допдпшж. Современная диагностика и хирургическая тактика при доброкачест. Современная диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных и злокачественных опухолях поджелудочной железы

• Название: Современная диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных и злокачественных опухолях поджелудочной железы
• Анкор: допдпшж
• Дата: 17.12.2022
• Размер: 4.95 Mb.
• Имя файла: Современная диагностика и хирургическая тактика при доброкачест.ppt
• Тип: Документы; #848963

Современная диагностика и хирургическая тактика при доброкачественных и злокачественных опухолях поджелудочной железы

Михайлов АГ, 2015

Общая характеристика доброкачественных опухолей ПЖ

Доброкачественные опухоли могут располагаться во всех отделах железы. Доброкачественная опухоль поджелудочной железы может быть одиночной или множественной и достигать различных размеров.
При крупных опухолях поджелудочной железы (более 5 см в диаметре) больные обычно жалуются на:
1. тупые, нередко постоянные боли в животе,
2. диспепсические расстройства,
3. запор или понос, что обычно обусловлено сопутствующим хроническим панкреатитом.
При локализации доброкачественной опухоли в головке поджелудочной железы наблюдаются симптомы компрессии двенадцатиперстной кишки, еще реже развивается механическая желтуха, обусловленная сдавлением терминального отдела общего желчного протока.

Типы доброкачественных опухолей поджелудочной железы

Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы принадлежат к группе апудом. Они чаще являются доброкачественными. В зависимости от гормона, выделяющегося в кровь опухолевыми или (реже) гиперплазированными, рассеянными в тканях органа клетками, наблюдаются те или иные клинические симптомы опухолей поджелудочной железы .
1. глюкагонома,
2. инсулинома (инсулома),
3. гастринома.
Гормонально-неактивные опухоли поджелудочной железы
Фиброма (доброкачественная опухоль, происходящая из соединительной ткани).
Липома (доброкачественная опухоль, происходящая из жировой ткани).
Лейомиома (доброкачественная опухоль, происходящая из мышечной ткани).
Гемангиома (доброкачественная опухоль, происходящая из кровеносных сосудов).
Невринома (доброкачественная опухоль, происходящая из нервной ткани)
Шванома (доброкачественная опухоль, растущая из швановских клеток (клеток в оболочке нервов)).
Цистаденомы Наиболее частое доброкачественное новообразование, которое развивается из протокового эпителия поджелудочной железы. Встречается в 10-15% всех кистозных поражений поджелудочной железы и в 1,5-4% опухолевого её поражения. Чаще локализуются в хвосте или теле железы. Страдают преимущественно женщины.  Согласно современной международной гистологической классификации ВОЗ (Дж. Клоппель и др., 1996) выделяют 3 варианта доброкачественных кистозных опухолей поджелудочной железы:
серозную, муцинозную цистаденому и внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль. 

Серозная цистаденома хвоста поджелудочной железы: а - препарат на разрезе; б - магнитно-резонансная томограмма.

Муцинозная цистаденома поджелудочной железы: а - препарат на разрезе; б - компьютерная томограмма с контрастным усилением. 

Риск малигнизации

Серозная Муцинозная Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль

МСКТ. Нейроэндокринная опухоль тела ПЖ Б-я Е.

Глюкагонома - Доброкачественная опухоль а-клеток поджелудочной железы.

Симптомы - гиперглюкагонемией (глюкагон — антагонист инсулина) и сахарный диабет. В связи с катаболическими свойствами глюкагона к симптом этого типа опухоли поджелудочной железы относятся:
1. Кахексия, 2. Анемия
3.Своеобразные некротические изменения в тканях ротовой полости, на коже, симулирующие пеллагру.
Лечение доброкачественной глюкагономы поджелудочной железы только оперативное.

Инсулома (инсулинома) исходит из р-клеток островков Лан-герганса

Проявляет себя гиперинсулинизмом — повторно возникающей гипогликемией, приводящей к судорожным припадкам и органическим изменениям головного мозга.
Впервые описан в 1902 г. J. Nikols, а к 1980 г. накопилось около 1500 случаев, причем в 10% новообразование оказалось злокачественным.

