ПАПА. ЗАБОЛЕВАНИЯ +ЛЕЧЕНИЯ. Консервативная терапия
 Скачать 70.43 Kb.
|
|
Показания к неотложному оперативному вмешательству: 1) септическая диабетигеская стопа при микроангиопатии; 2) септическая диабетигеская стопа с ишемией и макроангиопатией. Хирургические мероприятия в обоих случаях на первом этапе не отличаются. - Адекватная санация гнойного очага с некротомией, некрэктомией либо без них. - Внутривенное введение антибиотиков широкого спектра. - Детоксикационные мероприятия: форсированный диурез, гемосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация Показания к хирургической реваскуляризации Плановое хирургическое лечение, направленное на коррекцию ишемии, показано при диабетической макроангиопатии III—IV стадии, нейроишемической и ишемической форме синдрома диабетической стопы. Наиболее эффективны прямые артериальные реконструкции: шунтирование, протезирование, ангиопластика со стентированием, эндартерэктомия и создание реверсированного артериовенозного кровотока на голени и стопе. ТЭЛА Консервативная терапия: Основной метод лечения — консервативная терапия, обязательно включающая антикоагулянты, а по специальным показаниям — тромболитические средства. В настоящее время при лечении немассивной ТЭЛА используются низкомолекулярные гепарины (НМГ). НМГ назначают подкожно 2 раза в сутки в течение 5 дней и более из расчета: эноксопарин 1 мг/кг (100 МЕ), надропарин кальция 86 МЕ/кг, далтепарин 100–120 МЕ/кг. С 1–2-го дня гепаринотерапии (НФГ, НМГ) назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар) в дозах, соответствующих их ожидаемым поддерживающим дозам (5 мг варфарина, 3 мг синкумара). Тромболитическая терапия: Стрептокиназа Тестовая доза составляет 250-500 тыс. ME за 10-15 мин для нейтрализации естественных ингибиторов фибринолиза и антител к стрептококку, затем 100 тыс. МЕ/ч в течение 72 ч; возможна инфузия 1,5 млн ME в течение 2 ч при крайне тяжелом состоянии больного или на фоне реанимационных мероприятий. В последующем продолжают внутривенное введение в стандартной дозе. Одновременное введение гепаринов противопоказано. Алтеплаза —внутривенно 10 мг в течение 1-2 мин, затем инфузия 90 мг в течение 2 ч. Одновременное введение гепаринов не обязательно. Проурокиназа — болюсно внутривенно в течение 3-5 мин 2 млн ЕД, затем 6 млн ЕД капельно в течение 60 мин. По завершении тромболизиса проводят стандартный курс антикоагулянтной терапии согласно описанной ранее схеме. Хирургическое лечение: - Эмболэктомия через одну из главных легочных артерий - эмболэктомия из легочных артерий в условиях временной окклюзии полых вен ПЕРИТОНИТ Предоперационная подготовка. Устранение тканевой дегидратации, гиповолемии и электролитных нарушений. Это достигается инфузией изотонических полиионных растворов из расчета 30-50 мл на 1 кг массы тела в режиме гемодилюции. Завершается инфузионная терапия введением белковых и коллоидных препаратов. - катетеризацию центральной вены, мочевого пузыря, желудка — правило «трёх катетеров» - струйное (при сердечно-лёгочной недостаточности — капельное) внутривенное введение низкоконцентрированныхполиионныхкристаллоидных растворов в объёме до 1000-1500 мл - переливание 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения объёма циркулирующей жидкости; - коррекцию гемодинамики и транспорта кислорода; - внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия. Средние сроки предоперационной подготовки составляют 2-4 часа. Медикаментозная коррекция расстройств, обусловленных эндогенной интоксикацией и фоновыми заболеваниями, если к этому имеются показания. Обеспечение раннего (кооперационного) начала адекватной антибактериальной терапии. При перитоните умеренной и средней тяжести - цефалоспорины 3-го поколения: Медоцеф, Цефобид (цефоперазон) - 1 г в/в через 12 ч; Фортум (цефтазидим) - 1-2 г в/в через 8-12 ч; Медаксон, Роцефин, Терцеф (цефтриаксон) - 1-2 г в/в через 8-12 ч или Полусинтетические пенициллины, резистентные к пенициллиназе: Уназин (ампициллин+сульбактам) - 3 г в/в через 6 ч или Фторхинолоны - Таваник (левофлоксацин) - 0,5 г через 12 ч в сочетании с производныминитроимидазола - Мератин (орнидазол) - 0,5 г в/в через 12 ч. При тяжелых формах перитонита Начинать с применения карбапенемов – Тиенама (имепенем-целастатин) - 1 г через 6 ч; Меронема (меропенем) - 1 г через 8 ч Или Фторхинолоны - Тебрис (гатифлоксацин) - 0,4 г в/в через 24 ч; Авелокса (моксифлоксацина) - 0,4 г в/в через 24 ч или Цефалоспоринов 4-го поколения - Максипим (цефепим) - 2 г через 12 ч в сочетании с линкозамидами - Далацин Ц (клиндамипин) - 0,6 г в/в через 6 ч или производными нитроимидазола - Мератин (орнидазол) - 0,5 г в/в через 12 ч. Противогрибковые препараты - Дифлюкан, Флуконазол. Оперативное лечение При разлитом или общем перитоните операция выполняется из срединного доступа открытым способом. Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия В последнее время при перитоните применяют видеолапароскопические и лапароскопическиассистированные операции. Основные этапы операции: - ревизия брюшной полости; - устранение источника перитонита; - санация брюшной полости; - интубация кишечника, -дренирование брюшной полости. Ревизия брюшной полости включает: - оценку характера экссудата, его количества и распространенности; - аспирацию экссудата, бакпосев; - оценку состояния внутренних органов; - уточнение источника перитонита: в первую очередь осматривают червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок и двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, места выхода грыж, тонкий и толстый кишечник; - при наличии в брюшной полости крови ревизию следует начинать с осмотра паренхиматозных органов и органов малого таза с целью выявления источника кровотечения и его остановки. Устранение источника перитонита: При невозможности или нецелесообразности полного устранения источника инфекции производят его дренирование и отграничение от брюшной полости тампонами с антисептиками. В случае значительной выраженности воспалительных изменений стенки подвздошной кишки наложение анастомоза может быть отложено до устранения перитонита. Санация брюшной полости большим количеством растворов антисептиков. По возможности удаляют свободно лежащие пленки фибрина. Попытки удалить плотно фиксированные пленки фибрина не целесообразны и даже опасны. Обычно используют физиологический раствор или — при условии стабильной гемодинамики и отсутствии непереносимости — 0,5% раствор новокаина. Промывание осуществляют щадящим способом, без эвентрации кишечных петель. Подогретый до температуры 35-38 °С раствор заливают в брюшную полость в таком количестве, чтобы петли кишок плавали в нём, с последующей его эвакуацией. Для санации брюшной полости обычно используют 8-10 л раствора, промывание повторяют до «чистой воды». Интубация кишечника. Показаниями к ней являются распространенный перитонит, субкомпенсированная и декомпенсированная кишечная непроходимость, выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Наиболее щадящим и эффективным способом декомпрессии тонкой кишки служит назогастроинтестинальное дренирование зондом Миллера-Эбботта. По способу введения декомпрессионного зонда выделяют: - закрытый интестинальный путь введения зонда (через нос); - открытый через гастростому, аппендикостому, цекостому, еюностому. По уровню введения декомпрессионного зонда выделяют: - проксимальную (антеградную) интубацию и декомпрессию; - дистальную (ретроградную) анально-интестинальную интубацию и декомпрессию. Дренирование брюшной полости. Дренажи устанавливают и фиксируют в положении, обеспечивающем наиболее адекватный отток содержимого: - верхний этаж брюшной полости дренируют через контраппертуру в подреберной области; - нижний этаж брюшной полости дренируют через контраппертуру в подвздошной области. Расположение дренажей в брюшной полости зависит от распространенности перитонита: - местный перитонит в правой подвздошной области - спаренные дренажи в правую подвздошную область и малый таз через контраппертуру в правой подвздошной области; - диффузный перитонит в нижнем этаже брюшной полости - спаренные дренажи в обеих подвздошных областях; - местный перитонит в правом подреберье (например, обусловленный острым холециститом) - спаренные