ПАПА. ЗАБОЛЕВАНИЯ +ЛЕЧЕНИЯ. Консервативная терапия
 Скачать 70.43 Kb.
|
|
Перелом грудины Блокада места перелома путем введения между отломками в гематому 1% раствора новокаина в объеме 20-25 мл. Вправление отломков производят закрытым способом, одномоментно, при укладывании пострадавшего на небольшой (около 5 см) валик (под лопатки), путем надавливания на выступающий отломок при оттягивании его плеч вверх и назад. При неудаче показана открытая репозиция с фиксацией отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера. В последующие дни необходим рентгенологический и контроль ЭКГ, так как возможны нарушения ритма, появление которых через 2-3 дня будет свидетельствовать о закрытой травме сердца. ОСТРАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ: Консервативная терапия: Тромболитики - урокиназа или ее аналоги (Стрептокиназа, Стрептаза, Стрептолиаза, Целиаза, Стрептодеказа и др) При системном тромболизисе препараты вводят внутривенно капельнона протяжении нескольких дней до получения клинического эффекта, При региональном тромболизисе - внутриартериально через катетер, установленный проксимальнее тромба, при локальном тромболизисе - непосредственно в тромб Локальный тромболизис - заключается в пункции артерии, установке катетера в самом тромбе на глубине 3-4 см с последующей инфузией малых доз тромболитика (500-10000 ЕД урокиназы) через специальные мультиперфорированные катетеры. Антикоагулянты прямого действия - Гепарин (суточная доза - 30000-50000 ЕД). Или низкомолекулярные фракции гепарина - Фраксипарин, Клексан, Фрагмин Препараты, обладающие дезагрегационным действием - Трентал. Синтетические коллоидные препараты - Рефортана, Реосорбилакта, Реополиглюкина, обладающих дезагрегационными свойствами, усиливающих фибринолиз и улучшающих микроциркуляцию. Спазмолитические средства (Но-шпа, Папаверин, Галидор) следует вводить внутривенно. Консервативную терапию в качестве пробного лечения следует проводить в течение 2—4 ч при субкомпенсации кровообращения конечности. Для снятия болей, ангиоспазма, раскрытия коллатералей и профилактики развития продолжительного тромбоза больному сразу же после установления диагноза вводят 1—2 мл 2% раствора промедола или морфина, 4 мл 1 % раствора но-шпы, 2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида, 15 000— 20000ЕД гепарина и 15000—30000 ЕД фибринолизина. Если наступило видимое улучшение кровообращения конечности, то следует продолжить такую терапию до ликвидации ишемических проявлений. Если же за это время явного улучшения не наступило, следует ставить вопрос о немедленном оперативном лечении. Предоперационная подготовка– должна включать антикоагулянтную и кардиотропную терапию, премедикацию наркотическими анальгетиками. Обезболивание Обычно эмболэктомию выполняют под местным обезболиванием, однако в некоторых случаях применяют перидуральную анестезию и эндотрахеальный наркоз. Оперативные доступы Операционным полем должна стать вся пораженная конечность, поскольку иногда требуется обнажение дистальных артерий. Под прямой эмболэктомией подразумевают удаление эмбола через доступ, располагающийся непосредственно к зоне острой окклюзии . Непрямой эмболэктомией называют удаление эмболов и тромботических масс из артериальных сегментов, расположенных проксимальнее и дистальнееартериотомического отверстия (сосудистым кольцом или баллонным катетером). Эмболэктомию из бедренной и подвздошной артерий выполняют из типичного бедренного доступа с обнажением бифуркации бедренной артерии. При эмболии бифуркации аорты применяют двусторонний бедренный доступ, позволяющий повторными ретроградными зондированиями фрагментировать и по частям удалять проксимально расположенный эмбол. Оптимальным подходом к эмболэктомии из подколенной артерии служит тибиомедиальный доступ. Для эмболэктомии из любой артерии верхней конечности применяют единый доступ — в локтевой ямке с обнажением бифуркации плечевой артерии. эмбол- итромбэктомии баллонным катетером Тромбэктомия - после поперечной артериотомии катетер Фогарти продвигают к месту закупорки сосуда, проводя его через тромботические массы. Затем с помощью шприца раздувают баллончик жидкостью и извлекают катетер. