ПАПА. ЗАБОЛЕВАНИЯ +ЛЕЧЕНИЯ. Консервативная терапия
 Скачать 70.43 Kb.
|
|
Ахалазиякардии Лечение: Консервативная терапия: Рекомендуется дробное питание (4-5 раз в сутки) и исключение из рациона острой, жареной, слишком горячей пищи и алкоголя. В плане питания необходимо следовать следующим рекомендациям: - После приема пищи и во время сна избегать строго горизонтального положения тела. Это связано стем, что пища может задерживаться в пищеводе до нескольких часов, а при расслаблении верхнего пищеводного сфинктера во время сна возникают предпосылки для аспирации. - Тщательно пережевывать пищу. - Пища не должна быть сильно горячей или холодной, рацион должен исключать продукты, которые могут усиливать дисфагию у конкретных людей. - Объем порции пищи не должен быть чрезмерным. Кардиодилатация (баллонная дилатация) НПС Сущность данного метода состоит в форсированном расширении НПС баллоном, в который под давлением нагнетают воздух или воду. Хирургическое лечение Внеслизистаякардиомиотомия по Геллеру Рассечение только мышечного слоя суженого сегмента пищевода продольно на передней и задней стенке без рассечения слизистой оболочки. Повреждения пищевода Методика ушивания разрыва пищевода включает три последовательных этапа: • обнаружение дефекта стенки пищевода и его мобилизацию; • наложение швов; • укрытие швов окружающими тканями. Обработка краев раны и наложение внутренних швов значительно облегчаются, если в просвет пищевода предварительно был проведен толстый желудочный зонд. Если он не был проведен во время предоперационной эзофагоскопии, его проводят под визуальным контролем после того, как хирург обнажил место повреждения пищевода Наиболее оправданны двухрядные узловые швы атравматическим шовным материалом Укрытие линии швов хорошо кровоснабжаемыммышечньш лоскутом или дном желудка Обязательным компонентом любого хирургигеского вмешательства служит надежное дренирование зоныповреждения пищевода. В течение 3-5 сут после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, особенно при чресплевральном и чрезбрюшинном доступах. Сразу же после выхода из наркоза больным придают полусидячее положение, осуществляют постоянную санацию трахеобронхиального дерева, а после перевода на самостоятельное дыхание — санацию полости рта. Комплексное интенсивное лечение включает антибактериальную, иммунную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную терапию. Немаловажную роль играет восполнение энергетических потерь. Из антибиотиков наиболее эффективно применение карбопенемов (тиенама*, инванза*, меронема*) в сочетании с метронидазолом. В иммунной терапии предпочтение следует отдавать не стимулирующим препаратам, а заместительным (пентаглобину*, иммуноглобулину). Парентеральное питание, длительность которого зависит от характера повреждения пищевода, осуществляют путем катетеризации подключичной или яремной вен. Химические ожоги: Лечение: Вызвать рвоту путем раздражения верхнего неба, дать выпить антидот – белки яиц (3-4 шт.), разведенные в одном литре воды либо цельное молоко, углекислый аммоний или мыльную воду. Если пострадавший не может пить – ввести через эластический зонд. Промывание желудка эффективно в первые 30-60 минут проточной водой с небольшим количеством антидота. Ввести седативные препараты, наркотические анальгетики и ГКС. При отравлении щавелевой кислотой – немедленное введение Глюконата кальция из расчета 0,5 мл 10% на 1 кг массы тела, при развитии почечной недостаточности. Факт поражения щелочью – антидот пищевой уксус, разведенный 1:4 водой, кипяченая вода с лимонным соком, белковая вода, молоко. Введение в пищевод растительного масла. После госпитализации – АБ широкого спектра в сочетании с производными нитроимидазола (в/в) Инфузионнаядетоксикационная терапия. Антисекреторные и обволакивающие препараты. Энтеральное питание через термолабильный зонд. Для предупреждения рубцового стеноза проводят раннее бужирование (профилактическое) пищевода спустя 7-10 дней, а в тяжелых случаях – с 15 суток. Бужирование осуществляют 2 раза в неделю в течение первых двух недель, затем два раза в неделю, используя буж №36 и оставляя его в пищеводе на 30-40 минут. В последующем проводят бужирование один раз в месяц в течение года. Позднее бужирование выполняют всем больным с развившейся стриктурой пищевода в течение 1,5-2 лет. Стойкий рубцовый стеноз