул: неустойчивый, со склонностью к запорам. Органы мочевыделительной системы: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание: свободное, безболезненное. ВОПРОСЫ/ОТВЕТЫ: 1)Выделите ведущие синдромы. Ведущие синдромы: - слабый болевой (не характерный для выраженного – как при остром заболевании, требующего экстренной госпитализации) – на основании на тупые ноющие боли в области правого подреберья, болезненности в области правого подреберья, в эпигастрии, слабой болезненность в точке Маккензи, перкуторно – слабая болезненность с локализованный образованием. - диспепсический синдром – на основании жалоб на : тошноту, изжога, однократную рвоту, связывает с приемом жареной и жирной пищи. Поставьте предварительный клинический диагноз, обоснуйте. 2) ДИАГНОЗ на основании МКБ, классификации ПДЛ МЗ РК: «Камни желчного пузыря с другим холециститом (K80.1), Водянка желчного пузыря (K82.1)». На основании: УЗИ ГДЗ – заключение которого в комплексе с ведущими синдромами характерно для данного заболевания. «Хронический калькулёзный холецистит, невыясненной этиологии, редко рецидивирующий, фаза обострения, средняя степень тяжести, диспепсический, болевой синдромы, болевая приступообразная форма, безжелтушный период, осложненный неосложненной водянкой желчного пузыря». На основании: Хронический – из анамнеза заб-я, известно о нахождении на Д учете по данному заболеванию, состояние не менее 6 часов длится, а течение 1,5 мес с умеренно слабой болезненностью. калькулёзный – на основании УЗИ ГДЗ – где, Заключение : в области шейки отмечается, отмечается фиксированный конкремент 22х18 мм, холедох 6,5 мм. О чем свидетельствуют как присутствие предположительно камня как конкремента, который препятствует нормальному функционированию желчного пузыря и его протоков, тем самым обтурируя его. холецистит – на основании клинической картины в виде болезненности в месте анатомического расположения желчного пузыря в правом подреберье, о чем при физикальном осмотре есть подтверждения наличия симптомов болей, при пальпации болезненность в данной локализации, наличия сведений в анамнезе и связь ухудшения своего состояния с приемом жирной,жареной пищи и состоит на Д учете с диагнозом ЖКБ, хр. калькулезный холецистит, наличия обследования УЗИ ГДЗ и соответствующее заключения о наличии конкремента и осложнения – тн. Водянка желчного пузыря. невыясненной этиологии – нет конкретных данных за бак., вирусную, аллергическую этиологию, предположительно паразитарная – из анамнезща, но нужно доп.обследование – кал на я/г, бак посев содержимого из желчного пузыря при холицистоэктомии, нет данной связи своего состояния с перенесенной вирусной инфекции. редко рецидивирующий – частота 1-2 раза в год из анамнеза соотвествует данному течению заболевания. фаза обострения – последнее ухудшение 1,5 мес., с нарастанием клинической патолгичекой картиной, что 1,5 мес назад не отмечалось. средняя степень тяжести – за счет наличия болевого и диспепсического сидрома, болезненность при физикальном осмотре. диспепсический, болевой синдромы – слабый болевой (не характерный для выраженного – как при остром заболевании, требующего экстренной госпитализации) – на основании на тупые ноющие боли в области правого подреберья, болезненности в области правого подреберья, в эпигастрии, слабой болезненность в точке Маккензи, перкуторно – слабая болезненность с локализованный образованием. - диспепсический синдром – на основании жалоб на : тошноту, изжога, однократную рвоту, связывает с приемом жареной и жирной пищи. болевая приступообразная форма – на основании нечастых рецивово 1-2 раза в год, умеренной болезненность в правом подреберье, диспепсические явления. Безжелтушный период – на основании отсутствия желтушности кожного покрова и слизистых. осложненный неосложненной (нет признаков наличия