Виниры (ламинаты). Учебнометодическое пособие Минск бгму 2013 Page 1 of 52
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ВИНИРЫ (ЛАМИНАТЫ) Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2013 Page 1 of 52 2 УДК 616.314.11-089.23:615.464 (075.8) ББК 56.6 я73 В48 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 31.10.2012 г., протокол № 2 А в т о р ы: д-р мед. наук, проф. С. А. Наумович; доц. С. Н. Пархамович; доц. С. С. Наумович; доц. А. В. Кувшинов Р е ц е н з е н т ы: доц. А. Г. Третьякович; канд. мед. наук, доц. Н. М. Полоней- чик В48 Виниры (ламинаты) : учеб.-метод. пособие / С. А. Наумович [и др.]. − Минск : БГМУ, 2013. – 52 с. ISBN 978-985-528-788-0. Рассматривается одна из актуальных проблем стоматологии — лечение дефектов твердых тканей зуба. Представлены варианты возможного замещения дефектов коронок зубов винирами. Рассматриваются показания и противопоказания применения виниров из различных современ- ных стоматологических материалов. Подробно освещены особенности препарирования зуба под винир и вопросы комплексной защиты и профилактики местных осложнений при его выпол- нении. Предназначено для студентов 3–5-го курсов стоматологического факультета, клинических ординаторов и врачей-интернов. УДК 616.314.11-089.23:615.464 (075.8) ББК 56.6 я73 ISBN 978-985-528-788-0 Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2013 Page 2 of 52 3 МОТИВАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ Тема занятий: принципы и особенности ортопедического лечения дефектов твердых тканей коронки зубов. Изучается в рамках дисциплины «Ортопедическая стоматология» в темах: «Дефекты твердых тканей зубов. Этиология, клиника, методы об- следования пациентов с дефектами твердых тканей зубов» в 5-м семестре, «Патологическая стираемость твердых тканей зубов (локализованная форма). Этиология. Клиника, диагностика, методы ортопедического лече- ния. Виды ортопедических конструкций» в 7-м семестре и «Дефекты твердых тканей коронки зубов. Этиология, клиника, методы обследования пациентов. Методы обезболивания» в 9-м семестре. Общее время занятий: в 5-м семестре — 10 ч, в 7-м семестре — 20 ч, в 9-м семестре — 17 ч. Еще в 30-х гг. ХХ в. был предложен ряд методик, направленных на устранение эстетических изъянов фронтальной группы зубов, среди кото- рых упоминалась технология, принципиально похожая на изготовление современных керамических виниров. Однако уровень научно-техни- ческого развития того времени не мог обеспечить надежной фиксации конструкции в полости рта, а также полноценной передачи цвета и про- зрачности, необходимых для придания реставрациям естественного вида. В современной стоматологической практике все большее значение приобретают адгезивные технологии, развитие которых составило аль- тернативу традиционным методам протезирования. Вопросы эстетики за- нимают ключевые позиции в клинике ортопедической стоматологии. Ле- чение патологии твердых тканей зубов цельнокерамическими коронками и винирами становится распространенной повседневной нормой. Виниры чаще изготавливают на зубы фронтального участка зубного ряда при выраженных нарушениях эстетики последних. Особое внимание уделяют особенностям препарирования, которые могут повлиять на фор- мирование улыбки пациента и долговечность функционирования кон- струкции зубного протеза. CAD/CAM-технологии завоевывают все большую популярность сре- ди врачей-стоматологов и зубных техников. Они позволяют добиться оп- тимального сочетания высокой эстетики, надежности и возможности про- вести лечение за небольшой промежуток времени в день обращения. В то же время некоторые врачи недовольны краевым прилеганием каркасов, изготовленных методом фрезерования по сканированным данным. Одной из основных причин такого положения вещей является несоблюдение правил препарирования, так как они значительно отличаются от схем препарирования под металлические каркасы, кроме этого врач-стоматолог Page 3 of 52 4 должен учитывать основные технологические аспекты изготовления ре- ставраций по системе CAD/CAM. Сегодня накоплен достаточно большой опыт по клиническому при- менению виниров. Полноценное функционирование реставраций зависит от качества проведенного обследования, выбора метода лечения, пра- вильного препарирования и качественного технического исполнения работы. Выполнение препарирования под виниры в комплексе с общеприня- той схемой