пищевода, не поддающийся консервативному лечению, является показанием к хирургическому лечению – созданию искусственного пищевода. Диафрагмальные грыжи Лечение: Хирургическое – оперативное: Наиболее целесообразным методом является органосберегающаяантирефлюксная операция — фундопликация. Для ее правильного выполнения необходима мобилизация малой кривизны, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка по типу селективной проксимальной ваготомии. Фундопликационную манжетку начинают формировать снизу вверх, симметрично сшивая над малой кривизной переднюю и заднюю стенки желудка. В области дна в швы подхватывают мышечную оболочку пищевода, погружая его таким образом в образующуюся складку между стенками желудка. Верхний край фундопликационной манжетки дополнительно фиксируют к пищеводу двумя швами. Высота манжетки для адекватного предупреждения рефлюкса должна быть не менее 4 см. Излишне высокая манжетка может обусловливать так называемую гиперфункцию антирефлюксного клапана, проявляющуюся дисфагией. Манжетку формируют обязательно на введенном в желудок толстом зонде для профилактики сужения пищеводно-желудочного перехода. Или Фундопликация по Ниссену Фундопликацию выполняют, проводя шёлковой лигатуры № 2/0, начиная от дна желудка слева от пищевода, затем через толщину передней стенки пищевода и в конце через ту часть дна, которую протяну. сзади вокруг пищевода. Накладывают четыре шва расстоянии приблизительно 1 см друг от друга. После завязывания швов получается муфта шириной 3 см от дна желудка, обёрнутого вокруг пищевода. Эффективность фундопликации по Ниссену не зависит от плотности муфты, а обеспечивается обёртыванием пищевода на 360°. Релаксация диафрагмы Лечение оперативное. Показанием к операции является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и функций желудочно-кишечного тракта. При релаксации диафрагмы применяют несколько видов операций: - иссечение участка диафрагмы и сшивание ее краев - рассечение диафрагмы в месте выпуклости и подшивание одного лоскута под другим (френопликация по Butsch и Leahy) - подъем истонченной части диафрагмы на держалках для создания трапециевидной дубликатуры с последующим сквозным прошиванием ее у основания и дополнительным подшиванием боковой плоскости дубликатуры к диафрагме - гофрирование диафрагмы по С.Я. Долецкому - дополнительное использование аллопластических материалов Основные лечебные мероприятия при закрытой травме груди: - быстрое восстановление и сохранение проходимости верхних дыхательных путей: освобождение их от крови и мокроты, устранение западения языка с последующим введением воздуховодной трубки; экстренная трахеостомия показана лишь при повреждениях гортани; - местное обезболивание при переломах ребер путем паравертебральной блокады или введения 20-40 мл 1- 2 % раствора новокаина непосредственно в гематомы; - проведение вагосимпатической блокады при множественных переломах ребер, «реберных клапанах» и явлениях плевропульмонального шока; - введение наркотических анальгетиков при легочном кровотечении, а также в случаях, когда местное обезболивание недостаточно эффективно и нет признаков угнетения дыхательного и кашлевого центров; - пункция, торакоцентез и дренирование плевральной полости при клапанном пневмотораксе; - пункция и декомпрессия перикарда при тампонаде сердца; - введение сердечных и дыхательных аналептиков, плазмозаменителей, гормонов; - профилактическое введение антибиотиков широкого спектра действия; - оксигенотерапия с использованием интраназальных катетеров при скорости подачи кислорода 6-8 л/мин. Общие принципы лечения пострадавших с открытой травмой груди в условиях хирургического стационара включают: - раннее и полноценное дренирование плевральной полости; - восполнение кровопотери; - эффективное поддержание проходимости дыхательных путей; - устранение боли; - герметизацию и стабилизацию грудной стенки; - антибактериальную и поддерживающую терапию. ПХО раны: послойное рассечение тканей через раневой канал, иссечение нежизнеспособных и загрязненных участков подкожной жировой клетчатки, фасций и особенно мышц. Резецируют поврежденные ребра, удаляют излившуюся кровь и сгустки, инородные тела с обязательным обеспечением гемостаза. Хирургическую обработку можно не выполнять при сквозных и слепых ранениях без рваных краев, диаметре входного отверстия не