эмпиемы, перитонита, абсцесса печени, псевдомиксома, сдавления анатомических образований)водянкой желчного пузыря – на основании пальпации в правом подреберье умеренно увеличенное и слабо болезненное плотноэластичекое образование с гладкой поверхностью. УЗИ ГДЗ – где, Заключение : Выраженная перерастянутость желчного пузыря, стенка желчного пузыря – истончена, отмечается анэхогенное содержимое (жидкость – эссудат и слизь в результате сдавления и есть т. н. «водянка»), в области шейки отмечается 3)Какие дополнительные методы исследования можно провести согласно ПДЛ МЗ РК и что ожидаете увидеть? ОАК – при обострении наблюдаются лейкоцитоз с нейтрофилезом, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ; ОАМ - чаще всего в норме Б/Х – гипербилирубинемия, преимущественно за счет конъюгированной фракции, гиперхолестеринемия, повышение других маркеров холестаза. Может наблюдаться кратковременное и незначительное повышение трансаминаз в крови, повышение активности щелочной фосфатазы, гипопротеинемия и диспротеинемия. НО ЭТО ПРИ ЖЕЛТУШНОМ ПЕРИОДЕ! В ДАННОМ СЛУЧАЕ - Билирубин. Обычно в пределах нормы. Ферменты печени. Обычно в пределах нормы, и хотя уровень щелочной фосфатазы может быть слегка повышен (АСАТ,АЛАТ), амилаза в пределах нормы. - Коагулограмма - может отмечаться увеличение протромбинового и тромбинового времени - ИФА – на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз; - Кал на я/г - на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, токсакароз, аскаридоз. - ЭКГ – для критерия исклюения абдоминальной формы инфаркта миокарда. - УЗИ ГДЗ/ брюшной полости – для исключения и подтверждения диагноза, исключения острого аппендицита, панкреатита, абсцесса печени. 4)Какое осложнение имеется у пациента и какова его этиология и патогенез? 4)Водянка желчного пузыря. На фоне ЖКБ с наличием камней в ЖП происходит закупорка пузырного протока камнем или рубцовое его сужение до полной облитерации просвета. Закупорке способствует узость просвета протока (3 мм) при длине 3–7 см. Камень, как правило округлой или овоидной формы находится в гартмановском кармане. Возможно наличие множественных камней в ЖП. Развитию водянки предшествует воспалительный процесс в пузыре и слабо вирулентная инфекция, которая не приводит к гнойному воспалению. При прекращении доступа желчи в пузырь остатки желчи в пузыре всасываются его стенками. При хроническом воспалении стенки пузыря в его просвет выделяется воспалительный экссудат и слизь. При отсутствии опорожнения пузыря прозрачный серознослизистый экссудат растягивает его иногда до огромных размеров и стенки его истончаются, складки слизистой сглаживаются, она атрофируется, становится тонкой, почти прозрачной. Пузырь достигает больших размеров, резко напряжен, вытянут в длину, приобретает огурцевидную форму, иногда расширяется и в поперечном направлении, и имеет грушевидную форму. Стенка его может быть резко истончена, даже несколько просвечивает, белесоватого цвета. Сосуды всегда очень развиты. Серозный покров нормальный, спаек нет. Пузырь может лежать вдоль нижнего края печени, тогда дно обращено вправо и он малоподвижен. 5)Назовите факторы риска развития данного осложнения и частоту развития данного осложнения. 5) Основным фактором риска считается наличие ЖКБ, с локализацией камня в ЖП. В среднем не менее 3% патологии ЖП у взрослых приводят к развитию ВЖП. По некоторым данным процент развития ВЖП может достигать 10% в зависимости от географии. 6)Перечислите, какие заболевания подлежат дифференциальной диагностики непосредственно имеющегося осложнения согласно ПДЛ МЗ РК? 6)1. Инфецирование желчи. 1.1. развитие эмпиемы ЖП; 1.2. развитие острого холецистита, в т.ч его эмфизематознной формы (присоединение анаэробной инфекции), когда пузырьки воздуха в стенке желчного пузыря могут быть визуализированы с помощью простой рентгенографии, УЗИ или КТ. 2. Перфорация желчного пузыря. 