Доброкачественная гастринома поджелудочной железы

С современных позиций антральная g-клеточная гиперфункция выносится за рамки СЗЭ и в случае гастродуоденальных изъязвлений рассматривается как один из атипичных вариантов язвенной болезни.
Резистентные к рутинной терапии гастро-дуоденальные изъязвления.
Обнаруживается островково-клеточная опухоль поджелудочной железы, которую позднее стали называть гастриномой или Синдромом Золлингера-Эллисона.
Базальная гипергастринемия с гиперсекрецией соляной кислоты бывает не только при этом типе опухоли поджелудочной железы, а также при гиперфункции и гиперплазии пилорических g-клеток, «отключенном» остатке пилорического отдела желудка с сохраненением слизистой оболочки антарльного отдела после резекции желудка по Бильроту II;
Гипергастринемия встречается при терминальных стадиях хронической почечной недостаточности, а также после ваготомии и в случаях истинной ахлоргидрии, вызванной атрофическим гастритом типа А.
Все основные симптомы гормонально-активных доброкачественных опухолей поджелудочной железы, помимо тех, которые обусловлены злокачественной опухолью как таковой, связаны с избыточной выработкой соляной кислоты.
Наиболее информативным является увеличение базальной кислотной продукции до 15 ммоль/ч [McCarthy D., 1984]. Абсолютные значения базальной гипергастринемии существенны для диагноза лишь тогда, когда они превышают 1000 пг/мл (при норме до 100 пг/мл).

Диагностика доброкачественных опухолей поджелудочной железы

Объективное исследование больного имеет малую диагностическую ценность и ценность для лечения доброкачественной опухоли поджелудочной железы.
Пропальпировать саму опухоль удается достаточно редко (чаще всего при цистаденоме или тератоме).
Наиболее информативны в диагностике опухоли поджелудочной железы данные УЗИ и КТ, при которых в ткани органа выявляют образование с ровными контурами.
Окончательный диагноз возможен только после морфологического исследования биоптата опухоли.
Для дифференциальной (отличительной) диагностики доброкачественной и злокачественной опухоли поджелудочной железы используется выявление онкомаркеров СА 19-9, РЭА 


Используется для диагностики, мониторинга лечения и раннего обнаружения метастазирования опухолей ПЖ, желудка, прямой кишки и желчного пузыря
Концентрация в крови здоровых людей не превышает 10 Ед/мл
СА 19-9 второй по важности маркер после РЭА

Повышение уровня СА 19-9

Рак ПЖ
Рак ЖП и желчных путей
Первичный рак печени
Рак желудка
Рак прямой и сигмовидной кишок
Рак молочной железы
Рак яичника (муцинозного типа)
Рак матки
Метастазы перечисленных выше карцином в печени


Концентрация маркера до 500, чаще до 100 Ед/мл –при муковисцедозе
Также повышение при различных доброкачественных у 12% больных (мах до 45 Ед/л) и воспалительных заболеваниях жкт и печени
У больных с механической желтухой до 100 Ед/мл

Доброкачественная опухоль поджелудочной железы - лечение

Лечение доброкачественных опухолей поджелудочной железы только хирургическое.
Больным с большими опухолями поджелудочной железы, когда нельзя исключить злокачественное перерождение, а тем более при компрессионном синдроме показано оперативное лечение.
Объем операции зависит прежде всего от размеров опухоли поджелудочной железы и ее локализации. Доброкачественные опухоли, расположенные в головке и теле поджелудочной железы, обычно энуклеируют либо центральная резекция. При опухолях хвоста железы чаще используют дистальную резекцию органа.

Лечение доброкачественной инсуломы поджелудочной железы

Лечение только хирургическое
Лечение приступов гипогликемии, внутривенное введение гипертонических 20—40% растворов Глюкозы.
С целью поддержания сахара крови на должном уровне, больным следует назначать легкоусваиваемые углеводы:
1. сахар, 2. мед, 3. варенье, 4. компоты, 5. кисели, 6. конфеты, 7. сладкие фрукты.
С временным и нестойким эффектом при лечении опухоли поджелудочной железы этого типа могут использоваться стероидные гормоны и Глюкагон — контринсулярный гормон, вырабатываемый клетками поджелудочной железы, однако его получение в чистом виде для широкого клинического применения пока встречает определенные трудности. Предложенные синтетические ингибиторы инсулина также еще не получили признания.
При злокачественных формах опухоли поджелудочной железы с метастазами в печень без особого успеха использовалось внутриартериальное (a. hepatica) введение 5-Фторурацила и более токсичного для р-клеток — Стрептозотоцина. Последний является производным нитрозомочевины и назначается внутривенно в дозе 1 г/м поверхности тела 1 раз в неделю в течение 1 -2 мес.