дренажи через контраппертуру, расположенную справа сразу ниже реберной дуги по средней подмышечной линии. Дренажи располагают под печенью; - диффузный перитонит, захватывающий правую половину брюшной полости (например, при остром холецистите или перфоративнойгастродуоденальной язве - выпот в правом фланке и в тазу) - спаренные дренажи через контраппертуры, расположенные справа сразу ниже реберной дуги по средней подмышечной линии и в правой подвздошной области; - диффузный перитонит, захватывающий верхний этаж брюшной полости - спаренные дренажи через контраппертуры, расположенные справа и слева сразу ниже реберной дуги по средней подмышечной линии; - разлитой перитонит - дренирование брюшной полости по А.А.Шалимову: правое подреберье - один дренаж в подпеченочное пространство, - второй - в правое поддиафрагмальное пространство; левое подреберье - один дренаж в левое поддиафрагмальное пространство; правая подвздошная область - спаренные дренажи в малый таз; левая подвздошная область - один дренаж вверх по фланку. При флегмоне забрюшинного пространства предпочтение отдают внебрюшинному ее вскрытию и дренированию. Для лечения тяжелых форм разлитого гнойного и калового перитонита показано применение программированной лапаростомии, видеолапароскопической санации. Показания к лапаростомии или программированной релапаротомии: - любая стадия разлитого перитонита с явлениями полиорганной недостаточности; - любая стадия разлитого перитонита с массивным каловым загрязнением брюшной полости; - анаэробный перитонит; - эвентерация в гнойную рану при распространенном перитоните; - множественные абсцессы брюшной полости с пиогенными капсулами или толстые напластования фибрина, интимно спаянные с серозной оболочкой органов и не удаляемые при промывании брюшной полости; - не устраненный источник перитонита; - несостоятельность швов анастомозов с перитонитом; - большая вероятность несостоятельности швов анастомозов на фоне разлитого перитонита. Техника выполнения лапаростомии: - рану брюшной стенки оставляют открытой; - после санации брюшной полости большой сальник фиксируется в подчревье; - внутренние органы изолируют от внешней среды стерильной перфорированной полиэтиленовой пленкой; - пленку фиксируют к брюшине или апоневрозу по периметру лапаротомной раны узловыми капроновыми швами; - на рану брюшной стенки рыхло укладывают салфетки с антисептиком. Лечение в послеоперационном периоде. Этапный лаваж целесообразно начинать не ранее, чем через 48 ч с момента выполнения первой операции (лапаростомии). Общее количество лаважей может составить от 2 до 6 и более. Повторные промывания брюшной полости, как правило, проводят каждые 48 ч до полного купирования явлений перитонита. Методика операции заключается в следующем: - после удаления марлевых салфеток, полиэтиленовой пленки или снятия провизорных швов и фиксирующих устройств, аспирируют содержимое брюшной полости; - осматривают места наложения швов анастомозов, при необходимости их укрепляют; - брюшную полость промывают антисептиками, удаляют свободно лежащие пленки фибрина; - при необходимости снова вшивают полиэтиленовую пленку, сверху рыхло укладывают салфетки с антисептиком (лапаростомия) либо накладывают провизорные швы на рану (программированная лапаротомия). Видеолапароскопическую ревизию и санацию брюшной полости проводят через 18-24 ч после операции в операционной под общим обезболиванием. Перед вмешательством через дренажи в брюшную полость можно форсированно ввести до 1,5-2 л раствора с экспозицией в 1 ч. Вводимый раствор состоит из 300 мл 0,25% раствора новокаина, 1000 мл раствора Рингера, 100 мл диоксидина. При увеличении объема вводимой жидкости для санации пропорционально увеличивают и соотношение его составляющих. После этого удаляют перчаточно-трубчатые дренажи, оставленные, как правило, в четырех точках. Вначале через одну из контраппертур (преимущественно в левой подвздошной области) под контролем пальца вводят 10 мм троакар, а через него лапароскоп. Затем на раны контраппертур, в том числе и на рану, через которую введен лапароскоп, накладывают капроновые швы для обеспечения герметичности брюшной полости при наложении карбоксиперитонеума. Внутрибрюшной давление не должно быть ниже 10-12 мм рт.