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботические массы, при восстановлении проходимости артерии из артериотомического отверстия появляется струя крови. На разрез в артерии накладывают сосудистый шов. С помощью баллонного катетера тромботические массы могут быть удалены не только из периферических артерий, но и из бифуркации аорты. Техника фасциотомии на голени: В средней трети голени по передне-наружной и задне-внутренней поверхности производят два вертикальных кожных разреза длиной от 5-6 до 10-15 см (зависит от выраженности отека). Первый разрез — по передне-наружной поверхности на 3-4 см кнаружи от гребня большеберцовой кости; второй — по задне-внутренней поверхности на 8-10 см кнутри от медиального края большеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, далее через эти разрезы формируют туннели в подкожной жировой клетчатке вверх и вниз. Затем длинными ножницами рассекают фасцию на всем протяжении голени. После этого мышцы обычно резко выбухают в рану, их тупо разделяют друг от друга до межкостной перегородки, что создает лучшую декомпрессию. В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты должны получать гепарин с последующим переходом на непрямые антикоагулянты, которые им рекомендуют принимать в течение 3-6 мес или дольше. Больным, перенесшим тромбоэмболии, требуется многолетняя или пожизненная антикоагулянтная терапия. ОСТРЫЕ ВЕНОЗНЫЕ ТРОМБОЗЫ: Лечение: Антикоагулянтная терапия показана всем больным с клиническими и лабораторными признаками активного тромбообразования (позитивный D-димер-тест, данные дуплексного ультразвукового ангиосканирования или рентгеноконтрастной флебографии) Прямые антикоагулянты. Обычный, нефракционироеанный гепарин (НФГ) - в суточной дозе 450 ЕД на 1 кг массы тела пациента, что составляет для взрослого человека около 30000-40000 ЕД в сутки. - непрерывная внутривенная инфузия. Для достижения максимально быстрого антикоагулянтного эффекта первоначально вводят 5000 ЕД гепарина в виде болюса, остальную часть суточной дозы вводят капельно с помощью инфузомата. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) Фраксипарин с лечебной целью назначают по 0,6-1,2 мл (6150-12300 анти-Ха ME), а при большой массе тела (90 кг и более) до 1,8 мл или Фрагмин - по 100 МЕ/кг каждые 12 ч, а при необходимости дозу увеличивают до 120 МЕ/кг каждые 12 ч или Клексан - по 1 мг/кг п/к каждые 12 ч. Обычная длительность применения препаратов составляет 5-10 дней Непрямые антикоагулянты. Варфарин - 12-18 мг/сутки для Варфарина Поддерживающие дозы 3-6 мг в сутки. Принимают кумарины 1 раз в день. Гемореологически активные и флебоактивные препараты В течение 3-5 дней в/в вводятРефортан, Реосорбилакт, Реополиглюкин в дозе 400-800 мл/сутки. В качестве дезагрегантного средства может быть назначена ацетилсалициловая кислота (в дозе 125-350 мг в сутки). Противовоспалительные средства - Диклофенак или Кетопрофен в/м Местное лечение - использование гелей и мазей, основным компонентами которых являются гепарин и НПВС (Кетопрофен, Диклофенак), Троксевазин. Немедикаментозные методы - двигательный режим и эластическая компрессия. Целесообразно применение эластических бинтов ограниченной степени растяжимости. Эластическое бинтование производят при тыльном сгибании стопы под углом 90°. Хирургическое лечение. Выполняют прямую или катетернуютромбэктомию, чрескожную имплантацию кава-фильтров различной конструкции, перевязку магистральных вен или пликацию нижней полой вены. Эндоваскулярные вмешательства - чрескожным внутривенным доступом под контролем рентгенотелевидения, под местной анестезией, позволяют воздействовать непосредственно на патологический очаг. Восстановление проходимости глубоких вен - Радикальная тромбэктомия Выполняют тромбэктомию с использованием катетера Фогарти большого диаметра в условияхстрахующего проксимального блока. В целях уменьшения частоты послеоперационных ретромбозов и улучшения результатов тромбэктомии целесообразно после освобождения магистральной вены конечности от тромбов накладывать временную артериовенозную фистулу. СИНДРОМ ПЕДЖЕТА-ШРЕТТЕРА Лечение: В острой стадии заболевания проводится преимущественно консервативное лечение с применением антикоагулянтных и гемореологических препаратов, венопротекторов, спазмолитиков, анальгетиков, противовоспалительных средств. Хирургическое лечение - тромбэктомия. Оптимальными сроками для ее выполнения являются первые дни от момента развития клинической картины заболевания. Объем операции, декомпрессии вены, заключается в рассечении реберно-клювовидной связки, иссечении подключичной мышцы и первого ребра. Необходимо учитывать возможность выполнения реконструктивной операции в зависимости от наличия вен, пригодных для перемещения на ножке. - шунт между надключичной или подключичной веной (дистальнее места окклюзии) и яремной веной (внутренней) с использованием сегмента большой подкожной вены; - прямой анастомоз между наружной яремной веной и подключичной или подмышечной венами; - перекрестное аутовенозное шунтирование при односторонних окклюзиях подключичной и подмышечной вен. ОБЛИТЕРИРУЮЩИЕ ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ Консервативное лечение: Основные