Лечение гормонально-активных опухолей поджелудочной железы

Тотальная гастрэктомия
Консервативное лечение путем подавления желудочной гиперсекреции (Омепразол и его аналоги).
Сочетанное применение комбинированного консервативного и хирургического лечения опухолей поджелудочной железы [Richardson С. et al., 1985].

Осложнения

Малигнизация
Механическая желтуха (Характеризуется механической желтухой, зудом, обесцвечиванием кала и потемнением мочи).
Нарушение переваривания пищи из-за снижения поступления желчи и ферментов (белков, ускоряющих химические реакции в организме) в просвет кишечника.
Кишечная непроходимость (частичное или полное нарушение продвижения пищевого комка по кишечнику) – может возникнуть вследствие перекрытия крупной опухолью большей части просвета 12-перстной кишки.

Лечение

Резекция (дистальная или центральная)
Энуклеация опухоли (вылущивание).
Панкреатодуоденальная резекция — удаление опухоли вместе с 12-перстной кишкой при локализации (размещении) опухоли в головке железы.
Селективная артериальная эмболизация – проводится иногда при гемангиоме (доброкачественной опухоли, растущей из кровеносных сосудов) для прекращения ее кровоснабжения.

Злокачественные опухоли поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы составляет 2-7% всех злокачественных новообразований, рак большого дуоденального сосочка — 0,5-1,6%.
Заболеваемость раком поджелудочной железы в России соответствует таковой в других европейских странах. В стандартизованных показателях заболеваемость мужчин составляет 8,5 на 100.000, женщин — 6,1 на 100.000 (европейский стандарт).
Средний возраст заболевших мужчин 62,7 года, женщин — 69 лет. Медиана выживаемости больных, по американским данным, составляет 4,1 мес; пятилетняя выживаемость — 1,3%.
По данным ВОЗ, отношение показателей смертности к заболеваемости равняется 0,99.
Единственный радикальный метод лечения — хирургический, но всего лишь у 5% больных, обратившихся к онкологу, можно выполнить радикальную операцию. В 46% случаев билиопанкреатодуоденальная резекция невозможна из-за инвазии опухоли в соседние органы и наличия метастазов в лимфатических узлах, в 49% — операция не производится из-за наличия отдаленных метастазов.
Злокачественные опухоли развиваются преимущественно из протоков, реже из паренхимы поджелудочной железы.

Этиология и патогенез

1. Характер питания (западная диета) — избыточное потребление мяса и животных жиров; механизм их влияния объясняют стимуляцией выработки кишечного гормона панкреозимина, который вызывает гиперплазию клеток поджелудочной железы;
2. Курение, повышающее риск заболевания в 2 раза, на вскрытии у курильщиков находят гиперпластические изменения в протоках поджелудочной железы. Связь курения с развитием рака можно рассматривать с нескольких точек зрения: табак содержит нитрозамины, которые индуцируют рак и стимулируют его развитие, способствует увеличению содержания некоторых липидов в крови, повышенная концентрация которых обусловливает гиперплазию эпителия протоков и приводит к раку, канцерогены табака в результате метаболизма могут попасть в желчь и в панкреатический проток;
3. алкоголизм — риск возникновения рака поджелудочной железы в 2 раза выше у мужчин, которые употребляют алкоголь каждый день, чем у непьющих;
4. диабет — риск заболеть раком поджелудочной железы у больных, страдающих диабетом, увеличивается в 2 раза, так как у них имеет место гиперплазия протоков поджелудочной железы;
5. хронический панкреатит — в 50-60% случаев сочетается с раком поджелудочной железы. Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию выделяемых канцерогенов на эпителий протоков;
6. болезни желчного пузыря. Обнаружена прямая корреляция между частотой холестериновых камней желчного пузыря и раком головки поджелудочной железы. Кроме того, отмечено, что после холецистэктомии, особенно у женщин, опухоли поджелудочной железы возникают чаще. На этом основании выдвинута гипотеза, что фактором, способствующим возникновению рака, являются содержащиеся в желчи канцерогенные вещества, попадающие в панкреатические протоки;
7. Эпидемиологические исследования установили повышенную заболеваемость раком желчных протоков у рабочих резиновой, химической и деревообрабатывающей промышленности. Опухоли желчных протоков преобладают у мужчин.