ст. Комплексное лечение острого распространенного перитонита в послеоперационном периоде должно включать: - коррекцию гемодинамики; - коррекцию вводно-электролитоного баланса и метаболических нарушений; - обеспечение энергетических и пластических потребностей организма; -обеспечение нормального газообмена и устранение нарушений микроциркуляции; - антибактериальную терапию; - детоксикационную терапию, в т.ч. методы активной детоксикации: плазмаферез, лимфо- и гемосорбции, УФОК; - повышение естественной резистентности организма; - устранение функциональной недостаточности кишечника; - парентеральное и энтеральное питание; - симптоматическую терапию. Профилактика острой почечной недостаточности - инфузионная терапия в объеме 20-25 мл/кг со скоростью 80-100 кап/мин, затем вводят 10 мл 2,4% эуфиллина и 0,5 мг/кг лазикса под контролем диуреза, который должен составлять не менее 10 мл/кг или 60-80 мл/час. Для профилактики возникновения острых язв и эрозий слизистой оболочки пищеварительного канала применяют препараты, подавляющие желудочную секрецию Активные методы детоксикации (плазмаферез, лимфо- и гемосорбция, гемофильтрапия, гемоди- афилырапия), а также иммунокорригирующая терапия (Пентоглобин, Ронколейкини др.). Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта. В послеоперационном периоде необходимо наладить постоянную аспирацию желудочно-кишечного содержимого через зонд с проведением энтеросорбции Энтеросгелем по 1 ст.л. на 100 мл воды или Белосорбом по 4 таб. 5 р. в сутки. При декомпенсированной кишечной непроходимости необходимо проведенные лаважа кишечника энтеросорбентами или сорбилактом в первые часы после операции. Для стимуляции моторики кишечника и ликвидации явлений паралитической кишечной непроходимости применяют блокаду энтеро-энтерального тормозного рефлекса на различных уровнях: Убретид 0,5 мл в/м, а затем по 0,1 мл в/м каждые 2 ч, перидуральную анестезию. При парентеральном питании соблюдают следующие правила: 1. Глюкозу вводят со скоростью, не превышающей темпа утилизации ее в организме (т.е. не более 0,5 г/кг/ч). 2. Смеси аминокислот (Инфезол, Аминосол, Аминоплазмаль-Е, Амипоплазмальгепа) вводят одновременно с веществами, выделяющими достаточно энергии для их усвоения: 1г вводимогоазота, должен быть обеспечен 800 кДж энергии. 3. Водорастворимые витамины (аскорбиновую кислоту, тиамина хлорид) вводят ежедневно в дозах, в 2 раза превышающих нормальные суточные потребности в них; при длительном парентеральном питании необходимо вводить и жирорастворимые витамины. 4. Микроэлементы пополняют переливанием плазмы, железо - его препаратами, потребности в фосфоре (30-60 ммоль/сутки в норме) восполняют раствором калия дигидроортофосфата. Острая непроходимость кишечника (ОНК) Паралитическая ЛЕЧЕНИЕ: - постоянная аспирация желудочного содержимого с помощью постоянного зонда; - восстановление нарушений водно-солевого гомеостаза; -детоксикационная терапию; - стимуляция перистальтики кишечника (продленная эпидуральная анестезия, антихолинэстеразные препараты, гипертонические клизмы, электростимуляция кишечника и др.); — антибактериальная терапия СТРАНГУЛЯЦИОННАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ Узлообразование ЛЕЧЕНИЕ: - петли кишечника жизнеспособны - расправить узел. Никаких фиксирующих операций после этого не требуется. Узлообразование осложнилось некрозом кишки - резекцию ее в пределах здоровых участков. После резекции - наложение анастомоза. После резекции ободочной кишки - выведением стом. ЗАВОРОТ ТОНКОЙ КИШКИ: ЛЕЧЕНИЕ: Завернувшаяся кишка оказывается жизнеспособной - закончить расправлением заворота. При гангрене завернувшейся петли или при сомнении в ее жизнеспособности - произвести резекцию в пределах здоровых сегментов кишки - удаление 30—40 см от макроскопически неизмененной кишки в проксимальном направлении и 15—20 см — в дистальном. После удаления измененного отрезка кишки - наложение анастомоза между приводящим и отводящим отрезками кишки. |