ПАПА. ЗАБОЛЕВАНИЯ +ЛЕЧЕНИЯ. Консервативная терапия
 Скачать 70.43 Kb.
|
|
1.Гемморой Хронический Консервативная терапия: Щадящая диета, отказ от алкоголя и острой пищи, регулирование стула, профилактика постоянных травм в области заднего прохода, водный туалет после дефекации, применение свечей и мазей. - Вазотонические препараты, болеутоляющие и противовоспалительные свечи, лекарственные микроклизмы и сидячие ванны. - Свечи вводить в заднепроходный канал 2 р/д после стула и на ночь. Мази и свечи – Ультрапрокт, Проктозан, Релиф, Проктоседил. - С целью санации – масляные микроклизмы и силячие теплые ванночки со слабым раствором перманганата калия – для безболезненного вправления выпавших во время стула узлов. - Венотонические препараты: Детралекс, Эсцин, Трибенозид, Троксерутин, Флебодиа Хирургическое лечение: - Радикальный способ лечения – гемороидэктомия Или Варианты остановки геморрагии – прошивание с перевязкой кровоточащего узла, тампонада по Локкарту-Маммери (на резиновую трубку набинтовывают марлевую полоску и, обработав ее мазью, вводят в прямую кишку. При подтягивании трубки марлевый валик плотно сдавливает сосуды слизистой, для фиксации снаружи делают аналогичный марлевый валик) Острый Консервативные мероприятия: - эпидурально-сакральная анестезия для купирования болевого синдрома, снятия спазма анального жома, для вправления выпавших ущемленных внутренних геморроидальных узлов, предотвращение повторного ущемления, восстановления микроциркуляции - местно: свечи и мази с анестезирующим, противовоспалительным и улучшающим местный кровоток действием (свечи с красавкой, Анестезол, Проктоседил, Троксевазин, гепариновая мазь) - общая терапия: ненаркотические анальгетики, препараты, улучшающие реологические свойства крови (Детралекс, Троксевазин, Венорутон) - ограничение двигательного режима - регулярная санация промежности - рациональная диета – исключение острого, соленого, жирного, шоколада, алоголя - слабительные средства и очистительные клизмы Оперативное лечение: Паллиативное вмешательство – лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами (через аноскоп в прямую кишку вводят лигатор; геморроидальный узел за верхушку захватывается крючками и втягивается внутрь устройства, где на ножку узла сбрасывается эластическая лигатура (кольцо), ложащаяся на ножку узла выше зубчатой линии анального канал; после наложения лигатуры верхушка узла освобождается от крючков зажима и инструмент извлекают. Через 3-4 дня передавленная ножка наркотизируется, а сам узел отторгается, эластическая лигатура отходит от анального канала еще через 2-3 дня). Эластическое кольцо накладывать только выше зубчатой линии! (иначе длительно выраженный болевой синдром), нельзя лигировать узлы при комбинированном остром геморрое. - инфракрасная и лазерная коагуляция узлов - биполярная диатермия, криохирургия. Радикальное оперативное вмешательство: - Иссечение 3 основных коллекторов кавернозной ткани прямой кишки. Геморроидэктомия по Миллигану-Моргану (вторая модификация): После дивульсии сфинктера, задний проход растягивают с помощью прямокишечного зеркала. Начинают с геморроидального узла на 7 ч условного циферблата. Анатомическим пинцетом натягивают геморроидальный узел за верхушку, при этом его «шейка» принимает вид паруса, и накладывают на его натянутую ножку малый изогнутый зажим Бильрота. Концы браншей должны быть направлены немного кнаружи. Зажим обязательно накладывать выше зубчатой линии. Узел очерчивают скальпелем от браншей зажима грушевидным разрезом, выходя на наружную часть узла. Узел ножницами отсекают снаружи внутрь от подкожной клетчатки подслизистого слоя анального канал до наложенного зажима. Перевязывают и прошивают ножку узла и отсекают его. Ложе узла прошивают отдельными швами, захватывая края слизистой оболочки и дно раны. Наружные узлы иссекают в виде лепестков, кожные раны зашивают отдельными швами. 2. Анальная трещина Консервативная терапия: -борьба с запорами – очистительные клизмы (каждая по 4 стакана теплой воды) в течение 10-14 дней на фоне щадящей диеты. - ванны с настоем ромашки, свечи и мази. - Перед стулом полезно ввести в задний проход тонким резиновым клизменным наконечником 30-40 г жидкого масла (вазелинового, подсолнечного, облепихового). Ликвидация сфинктероспазма – эпидурально-сакральная анестезия. Хирургическое лечение – оперативное – иссечение трещины в пределах здоровой слизистой оболочки с дозированной сфинктеротомией. Трещина иссекается вместе со «сторожевыми» бугорками и пораженной криптой в пределах здоровых тканей двумя полуовальными разрезами. Кожная рана формируется в виде треугольника или лепестка