Частота опухолевого поражения различных отделов поджелудочной железы не одинакова!

Рак головки поджелудочной железы в 60-70% случаев,
Тела — в 20-30%
Хвоста — в 5-10%.
Тотальное поражение органа наблюдается в 2-5% случаев.

Классификация TNM

Т — первичная опухоль:
Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли,
Т0 — первичная опухоль не определяется,
Tis — карцинома in situ,
T1— опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении,
Т2 — опухоль ограничена поджелудочной железой, более 2 см в наибольшем измерении,
ТЗ — опухоль распространяется на любую из следующих структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток, парапанкреальные ткани
Т4 — опухоль распространяется на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.
N — регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположенные около поджелудочной железы, которые подразделяются на:
•Верхние: Кверху от головки и тела поджелудочной железы;
•Нижние: Книзу от головки и тела поджелудочной железы;
•Передние: Передние панкреатодуоденальные, пилорические и проксимальные мезентериальные;
•Задние: Задние панкреатодуоденальные, вокруг общего желчного протока и проксимальные мезентериальные;
•Селезеночные: В воротах селезенки и около хвоста поджелудочной железы (только для опухолей тела и хвоста поджелудочной железы);
•Чревные: Только для опухолей головки поджелудочной железы.
Nx — недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов,
N0 — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов,
N1 — регионарные лимфатические узлы поражены метастазами:
N1a — метастаз в одиночном регионарном лимфатическом узле;
N1b — метастазы во многих регионарных лимфатических узлах.
М — отдаленные метастазы:
М0 — нет признаков отдаленных метастазов,
M1 — имеются отдаленные метастазы.
PTNM — патогистологическая классификация. Требования к определению категорий рТ, pN и рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N и М. pN0 — гистологическое исследование обычно включает 10 и более регионарных лимфатических узлов.

Гистологические типы

Аденокарцинома, Плоскоклеточный и анапластический рак поджелудочной железы.
Чаще встречается аденокарцинома (скирр, слизистые, папиллярные формы).
Рак поджелудочной железы метастазирует лимфогенно, гематогенно и распространяется путем прямого прорастания в окружающие ткани и по периневральным щелям.
Отдаленные метастазы могут быть в легких, почках, печени, костях, в стенке желчного пузыря, а также в виде диссеминации по брюшине — асцит.

Клиника. Ведущими симптомами являются боль, похудание, диспептические расстройства, желтуха.

Боль — самый частый симптом, у 70-85% больных. Локализация в эпигастральной области, правом подреберье, иррадиировать в спину. У основной части больных боль появляется за несколько недель или месяцев до желтухи и служит первым признаком заболевания. Чаще возникает в результате прорастания или сдавления опухолью нервных стволов, реже вызвана закупоркой желчного или вирсунгова протока либо перитонеальными явлениями из-за обострения сопутствующего панкреатита.
Похудание. Этот признак связан не столько с опухолевой интоксикацией, сколько с нарушением процессов пищеварения в результате частичного или полного прекращения поступления в кишечник панкреатического сока.
Также относятся анорексия, тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии, рвота, иногда поносы, запоры. В дальнейшем к триаде клинических признаков опухоли (боль, похудание, диспептические расстройства) присоединяются более поздние симптомы, определяющиеся локализацией, величиной опухоли, ее отношением к окружающим органам, характером метастазирования. Если опухоль развивается из эпителия конечной части панкреатического протока, в процесс вовлекается общий желчный проток, который сдавливается, вследствие чего развивается быстро нарастающая желтуха, увеличиваются желчный пузырь (симптом Курвуазье) и печень. Полностью обесцвечивается кал, моча приобретает темную окраску, желтуха сопровождается мучительным кожным зудом, особенно беспокоящим по ночам. На коже видны расчесы, петехиальные высыпания. В результате нарастания холемии может иметь место геморрагический синдром (носовые кровотечения, кровавая рвота, мелена). Если опухоль исходит из эпителия ацинозной части поджелудочной железы, она может, не сдавливая общий желчный проток, прорастать в двенадцатиперстную кишку, протекая под видом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки или стеноза привратника.
Желтуха — один из основных и важных симптомов рака головки поджелудочной железы, но в большинстве случаев она возникает позже, чем боль, похудание и диспептические явления. Развитие желтухи как первичного и ведущего симптома в ранние периоды заболевания возможно, когда раковый узел локализуется в конечной части вирсунгова протока и, хотя узел мал по размерам, довольно быстро ведет к затруднению оттока желчи вследствие сдавления общего желчного протока. Печень при раке головки поджелудочной железы достигает больших размеров, безболезненна, край ее острый. В далеко зашедших случаях могут присоединяться асцит, кишечное кровотечение, тромбозы сосудов нижних конечностей, инфаркты легких, селезенки.

