Преподаватель д., к м. н., Баранов С. Н
 Скачать 24.41 Kb.
|
|
СГМУ Кафедра общей и госпитальной хирургии Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Макаров А.И. Преподаватель: д., к.м.н., Баранов С.Н. Этапный эпикриз Больная Р., 71 года МКСБ № 31447 Куратор: студентка 12 группы, 5 курса, лечебного факультета Аскерова В.Т. Сроки курации: 20.09.2018- 27.09.2018 Срок сдачи: 27.09.2018 Больная Р., 71 года, находится с 10 сентября 2018 года во 2-м хирургическом отделении ГБУЗ АО Архангельской областной клинической больницы с клиническим диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Стриктура терминального отдела холедоха неуточненного генеза? Хронический билиарный панкреатит в стадии ремиссии? Хронический атрофический гастрит в стадии ремиссии. Киста левого яичника. Киста почек. Гипертоническая болезнь 2 ст. 2 степени риск 3. ГЛЖ 1 степени. Митральная недостаточность 1 ст. В течение последнего года больная Р. стала замечать эпизодическое появление тяжести в правом подреберье, ноющие боли в эпигастрии с иррадиацией в левую поясничную область, повышение температуры тела до 37,6. По данному поводу 13.07.18 обратилась в Карпогорскую ЦРБ. Была госпитализирована в хирургическое отделение и получала консервативное лечение (антибиотикотерапия, обезболивание). При проведении УЗИ органов брюшной полости были обнаружены множественные конкременты в желчном пузыре. Была выписана 12.08.18 в связи с улучшением здоровья с рекомендацией о явке к хирургу 13.08.18 в АОКБ. Самостоятельно обратилась в приемное отделение АОКБ, с связи с усилением жалоб. Была госпитализирована в хирургическое отделение № 2 АОКБ с диагнозом: ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит стадия обострения. Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Было проведено исследование: 1) ОАК (03.08.2018): лейкоциты 6.30 *109/л; эритроциты 3.83 *1012/л; гемоглобин 10.00 г/дл; тромбоциты 328*109/л. 2) Биохимический анализ крови (03.08.2018): АСТ 40.60 ед/л, АЛТ 105.80ед/л, сахар крови 6.87 ммоль/л, билирубин общий 28.50 мкмоль/л, креатинин 53.00 мкмоль/л, амилаза 11.90ед/л. Было проведено оперативное лечение 03.08.2018: Дуоденоскопия. ЭРХПГ. ЭПСТ. Эндогеостаз зоны ЭПСТ. БРАШ - биопсия области стеноза терминального отдела холедоха. Стентирование холедоха пластиковым билиарным стентом. Проведено последующее исследование:1) ОАК (04.08.2018): лейкоциты 7.22 *109/л; эритроциты 3.69 *1012/л; гемоглобин 100.00г/л; тромбоциты 362*109/л. 2) Биохимический анализ крови (06.08.2018): АСТ 37.34ед/л, АЛТ 74.84ед/л, билирубин общий 32.74мкмоль/л, креатинин 63.4мкмоль/л, амилаза 122.3ед/л, щелочная фосфатаза 536.94ед/л, билирубин прямой 20.34 мкмоль/л, билирубин непрямой 12.4 мкмоль/л. УЗИ органов брюшной полости (04.08.18): заключение – «хронический калькулезный холецистит». Была проведена консервативная терапия (инфузионная терапия обезболивание, спазмолитики, антибактериальная терапия. На фоне лечения болевой синдром не беспокоит, в данную госпитализацию от оперативного лечения решено воздержаться, неясна причина стеноза холедоха. Была выписана 09.08.2018 с рекомендацией о продолжении лечения у хирурга в поликлинике по месту жительства, явка 13.08.18 и о повторной явке 10.09.2018 во 2 хирургическое отделение с анализами под наркоз, ЭКГ и заключением терапевта 10.09.18 для проведения КТ с контрастированием и повторной браш-биопсией. Больная Р. 10.09.18 года направлена с диагнозом: «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Стриктура терминального отдела холедоха, неуточненного генеза» во 2 хирургическое отделение Архангельской областной клинической больницы. При поступлении жалоб активно не предьявляла. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,8оС. Кожный покров «чистый, обычной окраски и обычной влажности». Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеки на стопах, голенях отсутствуют. В правой подвздошной области послеоперационный (после аппендэктомии) рубец длиной 14 см без признаков воспаления. Дыхание везикулярное. ЧД 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 130/80 мм рт ст. Пульс – 72 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Мочеиспускание самостоятельное, не учащено, безболезненное. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Язык влажный, обложен небольшим количеством белого налета. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Дефекация не регулярная, беспокоят хронические запоры, принимает слабительные средства, дефекация с периодичностью 1 раз в 2 дня. Каловые массы оформленные, мягкой консистенции. Больная госпитализирована в плановом порядке 10 сентября 2018 года во 2 хирургическое отделение АОКБ с диагнозом при поступлении: «ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит в стадии обострения. Стриктура терминального отдела холедоха неуточненного генеза». Назначено консервативное лечение с 11 сентября: стол ЩД, режим палатный, обезболивающее и противовоспалительное (диклофенак), антибиотикотерапия (цефтриаксон). Планируется ЭРПХГ, рестентирование холедоха с браш-биопсией на 12.09.18. 12.09.18. Дуоденоскопия, удаление стента, ЭРХПГ, взятие цитологии, стентирование холедоха. Холедох расширен до 1.1 см, ВПП расширены, отмечен перегиб со стенозом в дистальном отделе холедоха. Были проведены исследования: 1) коагулограмма (17.09.18) – Фибриноген по Клаусу 4.90 г/л (повышен), остальные данные в пределах нормы. 2) Биохимический анализ крови (17.09.18): Щелочная фосфатаза 429.20 ед/л ( повышен), остальные данные в пределах нормы. 3) ОАК от (17.09.18) – гемоглобин 124 г/л (незначительно снижен), СОЭ 33 мм/ч (ускорена), остальные данные в пределах нормы. 4) ЭКГ 18.09.18 синусовая брадикардия с ЧСС 53 ударов в минуту. Электрическая ось сердца полугоризонтальная, единичные наджелудочковые экстасистолы, гипертрофия левого желудочка. 5) УЗИ органов брюшной полости (18.09.18). Заключение: ЖКБ.УЗ-признаки билиарной гипертензии. УЗ-признаки хронического панкреатита. 6) Эхо-КГ+ЦДК (14.09.18). Заключение: Изменения миокарда ЛЖ. ГЛЖ 1 ст. Митральная недостаточность 1 ст. Атеросклероз аорты. 7) Цитологические исследования (14.09.18) Место взятие материала- стеноз холедоха. Заключение: воспаление. На момент начала курации жалоб активно не предъявляла. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Рост – 165см. Вес – 65 кг. ИМТ=23.88(норм вес). В июне 2018 года весила 78 кг и до поступления 10.09.18 в АОКБ сбросила 13 кг. Температура тела 36,4оС. Кожный покров желтушной окраски и умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки желтушные. В правой подвздошной области послеоперационный (после аппендэктомии в 1976 году) рубец длиной 14 см без признаков воспаления. Дыхание везикулярное. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 130/80 мм рт ст. Пульс - 71 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Мочеиспускание самостоятельное, не учащено, безболезненное, моча темно-желтого цвета. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Язык влажный, обложен небольшим количеством белого налета. Живот округлой формы, симметрично участвовал в акте дыхания, не вздут. При пальпации живот мягкий, безболезненный . Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера и Ортнера отрицательные. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень не увеличена. Дефекация нерегулярная, принимает слабительные средства, безболезненная, с периодичностью 1 раз в 2 дня. Каловые массы оформленные, светло-коричневого цвета, мягкой консистенции. За период курации 21.09.18 под общей анестезией была проведена лапаротомия, холецистэктомия, ревизия холедоха, удаление стента, холедоходуоденоанастомоз, дренирование холедоха по Аббе. Доступ через верхне-срединную лапаротомию. Под печенью выраженный спаечный процесс. В малом тазу киста левого яичника с прозрачным содержимым диаметром 5 мм. Адгезиолизис. Желчный пузырь плотно заполнен крупными конкрементами, интимно спаян со стенкой холедоха. Холедох расширен до 1.5 см в просвете пальпируется стент. Удален стент. Ложка диаметром 5 мм свободно проходит через БДС в просвет 12пк. Желчный пузырь удален. Мутная пузырная желчь взята на посев. Пальпаторно в просвете холедоха камней не определяется. Головка ПЖ не увеличена, мягкая, БДС не пальпируется. Удален на гистологическое исследование мягкий лимфоузел диаметром 6 мм расположенный позади нисходящей части 12пк (13 группа). Через культю пузырного протока в холедох проведен трубчатый дренаж диаметром 3мм, фиксирован к культе узловым и герметизирован кисетным швом. Вскрыта 12пк, выполнена холедоходуоденостомия узловыми атравматическими швами софил 4*0. Подпеченочное пространство осушено. Через контрапертуру в правом подреберье к Винслоеву отверстию подведена трубка, к ложу желчного пузыря перчаточный дренаж и холангиостома выведена из брюшной полости. Лапаротомная рана послойно ушита с использованием полиспасных швов. В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия (Цефтриаксон), обезболивающая терапия (Кеторолак, Тринальгин), антисекреторная терапия (Омепразол), инфузионная терапия. На момент окончания курации жалобы на умеренные боли в области дренажей. Общее состояние удовлетворительное. Послеоперационный период протекал без осложнений. Сознание ясное. Температура тела 36,6оС. Кожный покров желтушной окраски и умеренной влажности. Видимые слизистые оболочки желтушные. В правой подвздошной области послеоперационный (после аппендэктомии в 1976 году) рубец длиной 14 см без признаков воспаления. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 120/70 мм рт ст. Пульс - 70 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Мочеиспускание самостоятельное, не учащено, безболезненное, моча светло-желтого цвета. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы умеренной громкости. На передней брюшной стенке имеется верхнесрединный послеоперационная рана длинной 20 см, форма линейная, берет начало от нижнего угла мечевидного отростка и до верхнего края пупка. Незначительное серозное раневое отделяемое. Конфигурация краев раны в виде валика, заживает первичным натяжением. Кожа вокруг раны имеет обычный окрас. Адекватное сопоставление краев раны. На животе в правой подреберной области имеется послеоперационная точечная рана, округлой формы, размером до 1 см. Незначительное серозное раневое отделяемое через перчаточный дренаж, которая подведена к ложу желчного пузыря. Через культю пузырного протока в супрадуоденальный отдел холедоха проведен трубчатый дренаж диаметром 3мм, фиксирован к культе узловым и герметизирован кисетным швом. Отделяемое отсутствует. Через контрапертуру в правом подреберье к Винслову отверстию подведен силиконовый трубчатый дренаж, 400мл серозно-геморрагического отделяемого. Раны обработаны раствором бриллиантовой зелени и наложены асептические повязки. Дефекации не было 2 дня после операции, приняла слабительное средство, далее дефекация была уже самостоятельная, безболезненная с периодичностью 1 раз в 2 дня. Каловые массы оформленные, светло-коричневого цвета, мягкой консистенции. Больная Р. находится на дальнейшем послеоперационном повторном исследовании и дальнейшем лечении. Рекомендации:
Прогноз: относительно жизни – благоприятный; относительно исхода заболевания – улучшение; относительно бытовой деятельности – временная ограничение трудоспособности. |