с широким основанием на коже. Снятие сфинктероспазма – неглубокое линейное рассечение сфинктера (дозированное рассечение волокон внутреннего сфинктера по задней или передней комиссурам у мужчин и только по задней стенке анального канала у женщин В послеоперационном периоде регулярные перевязки и предупреждение «слипания» краев кожно-слизистой раны. 3. Эпителиальный копчиковый ход При эпителиальном копчиковом ходе, осложненным нагноением и абсцессом, проводится операция вскрытия и дренирования гнойника, который находится в подкожной клетчатке. Анестезия местная, инфильтрационная новокаином. Рассечение тканей проводят над инфильтратом, по возможности лучше по средней линии, с рассечением первичных отверстий. Плановую радикальную операцию рекомендуют через 1,5– 2 месяца при стихании раневого процесса. Радикальная операция заключается в иссечении хода, со всеми вторичными свищевыми ходами и отверстиями. Она показана больным с неосложненным эпителиальным копчиковым ходом, с момента появления гнойных выделений из первичных отверстий, и у больных с осложненным ходом, которые находятся в стадии ремиссии. Положение больного по Депажу – на животе с приподнятым тазом и опущенными разведенными вытянутыми ногами. Для прокрашивания хода вводят через первичное отверстие однопроцентный раствор метиленового синего. Анестезия местная инфильтрационная новокаином по Вишневскому, или наркоз. Важный момент местной анестезии – введение новокаина под ход, чем достигается поднимание его новокаиновой подушкой, что намного облегчает выполнение операции. В одно из нижних первичных отверстий вводят желобоватый зонд, который продвигают вверх, затем рассекают на нем стенку хода. Из раскрытого основного хода разыскивают отверстия затеков, вторичных ходов, которые рассекают на введенном зонде. Экономно иссекают весь ход и его свищи. Можно иссекать ход сразу разрезом в виде овала вокруг него. Размеры овала тканей имеют длину 7 – 10 см, ширину 4 – 7 см, нижний угол овала должен отстоять от анального отверстия на 2 – 3 см (Рыжих А.Н.). После иссечения проводится гемостаз. одшивание кожных краев к дну раны. Швы накладывают примерно через 2 см друг от друга, вначале на одной стороне, затем на другой в шахматном порядке или почти напротив друг друга. Этим самым уменьшается объем раны, на ее дне остается незашитой узкая полоска. Такая рана в последующем заживает вторичным заживлением в течение нескольких недель. При эпителиальном копчиковом ходе, осложненным нагноением и абсцессом, проводится операция вскрытия и дренирования гнойника, который находится в подкожной клетчатке. В два этапа: 1 - вскрытие и дренирование абсцесса 2- после регрессированиявоспалениярадикальное иссечение ЭКХ Профилактика послеоперационных рецидивов: тщательное удаление всех элементов хода и затеков - при ушивании раны следить, чтобы не оставались остаточные полости - защита раны от попадания в нее обломков волос и тщательное удаление волос - предотвращение преждевременного слипания стенок раны и образования кожных мостиков 1. Острый парапроктит Вскрытие и дренирование подкожного и ишиоанального ОП. Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, в центральной части гнойника, рассекают кожу и подкожную клетчатку. Дренирование гнойника выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. С этой целью кожную рану расширяют и дренируют. Вскрытие и дренирование пельвиоректального ОП. Методика: полулунным разрезом на стороне поражения, отступя от края ануса не менее чем на 3 см., рассекают кожу, подкожную и ишиоанальную клетчатку. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань диафрагмы таза. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если её не удаётся произвести на глаз, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путём - пальцем, браншами зажима или корнцангом. Дренирование гнойника выполняется с таким расчётом, чтобы в глубине раны не оставалось кармана, и отток был достаточным. Рану дренируют. Вскрытие и дренированиеретроректального парапроктита. Показания: гнойники, локализующиеся в ретроректальном пространстве. Методика: производят разрез кожи по середине между проекцией верхушки копчика и задним краем анального отверстия, длиной до 5 см. Далее манипуляции выполняют тупым путем. Полость гнойника обследуют пальцем, при этом разъединяют соединительнотканные перемычки. После эвакуации гноя рану обсушивают и обрабатывают перекисью водорода. Край раны, прилегающий к стенке кишки, с помощью крючка отводят и хорошо экспонируют заднюю стенку анального канала, окруженного мышцами сфинктера. Операция заканчивают дренированием ретроректального пространства. Вскрытие