Диагностика.

ОАК:  лейкоцитоз до 20 • 109/л и более, выраженный сдвиг формулы влево, повышается СОЭ, тромбоцитоз
БАК увеличивается билирубин в сыворотке крови, в основном за счет повышения его прямой фракции. Активность аминотрансфераз: аспартатаминотрансферазы (АсТ) и аланинаминотрансферазы (АлТ). При болезни Боткина активность АлТ в начале заболевания повышается до 250-400 Е/л и более, АсТ — до 250-300 Е/л и более. При механических желтухах активность аминотрансферазы чаще всего нормальная или повышена незначительно (50-100 Е/л).
Копрограмма (креаторея), блеск (стеаторея). Большое значение для диагностики рака головки поджелудочной железы имеет выявление раковых клеток в цитологических препаратах из дуоденальной жидкости.
Рентгеноскопия желудка и ДПК. Признаки: как разворот подковы двенадцатиперстной кишки; деформация контуров кишки и пилорического отдела желудка; симптом Фростберга (дефект в нисходящем отделе двенадцатиперстной кишки в форме буквы Е), сужение просвета кишки и замедленная эвакуация желудочного содержимого.
Основное значение данные КТ, УЗИ и эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ),Эндо-УЗИ.

Специальные методы диагностики рака ПЖ

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ)
Позволяют выявить в поджелудочной железе объемное образование диаметром до 2 см, а также расширение желчных протоков и протока поджелудочной железы, метастазы в печень и внепеченочное распространение первичной опухоли. Проведение УЗИ может быть затруднено из-за усиленного газообразования в кишечнике. Часто КТ более предпочтительна, а современные ее модификации — спиральная КТ и динамическая КТ с высоким разрешением — позволяют установить диагноз более чем в 95% случаев.
Прицельная пункционная биопсия Объемного образования поджелудочной железы под контролем УЗИ или КТ безопасна и дает возможность установить диагноз у 57-96% больных.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) обычно позволяет визуализировать проток поджелудочной железы и желчные протоки, выполнить биопсию ампулы, получить желчь или сок поджелудочной железы, выполнить щеточную биопсию места стриктуры для цитологического исследования.
Ангиография. С помощью дигитальной субтракционной ангиографии можно визуализировать печеночную артерию и воротную вену, а также их внутрипеченочные ветви. Этот метод по - прежнему имеет большое значение для дооперационной оценки резектабельности опухоли.
Эндоскопическое УЗИ, позволяет с помощью эндоскопа с ультразвуковым датчиком на конце визуализировать через стенку желудка и двенадцатиперстной кишки поджелудочную железу и окружающие ее ткани. В опытных руках точность оценки стадии опухоли достигает 85%, выявления инвазии сосудов — 87%, поражения регионарных лимфатических узлов — 74%.. Результаты исследования зависят от квалификации врача, а само оно требует больших затрат времени

СА 19-9 –антиген, ассоциированный с раком ПЖ, желудка, печени, а также толстой и прямой кишок

У 45% больных РПЖ содержание СА 19-9 повышено
Концентрация маркера более 1000 Ед/мл –вовлечение в злокачественный процесс лимфатических узлов
Концентрация маркера более 10.000 Ед/мл – гематогенная диссеминация