лечения в ортопедической стоматологии должно обеспечить долговременный успех реставрации зуба и полноценную реабилитацию пациента. В настоящее время существует много руководств по одонтопрепари- рованию, в частности под виниры и керамические коронки. В данном учебно-методическом пособии описаны приемы наиболее типичного пре- парирования. Приведены сведения о выборе боров, профилактике ослож- нений во время и после препарирования. Цель занятий: изучить лечебные мероприятия по замещению дефек- тов твердых тканей коронки зуба винирами. Задачи занятий. Студент должен изучить: ‒ разновидности применяемых в клинической практике виниров и способы их изготовления; ‒ особенности поражения твердых тканей коронок зубов, пригодных для ортопедического лечения винирами; ‒ показания и противопоказания к применению виниров; ‒ особенности препарирования зубов под виниры из различных сто- матологических материалов, в том числе изготавливаемые по методике CEREC; ‒ критерии оценки качества препарирования зубов под виниры. Студент должен овладеть: ‒ навыками комплексной защиты и профилактики осложнений при препарировании твердых тканей зуба под виниры; ‒ общими принципами препарирования под виниры с учетом аспек- тов, влияющих на конечный результат эстетического протезирования. Требования к исходному уровню знаний. Для полного освоения темы студенту необходимо повторить: ‒ из анатомии человека: анатомическое строение зубов верхней и нижней челюстей; ‒ гистологии, цитологии, эмбриологии: морфологические особенно- сти твердых тканей зубов верхней и нижней челюсти; ‒ общей стоматологии: клиническое материаловедение и лабора- торную технику; ‒ терапевтической стоматологии: лечение кариеса и его осложнений; Page 4 of 52 5 ‒ ортодонтии: лечение аномалийного положения зубов в зубном ряду. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Этиология и патогенез кариеса зубов. 2. Некариозные поражения зубов. 3. Методики проведения реставрационной терапии. 4. Средства и препараты профилактики кариеса зубов. Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Прямые и непрямые виниры, показания к изготовлению. 2. Профилактика ошибок и осложнений при одонтопрепарировании под виниры. 3. Общие принципы, особенности и эстетические аспекты препари- рования под виниры. 4. Этапы одонтопрепарирования под виниры и инструментарий. 5. Препарирование зубов под виниры, изготавливаемые по методике CEREC. 6. Критерии оценки качества препарирования зубов под виниры. ПРЯМЫЕ И НЕПРЯМЫЕ ВИНИРЫ, ПОКАЗАНИЯ К ИЗГОТОВЛЕНИЮ Veneer (Laminate) — это фарфоровая (керамическая) или композит- ная пластинка, замещающая вестибулярную поверхность зуба. Полное название метода — veneer porcelain (фарфоровая облицовка). Изготовлением виниров частично корректируют либо полностью ис- правляют нарушенные форму или цвет зубов. Винирами обычно покры- вается передняя группа зубов (резцы и клыки), редко премоляры. Изго- тавливаются виниры в соответствии с представлениями об эстетике улыбки пациента (с учетом анатомической формы реставрируемого зуба и его положения в дуге зубного ряда, цвета соседних зубов и зубов- антагонистов). С помощью виниров можно придать зубу идеальную фор- му и точно воспроизвести необходимый цвет. Виниры являются представителями высоких технологий в стомато- логии. В клинической практике различают прямые и непрямые виниры. Прямые виниры изготавливаются прямо на зубах в полости рта па- циента. Материалом для изготовления прямых виниров является компо- зит. Чаще всего применяется светоотверждаемый композитный материал. Непрямые виниры изготавливаются непрямым методом, в зуботех- нической лаборатории. Чаще всего непрямые виниры — это керамические (фарфоровые) реставрационные облицовки (пластинки). Page 5 of 52 6 Показания для изготовления виниров: ‒ измененный цвет зубов, неподдающийся коррекции методами от- беливания (пигментные пятна эмали, возрастные изменения цвета, пиг- ментированные трещины эмали, флюороз, тетрациклиновые зубы и т. д.); ‒ измененная форма зубов (травмы, клиновидные дефекты, стирае- мость, зубы с нарушением развития эмали (несовершенный амелогенез, гипоплазия эмали), зубы с нарушением развития формы (шиповидные зубы) и т. д.); ‒ повороты зубов вокруг своей оси и их наклоны (не выраженные); ‒ десневая улыбка (выравнивание, увеличение высоты клинической коронки зуба); ‒ наличие трем и диастем; ‒ необходимость коррекции эстетики фронтального участка зубного ряда изменением анатомической формы коронок отдельных зубов (при адентии либо наличии ретинированного зуба); ‒ наличие множественных небольших по размеру пломб, изменен- ных в цвете. Противопоказания для изготовления виниров (ситуации, когда изготовление виниров нежелательно). Изготовление виниров противо- показано или нежелательно при функциональной недостаточности зубо- челюстной системы пациента. Протезирование при отсутствии зубов в боковых отделах либо восстановление их жевательной эффективности должно быть приоритетной задачей стоматолога. Основное правило — прежде чем заниматься эстетикой, необходимо восстановить функцию. Четких противопоказаний к прямым композитным винирам нет. Прямые виниры можно изготовить практически на любой зуб, даже если он на 1 / 2 состоит из реставрационного пломбировочного материала. Непрямые керамические виниры нельзя применять: ‒ при прогрессирующих заболеваниях периодонта и кариозной бо- лезни зубов; ‒ значительных дефектах эмали либо значительных ее истираниях, сошлифовываниях; ‒ значительных дефектах коронки зуба (разрушение более 1 / 2 ее раз- мера); ‒ парафункции жевательной мускулатуры (бруксизме); ‒ аллергии на материалы и компоненты, используемые для прямой реставрации зуба. П РЯМЫЕ ВИНИРЫ Техника изготовления прямых композитных виниров предусматрива- ет сошлифовывание вестибулярной поверхности коронки зуба около 0,3–0,5 мм и последующее восстановление его эстетики путем послойного Page 6 of 52 7 нанесения композитного материала в необходимом объеме. Для каче- ственного изготовления прямых композитных виниров этап сошлифовы- вания реставрируемого зуба необходим. Без сошлифовывания реставри- рованный зуб будет выглядеть выпуклым, а цвет его коронки будет матовым и ненатуральным. Границы сошлифовывания предпочтительно выдерживать в пределах эмали зуба. Правила изготовления прямых вини- ров схожи с правилами выполнения прямой реставрации и предусматри- вают применение коффердама. Для изготовления прямых виниров используются такие же пломби- ровочные материалы, как для выполнения пломб при лечении кариеса зубов. Критерием выбора современных материалов в большей степени служат сложившиеся в процессе работы предпочтения стоматологов. Ка- чество пломбировочного материала для прямого винира должно обеспе- чить легкость послойного нанесения, хорошую полируемость и цветоста- бильность (гибридные, мининаполненные композиты и нанокомпозиты). Преимущества композитных виниров: ‒ скорость достижения конечного результата лечения (результат в одно посещение); ‒ цена (композитные виниры дешевле керамических). Недостатки композитных виниров: ‒ хрупкость; ‒ повышенная стираемость; ‒ набухание композита во влажной среде; ‒ необходимость в периодической полировке из-за потери блеска. Срок службы композитных виниров составляет в среднем 3–8 лет и зависит от следующих факторов: ‒ уровня гигиены полости рта пациента; ‒ функциональной нагрузки на реставрированный виниром зуб. Виниры могут быть изготовлены на неотпрепарированные зубы, при этом коронковая эмаль должна быть хотя бы поверхностно зашлифована, но конечный результат реставрации будет с увеличенными контурами. Такая тактика оправдана при необходимости увеличения размеров коро- нок зубов (наличие трем, диастем и т. д.). Н ЕПРЯМЫЕ ВИНИРЫ Непрямые (керамические) виниры по сравнению с композитными обладают рядом преимуществ: ‒ великолепная эстетика (стабильность цвета, постоянный блеск); ‒ стабильность формы (низкая стираемость); ‒ биоинертность; ‒ сравнительно легкий гигиенический уход благодаря идеально гладкой поверхности; Page 7 of 52 8 ‒ устойчивость к пищевым красителям; ‒ длительный срок службы. Из недостатков керамических виниров можно отметить: ‒ стоимость; ‒ низкий эффект починки при сколе (обломе) части винира; ‒ длительное время изготовления (по сравнению с композитными); ‒ ограниченный выбор фиксирующего материала. Изготовление непрямого винира в лаборатории требует несколько визитов пациента и может занять около одной недели. До момента окон- чательного изготовления и установки постоянных виниров препарирован- ные зубы могут быть покрыты временными винирами. Этот вопрос ре- шают врач и пациент в каждом случае индивидуально. На решение вопроса могут влиять глубина и объем препарированных твердых тканей зуба, количество