и дренирование подковообразного парапроктита. Методика: объём вмешательства зависит от отношения гнойного хода к мышцам сфинктера, направления и локализации дуги подковы. Опорожнив гнойник, и сориентировавшись в направлении гнойного хода и его ответвлений, рану тампонируют и выполняют аналогичное вмешательство на противоположной стороне. Раскрыв гнойные полости, находят дугу подковы и гнойный ход, ведущий в кишку. Определяют его отношение и дуги подковы к мышцам сфинктера. Если дуга расположена в подкожной клетчатке, её рассекают по зонду. Точно так же поступают, если она располагается в пельвиоректальном пространстве. При этом пересекают заднепроходно-копчиковую связку. Рану дренируют. Радикальность операции при остром парапроктите определяется двумя моментами: адекватным вскрытием и дренированием гнойника; ликвидацией внутреннего отверстия, через которое гнойник сообщается с просветом прямой кишки. Первый этап операции – вскрытие и дренирование гнойника – осуществляют двумя типами разрезов: радиальным и полулунным. Считаем недопустимыми крестообразные и лепестковые разрезы на промежности, так как при заживлении раны после них могут образовываться грубые, деформирующие, болезненные рубцы. Второй этап операции – ликвидация внутреннего отверстия гнойника, которая, как правило, проводится при подкожном парапроктите – это операция Габриэля. Радикальную операцию можно выполнять только при выявлении пораженной крипты (она выявляется лишь примерно у половины больных). При остром подкожном парапроктите производится дугообразный разрез над гнойником, отступив 3 – 4 см от заднего прохода, длиной до 5 см, гной эвакуируется из раны. Если выявляется внутреннее отверстие, то из раны в просвет кишки проводят желобоватый зонд или изогнутый зажим, и по нему рассекаются ткани, затем края разреза, нависающие над гнойной полостью, иссекаются на всем протяжении и ране придается вид равнобедренного треугольника. Тщательно иссекают края слизистой оболочки с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия. В рану вводится марлевая полоска с антисептиками или мазью, в прямую кишку вставляется газоотводная трубка. Заживление раны идет вторичным натяжением с ее дна. При ишиоректальном парапроктите полулунным разрезом вскрывают гнойник, гной удаляется, полость также обследуется пальцем. Через рану и внутреннее отверстие (если оно определяется) в прямую кишку вводится желобоватый зонд или зажим. В ряде случаев для определения пораженной крипты используется проба с метиленовым синим (путем чрескожной пункции гнойника с отсасыванием гноя и введения 1 % раствора метиленового синего с перекисью водорода в соотношении 1:1). Затем оценивают толщину ткани (мышечных образований), расположенных между гнойной полостью и просветом кишки. И если она небольшая, свищевой ход идет транссфинктерно, то ткани на зонде или зажиме рассекаются, нависающие кожнослизистые края иссекаются. Проводится также тщательное иссечение крипты. Если мышечные волокна сфинктера мощные и ход идет экстрасфинктерно, то операция ограничивается вскрытием и дренированием полости гнойника (без проведения лигатуры через внутреннее отверстие). В условиях гнойной раны недопустимо проведение сфинктеротомии. При остром тазово-прямокишечном парапроктите полулунным разрезом над проекцией абсцесса, отступив от края ануса не менее 4 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. После разведения раны крючками на дне ее обнажается нижняя поверхность диафрагмы таза, которую рассекают продольным разрезом, обязательно под визуальным контролем. У тучных больных расслаивание мышцы может быть осуществлено зажимом или пальцем. В ране не должно оставаться карманов и затеков, должен быть хороший отток. При подслизистом парапроктите вскрывают гнойник через просвет прямой кишки. Хронический парапроктит: Интрасфинктерные свищи прямой кишки. Радикальная операция – иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля): В наружное отверстие свища вводят раствор метиленового синего для уточнения локализации внутреннего отверстия свища. Впрямую кишку вводят ректальное зеркало, в свищ через наружное отверстие желобоватый или пуговчатый зонд и по нему рассекают ткани вместе с свищем. Затем свищевой ход экономно иссекают вместе с криптой, и ране придают вид равнобедренного треугольника, вершиной обращенного в сторону просвета прямой кишки. Можно применять и второй вариант этой операции – иссечение свища единым блоком на зонде. При транссфинктерных свищах выполняют также операцию Габриэля, но с ушиванием дна раны (имеется в виду ушивание порции рассеченного сфинктера) Экстрасфинктерные свищи: Лигатурный метод