СА 19-9

Используется для дооперационной возможности резекции ПЖ при раке:
Выше 1000 Ед/мл только у 5% опухоль операбельна
Менее 1000 Ед/мл у 50% больных опухоль как правило может быть удалена
После операции вероятен рецидив при увеличении концентрации СА 19-9 в течение 1-7 мес.
Схема динамического определения СА 19-9 после операции: каждый месяц до полугода, затем 1 раз в 2 мес. До 2 лет, в последующем 2 раза в год

Лечение рака ПЖ

Основными видами радикальных операций при раке билиопанкреатодуоденальной зоны являются:
• стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция — ГПДР (субтотальная панкреатикодуоденэктомия);
• панкреатэктомия (тотальная панкреатикодуоденэктомия);
• дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы;
• расширенная ГПДР (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия);
Сравнительно редко выполняемые операции:
• пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция;
• резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта;
• экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция:
• дуоденэктомия;
• трансдуоденальная папиллэктомия;
• дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки.
Эти операции проводятся по функциональным соображениям, так как их онкологическая адекватность крайне сомнительна.

Стандартная ГПДР

Включает резекцию холедоха, выходного отдела желудка с прилежащим малым сальником и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки.
В удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вены.
Удаляются лимфоузлы следующих регионарных групп: пилорические, вокруг холедоха, по верхнему краю головки поджелудочной железы, по нижнему краю головки поджелудочной железы, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные, проксимальные мезентериальные.
Техника выполнения всех этапов стандартной ГПДР в настоящее время достигла определенного успеха и хорошо представлена в литературе. Мобилизация удаляемого комплекса, реконструктивный этап операции, комплекс мероприятий хирургического и консервативного характера, направленный на профилактику осложнений со стороны культи поджелудочной железы и поджелудочно-кишечного соустья, — все это обусловливает течение послеоперационного периода с минимальным числом осложнений

Панкреатодуоденальная резекция

Стандартная панкреатодуоденальная резекция.
Вид операционного поля перед реконструктивным этапом. Культя поджелудочной железы оттеснена тупфе ром. ВБВ – верхняя брыжеечная вена, ЛПВ – левая по чечная вена, ПЖ – культя поджелудочной железы.
“Бульдог” лежит на общем печеночном протоке (ООП).


Радикальная панкреатодуоденальная резекция.
Вид операционного поля перед реконструктивным этапом. Два турникета расположены выше и ниже конфлюенса ВВ и ВБВ. Тесьмой оттянута вниз (стрелка) скелетированная верхняя брыжеечная артерия. ПЖ – культя поджелудочной железы; ВВ – воротная вена; ВБВ –
верхняя брыжеечная вена; НПВ – нижняя полая вена;
ЛПВ – левая почечная вена; ППВ – правая почечная ве на; А – аорта; П – правая почка.

Расширенная ГПДР.

Помимо удаления панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами, как при стандартной ГПДР, выполняют резекцию поджелудочной железы на границе тела и хвоста,
Удаление единым блоком прилежащих к панкреатодуоденальному комплексу соединительной ткани, лимфатических сосудов и узлов, нервных сплетений, фасциально-клетчаточных футляров всех крупных сосудов в следующих границах:
верхняя — уровень аортального отверстия в диафрагме, нижняя — уровень нижней брыжеечной артерии, правая — ворота правой почки, левая — левая почечная ножка.
В этих пределах осуществляется скелетизация всех крупных артерий и вен. При этом в препарате оказываются лимфоузлы как регионарного, так и юкстарегионарного лимфоколлектора. К последнему относятся группы лимфоузлов: по верхнему краю тела поджелудочной железы, по нижнему краю тела поджелудочной железы, вокруг общего печеночного протока, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, вокруг средних толстокишечных сосудов, парааортальная группа лимфоузлов. При подозрении на инвазию верхней брыжеечной вены последняя резецируется и проводится одномоментная ее пластика.