препарированных зубов, необходимость оплаты времен- ных виниров и т. д. В одно посещение непрямой керамический винир может быть изготовлен методом компьютерного моделирования и фрезе- рования (CEREC). При наличии CAD/CAM-оборудования винир выпили- вается из керамического блока. Керамические виниры изготавливают следующими методами: ‒ наслоения; ‒ прессования заготовки с последующим раскрашиванием; ‒ фрезерования заготовки с последующим раскрашиванием. КОМПЛЕКСНАЯ ЗАЩИТА И ПРОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИИ Одонтопрепарирование следует рассматривать как хирургический (оперативный) этап безвозвратного иссечения твердых тканей зуба: некротизированных, патологически измененных и здоровых (в целях со- здания необходимой для ретенции формы и размера полости). В связи с этим должен обязательно соблюдаться принцип щадящего сошлифовыва- ния тканей зуба и общепринятых правил асептики, антисептики, барьер- ной защиты врача и пациента: ‒ использование только стерильных наконечников и боров; ‒ использование одноразовых стаканов, нагрудников, слюноотсосов, наконечников (носиков) водно-воздушных спреев, чехлов на подголовники; ‒ применение водяного охлаждения, слюноотсосов, пылесосов; ‒ работа врача и ассистента в масках, перчатках, очках. Для предупреждения перекрестной инфекции использованные инструменты должны подвергаться адекватной дезинфицирующей обра- ботке. Page 8 of 52 9 П РОФИЛАКТИКА МЕСТНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИИ При одонтопрепарировании существует ряд факторов, которые могут вызвать как местные, так и общие осложнения. Причем существуют фак- торы, опасные как для пациента (страх, стресс, боль, риск аллергических реакций), так и для врача (стресс, инфицированное аэрозольное облако, тяжелые условия труда). К местным повреждающим факторам при одонтопрепарировании ви- тальных зубов относятся: механическая травма, гипертермия, высушива- ние, вибрация и микробная инвазия. Это может приводить к развитию как ранних, так и отсроченных осложнений: ‒ послеоперационная чувствительность; ‒ вскрытие пульпы; ‒ острый и хронический пульпит; ‒ вторичный кариес; ‒ гингивит, маргинальный пародонтит. Для предупреждения развития данных осложнений необходимо со- блюдать следующие правила препарирования витальных зубов: 1. Препарирование должно проводиться прерывисто, под полноцен- ным воздушно-водяным охлаждением (50 мл/мин). Температура водяного охлаждения при препарировании зуба не должна превышать 35 °С. 2. Следует соблюдать скоростные режимы препарирования для ден- тина и эмали. 3. Следует знать анатомо-топографические особенности препарируе- мого зуба. 4. Необходимо проводить контроль глубины препарирования. 5. Необходимо контролировать качество удаления инфицированного дентина. 6. При препарировании в пришеечной области следует проводить ре- тракцию десны, чтобы избежать травмы десневого края. 7. После препарирования полость зуба необходимо обработать де- сенситайзером и закрыть временной пломбой. Следует обратить внимание, что после препарирования должны быть обязательно изготовлены временные конструкции (виниры или коронки), которые не только защищают препарированный зуб от термических, хи- мических, микробных и механических воздействий в послеоперационный период, но и препятствуют смещению зуба, сохраняя артикуляционное равновесие. Даже депульпированный зуб должен быть покрыт временной коронкой, которая полноценно восстанавливает функцию жевания, а так- же сохраняет контуры десневого края для последующего снятия оттиска. Page 9 of 52 10 С ПОСОБЫ ЗАЩИТЫ ПРЕПАРИРОВАННОГО ДЕНТИНА После препарирования для предотвращения влияния раздражающих факторов следует проводить герметизацию дентинных канальцев. Десенситайзеры (от англ. desensitizer — снижающий чувствитель- ность) — класс материалов, принцип действия которых основан на запе- чатывании дентинных канальцев различными способами. Это может быть просто механическая блокада самим препаратом (материалы в виде лака), преципитация ионов и/или белков, а также создание перекрестных связей. Существует также принцип действия, основанный на нейродеполяриза- ции нервных волокон, однако он не приводит к закрытию дентинных ка- нальцев и не предотвращает перемещение в них жидкости. Тем не менее, боль купируется, так как блокируется передача нервного импульса. В настоящее время на отечественном рынке