принципы консервативного лечения: - устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаждения, запрещение курения, употребления спиртных напитков, исключение из рациона жиров животного происхождения, снижение общей энергетической ценности пищи и т. д.); - тренировочная ходьба; - устранение спазма сосудов с помощью спазмолитических средств - Компла- мин, Циннаризин, Вазапростан, Никошпан; - снятие болей (нестероидные анальгетики); - улучшение метаболических процессов в тканях - витамины группы В, С, Е, никотиновая кислота, Солкосерил, Актовегин, Фосфаден, Ангинин, Продектин, Пармидин, Даларгин; - нормализация процессов свертывания крови, адгезивной и агрегационной функций тромбоцитов, улучшение реологических свойств крови - антикоагулянты непрямого, а в некоторых ситуациях прямого действия, Рефортан, Реосорбилакт, Реополиглюкин, ацетилсалициловая кислота, Тиклид, Курантил, Трентал (1200 мг/ сутки при пероральном и до 500 мг - при внутривенном введении), Танакан. У пациентов с критической ишемией (III-IV стадии) наиболее эффективен Вазапростан. При неэффективности диетотерапии могут применяться ингибиторы синтеза холестерина(Эндурацин), статины (Зокор, Мевакор, Ловастатин), антагонисты ионов кальция (Верапамил, Циннаризин, Коринфар), препараты чеснока (Алликор, Алисат). Хирургическое лечение – со стадии 2Б Для восстановления нормальной проходимости брюшной аорты и подвздошных артерий - три вида реконструктивных операций: шунтирование, резекцию с протезированием и эндартерэктомию. При поражении бедренно-подколенного сегмента - бедренно-подколенное или бедренно-тибиальное шунтирование сегментом большой подкожной вены. В качестве пластического материала также применяют вену пупочного канатика новорожденных, алловенозные трансплантаты, лиофилизированныексенотрансплантаты из артерий крупного рогатого скота, а также синтетические протезы. В бедренно-подколенной позиции наилучшим образом зарекомендовали себя протезы из политетрафторэтилена. При атеросклеротических поражениях брюшной аорты и подвздошных артерий - аортобедренное шунтирование или резекцию бифуркации аорты и протезирование с использованием бифуркационного синтетического протеза. В случае необходимости операция может быть завершена иссечением некротизированных тканей. Метод рентгеноэндоваскулярной дилатации с последующей установкой в просвет дилатированного сосуда специального металлического стента. ВАРИКОЗНАЯ БОЛЕЗНЬ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: Консервативное лечение: рациональная организация физической активности, труда и отдыха, а также коррекцию рациона питания, направленная на снижение избыточной массы тела и профилактику запоров. Пациентам рекомендуют избегать длительных статических нагрузок в положениях «стоя» и «сидя». Компрессионная терапия компрессионного лечения наиболее часто используют эластические бинты, которые в зависимости от степени растяжения разделяют на три класса: короткой (удлинение бинта не более 70% от исходной длины), средней (диапазон увеличения первоначальной длины при растяжении в пределах 70-140%) и длинной (более 140%>) растяжимости. Группы лекарственных препаратов, применяемых для лечения ХВН: - флеботропные: флавоноиды, производные рутина, сапонины, синтетические вещества (Детралекс, Флебодиа, Венорутон, Троксевазин, Троксерутин, Гинкор Форт и др.); - нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Кетопрофен и др.); - препараты системной энзимотерапии (Вобэнзим, Флогэнзим); - вазоактивные средства и дезагреганты (Трентал и др.); -топические лекарственные средства: содержащие гепарин, кортикостероиды, флеботоники (Лиотон 1000, Венорутон гель, Троксевазин гель, Гепароид, Гинкор гель, Эссавен гель и др.); - антибиотики (при осложненных формах ХВН). Средства для местного лечения необходимо сочетать с эластической компрессией и системной фармакотерапией. Склерозирующее лечение - последовательное устранение внутрикожно или подкожно расположенных, варикозно измененных вен путем введения в их просвет склерозирующего препарата. В просвет варикозной вены с помощью тонкой иглы и шприца вводят специальный препарат - флебосклерозант (Тромбовар, Фибро-Вейн, Этоксисклерол). В месте инъекции он вызывает коагуляцию белков эндотелия и «склеивает» просвет вены. Для надежной облитерации необходима круглосуточная эластическая компрессия. Ее продолжительность зависит от диаметра вены и может колебаться в пределах от 3 дней до 1,5-2 недель. Хирургическое лечение. Обязательные этапы операции: - перевязка и пересечение в области устья большой или малой подкожных вен с ликвидацией всех притоков; - перевязка и пересечение недостаточных перфорантных вен; - удаление стволов подкожных вен с учетом протяженности их клапанной недостаточности и варикозной трансформации. Операции разобщения: 1. Высокая приустьевая перевязка и пересечение большой подкожной вены - операция Троянова-Тренделенбурга или кроссэктомия Показанием к ней является недостаточность остального клапана с рефлюксом крови через сафено-феморальное соустье. 