ГПДР

Радикальная и расширенная панкреатодуоденальная резекция с резекцией тела поджелудочной железы и краевой резекцией воротной вены.
Турникетом оттянута селезеночная вена. ВВ – воротная вена;
ВБВ –
верхняя брыжеечная вена;
ПЖ – культя поджелудочной железы;
НПВ – нижняя полая вена;
ЛПВ – левая почечная вена; ЧС – чревный ствол;
А – аорта;

ГПДР

Радикальная расширенная панкреатодуоденальная резекция. Вид операционного поля перед реконструктивным этапом. Два турникета расположены выше и ниже конфлюенса ВВ и ВБВ. Оттянута вниз скелетированная верхняя брыжеечная артерия (ВБА).
Имеется артериальная абберация: общая печеночная артерия (скелетирована и оттянута турникетом в месте перехода в собственную печеночную артерию (СПА))
лежит позади ВВ и отходит отдельным стволом от аорты рядом с началом ВБА. ПЖ – культя поджелудочной железы; НПВ – нижняя полая вена; ЛПВ – левая почечная вена


Радикальная панкреатодуоденальная резекция с резекцией тела поджелудочной железы. Вид операционного поля перед реконструктивным этапом. Турникет оттягивает ВБВ. Тесьма – скелетированную верхнюю брыжеечную артерию (ВБА). По верхнему краю ВВ находится скелетированная общая печеночная артерия и слева – чревный ствол (ЧС). ПЖ – культя поджелудочной железы; НПВ – нижняя полая вена;

ГПДР

Радикальная и расширенная панкреатодуоденальная резекция с резекцией тела поджелудочной железы и краевой резекцией воротной вены. Турникетом оттянута селезеночная вена. ВВ – воротная вена; ВБВ –
верхняя брыжеечная вена; ПЖ – культя поджелудочной железы; НПВ – нижняя полая вена; ЛПВ – левая почеч ная вена; ЧС – чревный ствол; А – аорта;

Паллиативные операции при раке ПЖ

Выполнение обходных анастомозов, эндоскопическое или чрескожное чреспеченочное эндопротезирование (стентирование).
Билиодигестивные операции (холецисто- и холедохоэнтероанастомоз с межкишечным соустьем по Брауну, холецистогастроанастомоз) устраняют гипертензию в желчных путях, холемию, включают желчь в процессы пищеварения.
Стентирование желчных протоков без вскрытия брюшной полости показано пожилым больным из групп высокого риска, у которых выявлены нерезектабельные опухоли желчных протоков, поджелудочной железы. Стенты могут быть пластмассовыми и из металлической сетки У более молодых больных в таких ситуациях можно прибегнуть к наложению билиодигестивного анастомоза. Современные подходы к лечению рака билиопанкреатодуоденальной зоны не допускают смерти больных с неустраненной желтухой или в страданиях от невыносимого зуда.
Цель:
устранение желтухи;
улучшение пассажа по двенадцатиперстной кишке;
включение в процесс пищеварения поджелудочной железы;
снятие болей.

Прогноз при раке ПЖ

Прогноз при раке ПЖ неблагоприятный. Резектабельность находится в пределах 15-30%. После наложения билиодигестивного анастомоза медиана выживаемости составляет около 5-6 мес.
Прогноз после радикальных операций при раке поджелудочной железы зависит от размеров опухоли, гистологически выявляемой инвазии кровеносных сосудов и состояния регионарного лимфоаппарата. При отсутствии метастазов в регионарных лимфоузлах пятилетняя выживаемость составляет 40-50%, а в случае их выявления — 8%, при опухолевой инвазии сосудов продолжительность жизни в среднем составляет 11 мес, при отсутствии ее — 39 мес.
Результаты предоперационной химио - и лучевой терапии неутешительны. В некоторых случаях улучшения можно добиться, применяя после радикальной операции сочетание лучевой и химиотерапии. При нерезектабельных опухолях никакие схемы лучевой или химиотерапии пока не дали положительных результатов.
Таким образом, единственным радикальным методом лечения больных раком билиопанкреатодуоденальной зоны на сегодняшний день является хирургический, эффективность которого зависит от гистологической структуры опухоли, ее локализации и распространенности процесса.
Результаты лечения в целом нельзя признать удовлетворительными. Улучшение отдаленных результатов лечения больных раком поджелудочной железы и дистального отдела холедоха надо искать на пути разработок комбинации хирургического и химиолучевого методов лечения.