более 2-2,5 см, отсутствии открытого пневмоторакса и повреждения крупных сосудов. Рану промывают растворами антисептиков и накладывают асептическую повязку. Закрытый пневмоторакс - дренирование плевральной полости трубкой диаметром 0,5-0,6 см во II межреберье по средней ключичной линии с последующей активной аспирацией. Открытый пневмоторакс - срочное оперативное закрытие раневого дефекта грудной стенки и обязательное дренирование полости плевры. Цель - полноценное расправление легкого. - Сначала провести дренирование плевральной полости, а затем хирургическую обработку, направленную на закрытие раневого дефекта. - Противошоковые мероприятия, - Выполнение межреберных, паравертебральных, вагосимпатические новокаиновые блокады. Торакотомию производят только при продолжающемся внутриплевральном кровотечении. Клапанный пневмоторакс - противошоковые мероприятия. Дренирование полости в VII межреберье трубками большого диаметра. Введение тонкой трубки во II межреберье с последующей активной аспирацией. Гемоторакс и гемопневмоторакс - обязательное дренирование плевральной полости в VIII межреберье по средней подмышечной линии трубкой диаметром 14-15 мм и во II межреберье по средней ключичной линии. Предпочтительна активная аспирация. Малый гемоторакс - пункция или дренирование полости плевры трубками с широким просветом, введение обезболивающих средств, антибиотиков и применение дыхательной гимнастики. Средний и большой гемоторакс: - дренирования плевральной полости - санацию трахеобронхиального дерева в связи с частым избыточным скоплением секрета, - вдыхание увлажненного кислорода - инфузионная терапия плазмозамещающими препаратами - реинфузия плевральной крови. При большом гемотораксе с объемом кровопотери более 1000-1500 мл особо важную роль играют инфузионно-трансфузионная и респираторная терапия. Эмфизема средостения - дренирование. Под местной анестезией поперечный разрез длиной 3-4 см над рукояткой грудины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, обе фасции. Пальцем входят за грудину, расслаивая клетчатку, и подводят дренаж для активной аспирации. Ушиб сердца: - снятие болевого синдрома, введение сердечных гликозидов, антигистаминных средств, препаратов, улучшающих коронарное кровообращение и нормализующих метаболизм миокарда. - антиаритмические и мочегонные препараты - Инфузионная терапия под контролем центрального венозного давления Ушиб легкого - санация трахеобронхиального дерева - введение обезболивающих препаратов, антибиотиков, ингаляции увлажненного кислорода через назальные катетеры - при необходимости плевральную полость дренируют - под контролем ЦВД проводят инфузионную-трансфузионную терапию. - стероидные гормоны, витамины С, Р и антигистаминные препараты. - в целях усиления сократительной способности миокарда - сердечные средства, одновременно снижая легочную гипертензию бронхолитиками (Эуфиллин) и мочегонными средствами. - ингаляцию соды с протеолитическими ферментами многократно в течение суток. – При быстро нарастающей дыхательной недостаточности пострадавших переводят на искусственную вентиляцию легких, длительность которой может составлять 5-7 суток и более. Повреждение сердца и крупных сосудов Тампонада сердца: - Экстренная операция Диагностическая пункция перикарда по методу Ларрея: Для выполнения пункции перикарда целесообразно положение больного полусидя, лучше на операционном столе. Головной конец операционного стола поднимают до 30-45°. Обычно используют местную анестезию. Пункцию осуществляют в точке соединения мечевидного отростка с хрящами левой реберной дуги. Иглу направляют вверх и назад под углом 45°. Так же, как и при плевральной пункции, в момент продвижения иглы продолжают введение новокаина. Проникновение в полость перикарда определяют по изменению сопротивления шприцу. Потягивание поршня шприца назад подтверждает положение иглы. После эвакуации крови из полости перикарда состояние гемодинамики обычно улучшается. Этот момент следует использовать для введения в наркоз и интубации трахеи. После декомпрессии перикарда – операция в экстренном порядке. Доступ – переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье. После вскрытия плевральной полости края раны широко разводят. Осматривают перикард, ориентируясь в локализации раны, рассекают его длинным продольным разрезом (не менее 15 см) параллельно