операции. При этом методе свищ выделяется до стенки кишки, отсекается. Иссекается пораженная крипта. Затем через культю свища проводится толстая шелковая лигатура во внутреннее отверстие и просвет кишки. Лигатуру укладывают на рассеченную кожно-слизистую рану, желательно ближе к сагиттальному шву промежности и завязывают на “бантик” на резиновой трубке. Верхнюю часть раны ушивают до нитки наглухо, а оставшуюся часть раны в течение 6 – 7 дней тампонируют марлевыми тампонами с мазью. В последующем проводят периодически дозированное подтягивание лигатуры по мере заживления раны. Эзофагит Консервативная терапия: Щадящая диета с исключением острой, жаренной, кислой, горячей пищи, приема газированных напитков. Пищу (жидкую или полутвердую) следует принимать не чаще раза в день, запивая теплой водой или молоком, последний прием пищи должен быть не позднее чем за 2 часа до сна. Во время сна полусидячее положение. Обволакивающие и адсорбирующие средства, антациды. Для улучшения моторики и устранения антиперистальтики Церукал, Метоклопрамид, Мотилиум, с целью уменьшения болевого синдрома применяют местные анестетики и обволакивающие средства с анестезирующим эффектом (Альмагель А, Фосфолюгель). Хирургическое лечение – оперативное: Цель операции – восстановление антирефлюксных механизмов и замыкательной функции кардии. Фундопликация по Ниссену в различных модификациях. При наличие язвенной болезни двенадцатип+ерстной кишки – фундопликация дополняется ваготомией и пилоропластикой. При параэзофагеальных грыжах – ликвидация грыжи и ушивание грыжевых ворот – крурография Рефлюкс-эзофагит 3 степени – в результате приобретенного короткого пищевода. Низведение пищевода в брюшную полость после мобилизации грудного отдела или перемещается кпереди через новое отверстие в диафрагме. Если выполнить низведение не представляется возможным – гастропластика или трансплевральнаяфундопликация с оставлением части желудка в грудной полости (операция Ниссена и Розетти). Хирургическое лечение пептических стриктур – антирефлюксные операция, бужирование пищевода в сочетании с ваготомией и пилоропластикой. Дивертикулы Лечение: Консервативное лечение: - показано при небольших, легко опорожняющихся дивертикулах без явлений дивертикулита, скудной клинической картине, а также при противопоказаниях к операции (тяжелых сопутствующих, особенно сердечнолегочных заболеваниях). Щадящая диета: пища должна быть хорошо механически обработана и не вызывать раздражения слизистой пищевода, не быть излишне горячей или холодной. Следует избегать острой пищи и спиртных напитков. Полезно принимать перед едой растительное масло, а после еды выпивать несколько глотков воды для механического очищения дивертикула Оперативное лечение – дивертикулэктомия. - при больших дивертикулах (>2 см) с задержкой в них контрастной массы, с признаками дивертикулита и других осложнений, при выраженной клинической картине. При глоточно-пищеводном дивертикуле: -операцию осуществляют шейным доступом: разрез проводят параллельно и кпереди от левой кивательной мышцы. Выделяют дивертикул из окружающих тканей, иссекают его, образовавшуюся рану ушивают в поперечном направлении послойно двумя рядами узловых швов, при этом в пищевод вводят толстый зонд для профилактики стеноза. Для удаления дивертикула применяют сшивающие аппараты, с помощью которых прошивают шейку в поперечном направлении, а затем укрывают скрепки вторым рядом узловых швов. Также признают полезным продольное надсечение нижнего констриктора глотки по задней стенке книзу от шейки дивертикула для профилактики его рецидива. Операцию заканчивают аспирационным дренированием шейной раны и введением зонда в желудок для декомпрессии, так как у подобных больных после пробуждения от наркоза может возникать многократная рефлекторная рвота. Бифуркационные и эпифренальные дивертикулы: - удаляют через правосторонний переднебоковой трансторакальный доступ в V-VI межреберье. При этом определению локализации дивертикула помогает инсуффляция воздуха в пищевод через зонд. Продольно рассекают медиастинальную плевру над пищеводом, выделяют дивертикул из окружающих тканей, иссекают и рану пищевода ушивают послойно в продольном направлении двумя рядами узловых швов. Пищевод выделяют лишь настолько, чтобы можно было свободно иссечь дивертикул. Циркулярное выделение пищевода в большинстве случаев излишне. Если мышечная оболочка пищевода слабая, линию швов укрепляют соседними тканями, например лоскутом медиастинальной плевры или диафрагмальным лоскутом на ножке. Операцию заканчивают дренированием плевральной полости и введением назогастрального зонда для декомпрессии. |