2.1. перихолецистит 2.2. бактериальный перитонит. 2.3. псевдомиксома брюшины (продуктивный хронический миксоматозный перитонит) - накопление в полости брюшины слизистых масс с последующим продуктивным воспалением. 2.4. абсцесс печени перихолецистический 3. Внешнее сдавление увеличенным и перерастянутым ЖП следующих соседних анатомических образований: 3.1. протоки ПЖ (реактивный панкреатит); 3.2. ОЖП (синдром Мириззи). 3.3. привратник желудка или участок ДПК с развитием непроходиости желудка или ДПК. 7)Перечислите, какие заболевания подлежат дифференциальной диагностики непосредственно основного заболевания – на основании схожести некоторых моментов клинической картины,согласно ПДЛ МЗ РК и назовите критерии исключения данных заболеваний? Острая кишечная непроходимость - Диспепсические явления (рвота, задержка стула и газов), схваткообразные боли, температура тела нормальная в начале. Критерии исключения: Симптом раздражения брюшины выражен слабо, положительные симптом Валя (фиксированная и растянутая в виде баллона петля кишки), Кивуля (тимпанический звук с металлическим оттенком), Мондора (ригидность брюшной стенки), симптом «Обуховской больницы», «Гробовой тишины». Симптомы раздражения брюшины через 12 часов, при развитии перитонита. Рентгенологические признаки: Выявляются отдельные петли кишечника заполненные жидкостью и газом, чаши Клойбера, дугообразно или вертикально расположенные петли тонкой кишки раздутые газом (симптом «органных труб»). Острый холецистит –боли в правом верхнем квадранте живота. Критерии исклюения: острые, внезапны боли , возникающие через 2 ч после приема пищи, стихающая после приема пищи или антацидов. Инфаркт миокарда - Боль/дискомфорт в правом верхнем квадранте живота или эпигастральной области. Критерий исключения – ЭКГ. Хронический панкреатит - Боли в эпигастрии. Критерии исключения : повышения уровня амилазы, опоясывающий характер боли, резкая болезненность в эпигастрии. 3) Ведение данного пациента – на амбулаторном уровне – медикаментозная терапия, и плановая госпитализация в хирургический стационар для проведения предпочительно лапароскопической холицистоэктомии (поскольку отсутствуют осложнения водянки желчного пузыря – поскольку такое состояние проходило какое - то длительной время относительно в бессимптомной форме, только после погрешности в диете и отсутствия поддерживающего лечения и у пациентки возникло обострение имеюбщегося хронического калькулезного холецистита, а при УЗИ ГДЗ, было обнаружено данное осложнение возможно на фоне имеющейся ЖКБ) в связи с имеющимся осложнение – водянка желчного пузыря, но отсутствия острого состояния, требующего экстренной госпитализации в хирургический стационар (так, например, «острый калькулезный холецистит»). Назначения направлений на обследования перед плановой госпитализацией: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, коагулограмма, ИФА, кал на я/г, копрологиченское исследование, УЗИ ГДЗ, консультация хирурга, ВОП, выписка из амбулаторной карты. До плановой госпитализации продолжать наблюдение и рекомендовать лечение согласно ПДЛ МЗ РК: Режим – общий, диета № 5. При выявлении паразитов в кале на я/г – противопротозойное средство – орнидазол 500 мг – 1500 мг перорально, вечером 1-2 дня. С целью снятия спазма и болезненность – миотропные спазмалитики – мебеверина гидрохлорид по 200 мг 2 раза в день в течении 2-4 недели. При рвоте – протирвотные средства – метоклопрамид 2 мл * 2 разща в/м или в/в (предподчительно). В связи с наличие камней в желчном пузыри и отмечается в анамнезе – калькулезный холецистит – с целью длительной профилактики появления новых камней - урсодезоксихолевая кислота – 8 мг/кг / сут в 2-3 приема внутрь до двух лет длительности применения. |