диафрагмальному нерву и кпереди от него на 1,5-2 см. Быстро удаляют сгустки и жидкую кровь, после чего приступают к осмотру сердца. Рана миокарда определяется по пульсирующей струе крови на передней или боковой поверхности. Кровотечение останавливают пальцевым прижатием. Для лучшего осмотра миокарда – ввести левую руку в полость перикарда так. Чтобы сердце своей задней поверхностью легло на ладонь, а большой палец удерживал его спереди. Рану сердца зашивать одиночными П-образными швами из синтетического материала, используя круглую атравматическую иглу. Необходимо захватывать всю толщину стенки. Вкол и выкол на расстоянии 0,6-0,8 см от краев раневого отверстия. Завязывать нити осторожно, чтобы не прорезать перикард. Рану предсердия ушивать кисетным швом. При наложении швов на толщу желудочков они должны захватывать всю толщу миокарда, но не проникать в полость сердца. Тщательно осмотреть все подозрительные на повреждения гематомы, расположенные на сосудах. При внезапном прекращении сердечной деятельности – прямой массаж сердца. Инфузионная терапия во время операции (минимум 2 вены) и несколько суток после нее. Полость перикарда освободить от сгустков, промыть теплым физиологическим раствором, тщательный гемостаз и ревизия плевральной полости. Рану перикарда прошить редкими одиночными швами. Дренировать плевральный синус. Рану грудной клетки зашить послойно наглухо. Ранение подключичных сосудов - экстренное оперативное вмешательство. Внутриплевральный доступ – передняя торакотомия по 3 межреберью с пересечением хряща 2 ребра. Ранение грудной аорты – продольная стернотомия или чрездвухплевральный поперечный доступ по 4 межреберью с пересечением грудины и лигированием с обеих сторон внутренних грудных сосудов. Повреждение легких При рваных и сквозных ранах периферических участков легких – краевая или клиновидная резекция с использованием аппаратов УО -40 или УО – 60. Обширные травмы доли легкого – лобэктомия (при невозможности проведения бронхопластической операции) Обширная травма легкого с Повреждение бронхов При установленном диагнозе разрыва бронха - срочная торакотомия. Наложение швов на раневой дефект, клиновидную или циркулярную резекцию бронха с восстановлением проходимости просвета, лоб- или пневмонэктомию. Повреждение пищевода Подлежат обязательному ушиванию с укреплением линии швов лоскутом плевры, прядью сальника или лоскутом диафрагмы, а средостение должно быть дренировано после широкого рассечения медиастинальной плевры. В зависимости от времени, прошедшего после ранения пищевода, и выраженности воспалительных изменений в средостении может возникнуть необходимость дренирования средостения не только через плевральную полость. При повреждении пищевода на уровне I-V грудного позвонка средостение следует дополнительно дренировать чресшейным доступом. Разрезом по внутреннему краю левой кивательной мышцы вскрывают околопищеводную клетчатку. В ней формируют канал вниз и вводят силиконовую трубку с боковыми отверстиями. При ранениях нижнегрудного отдела пищевода для дренирования клетчатки на уровне VI-X грудного позвонка выполняют чрезбрюшиннуюмедиастинотомию. Повреждение грудного лимфатического протока при проникающих ранениях никогда не бывает изолированным. Если такую травму случайно выявляют в процессе ревизии заднего средостения, показано прошивание протока вместе с окружающими тканями выше и ниже ранения Перелом ребер Бесповязочный метод с применением повторных новокаиновых блокад. Переломы 1-2 ребер без смещения отломков и осложнений лечатся амбулаторно. Основными задачами лечения переломов ребер являются: устранение болевого симптома; создание покоя поврежденным участкам ребер, сближение их концов; восстановление каркасной функции ребер; лечение и профилактика осложнений. При окончатых переломах ребер наружная фиксация «реберного клапана» может быть проведена путем сдавления, вытяжения или его подшивания к специальным конструкциям. При глубоком внедрении или выраженной подвижности отломков грудины показана их фиксация путем сшивания. Местная блокада зоны перелома и паравертебральная блокада 1% раствором прокаина. При множественных переломах ребер - дополнительное проведение шейной вагосимпатической блокады по Вишневскому на стороне поражения. При переднем «реберном клапане» помещение груза (мешочек с песком) на флотирующий сегмент. |