2. Пересечение и перевязка малой подкожной вены выполняется в случае рефлюкса через сафено-подколенное соустье. 3. Пересечение недостаточных перфорантных вен может быть выполнено эпифасциально - операция Коккета или подфасциально - операция Линтона. Операция Линтона показана в случае обширных трофических нарушений кожи. 4. При наличии выраженного рефлюкса по глубоким венам выполняют пластические вмешательства, направленные на восстановление нормальной функции клапанного аппарата. Удаление подкожных вен - флебэктомия. Варикозно-измененные стволы большой и малой подкожных вен, как правило, удаляют с помощью специальных металлических или пластиковых зондов - операция Бебкокка. В отдельных случаях может быть использована интраоперационная стволовая склерооблитерация,электрокоагуляция или криодеструкция. Варикозно расширенные притоки подкожных вен удаляют из двух небольших разрезов с туннелированием между ними - операция Нарата. Коррекции несостоятельных венозных клапанов с помощью экстравазальных корректоров, предложенных А.Н. Веденским ПОСТТРОМБОФЛЕБИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (ПТФС) Консервативное лечение – медикаментозное и компрессионное Хирургическое - сафенэктомия в сочетании с перевязкой коммуникантныхеен по методу Линтона или Фельдера. При подвздошно-бедренном тромбозе выполняются различные шунтирующие операции. В одних случаях накладывается сафенобедренный шунт (операция Де-Пальма), в других- подвздошно-бедренный или бедренно-бедренный шунт. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ 1. Оптимизация метаболического контроля. Проводится интенсификация режима инсулинотерапии. Ориентиром оптимального количества дозы инсулина являются показатели гликемии. 2. Разгрузка пораженного участка. Различают кратковременную и длительную разгрузку. Кратковременная разгрузка достигается использованием постельного режима, кресла-каталки или костылей. Длительная разгрузка достигается применением специальной обуви. 3. Антибиотикотерапия. Основные группы применяемых антибиотиков - бета- лактамные (пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины) и фторхи- нолоны. 4. Местная обработка ран. Местная обработка ран включает удаление некротических тканей, дренирование гнойных затеков, иссечение участков гиперкератоза. 5. Лечение нейропатических отеков. Наиболее эффективным средством лечения является назначение симпатомиметиков. 6. Снижение веса. 7. Дозированная физическая нагрузка. 8. Отказ от курения. 9. Использование простагландинов (вазопростан). 10. Медикаментозная терапия. Используются препараты, улучшающие микроциркуляцию и трофику тканей (Трентал, Реополиглюкин, Агапурин, Вобензим, Компламин, Ксантиноланикотинат, Солкосерил, Циннаризин, Стугерон и др.). 1. Срочная госпитализация в ангиологическое или отделение диабетической стопы. 2. Инсулинотерапия (инсулин до полного заживления ран и язв), так как 1 мл гноя инактивирует 60 ЕД инсулина. 3. Хирургическое лечение — широкая некрэктомия или некротомия в пределах здоровых тканей. 4. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры и возможных осложнений. 5. При показаниях — экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез, ультрафильтрация, энтеросорбция). 6. Введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и трофику тканей (антикоагулянтов, антиагрегантов, антиоксидантов, солкосерила, актовегина). 7. Иммуностимуляция (тактивином, ликопидом, лейкинфероном, иммуноглобулином, пентоглобином, иммуналом и др.). 8. Посиндромная терапия (коррекция кислотно-основного состояния, нарушений функций органов и систем, обмена веществ). 9. Местное лечение. 10. Решение вопроса о хирургическом улучшении кровообращения в стопе и голени после стихания воспалительного процесса. Первый этап. Ликвидация острого гнойно-некротического процесса: - вскрытие и дренирование флегмон; - широкая некрэктомия (некротомия) — по строгим показаниям, при достаточном кровоснабжении; - перевод влажной гангрены в сухую; - достижение четкого демаркационного вала. Борьба с эндотоксикозом. Нормализация углеводного, белкового, жирового и водно-электролитного обмена. Восстановление иммунного статуса. Улучшение микроциркуляции. Второй этап — восстановление или улучшение кровообращения. Третий этап — закрытие дефекта тканей после некрэктомии и восстановление функций конечности (реабилитация). |