представлено достаточно много десенситайзеров различных производителей. Действуют они на ос- нове одного механизма или комбинации нескольких, поэтому эффектив- ность препаратов отличается и порой значительно. Помимо основного эффекта снижения чувствительности большин- ство десенситайзеров также выступает в качестве увлажняющего агента перед нанесением дентинового адгезива при изготовлении композитных реставраций, что улучшает прочность сцепления. Принцип действия за- ключается в смачивании спавшихся после избыточного просушивания поверхности дентина коллагеновых волокон для хорошего прохождения адгезива в канальцы и обеспечения более прочного влажного бондинга (рис. 1–3). Рис. 1. Принцип действия десенситайзера Рис. 2. Принцип действия десенситайзера в качестве увлажняющего агента: этапы в качестве увлажняющего агента: смачи- работы вание спавшихся коллагеновых волокон Page 10 of 52 11 Рис. 3. Принцип действия десенситайзера в качестве увлажняющего агента: защита коллагеновых волокон при высушивании Основу многих десенситайзеров представляет видоизмененный ден- тиновый праймер. Чаще всего для этих целей используется гидрокси- этилметакрилат (НЕМА). Дополнительно в него вводятся препараты, вызывающие запечатывание дентинных канальцев, фториды и антибакте- риальные компоненты в различных комбинациях. В зависимости от показаний к применению десенситайзеры можно условно разделить на 3 группы: ‒ для преимущественного применения под реставрацией; ‒ для преимущественного применения на поверхности зуба; ‒ универсальные. Материалы первой группы, как правило, не содержат фторидов и об- разуют на поверхности дентина очень тонкую пленку, которая не мешает припасовке ортопедических конструкций. К тому же очень важно то, что эти десенситайзеры не снижают прочность сцепления с композитом, а наоборот способствуют ее увеличению. Препараты второй группы в отли- чие от первой чаще содержат фториды и имеют лаковую основу для до- полнительной механической защиты. К первой группе относятся «AquaPrep F» (BISCO), «Hemaseal&Cide» (Advantage Dental Products), «HurrySeal» (Beutlich Pharmaceuticals), «Mi- croPrime» (Danville Materials), «PrepEze» (Jeneric Pentron). «AquaPrep F» содержит фториды для профилактики кариеса, однако это может отрица- тельно сказаться на проникновении адгезивных систем после его приме- нения. «Hemaseal&Cide» имеет в составе 4%-ный хлоргексидин для бак- териального контроля. В «MicroPrime» и «PrepEze» входят антисептик хлорид бензалкония и фторид натрия. Ко второй группе относятся «D/Sence» (Centrix), «MS Coat» (Sun Medical), «Super Seal» (Phoenix Dental) и «VivaSens» (Ivoclar Vivadent). Page 11 of 52 12 Первые три препарата этой группы образуют кристаллы солей на поверх- ности дентина, запечатывая его канальцы. «VivaSens» имеет в качестве основы быстросохнущий лак, в который добавлен фторид натрия и метак- рилаты. «VivaSens» можно использовать и в качестве увлажняющего агента, но толщина лака не позволит использовать этот десенситайзер пе- ред фиксацией ортопедических конструкций. «MS Coat» не рекомендуется использовать перед адгезивной фикса- цией или композитными пломбами, так как он значительно снижает прочность сцепления бондинговых систем с дентином. К третьей группе можно отнести «Gluma Desensitizer» (Heraeus Kul- zer), «Seal&Protect» (Dentsply) и «Systemp. desensitizer» (Ivoclar Vivadent) (рис. 4). Эти три материала содержат глютаральдегид, связывающий ами- ногруппы белков с образованием ковалентных связей. Рис. 4. Десенситайзер фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн) Эффективность преципитации белков глютаральдегидом очень высо- ка, что обеспечивает быстрое и простое применение десенситайзеров на его основе. Для этого достаточно лишь нанести жидкость и слегка втереть ее в поверхность дентина в течение 10–15 с в зависимости от материала. После этого рекомендуется слегка раздуть материал воздушной струей. Сейчас на российском рынке появляются новые препараты, в том числе и отечественные, например, «Десенсил-ВладМиВа» (ЗАО «ВладМиВа»), но научных работ, сравнивающих их клиническую эффек- тивность, мало. Стоматологический материал «Десенсил-ВладМиВа» выпускается набором жидкостей, при последовательной обработке которыми на по- верхности дентина и в дентинных канальцах происходит реакция с обра- зованием микрокристаллического слоя (толщина 3 мкм) нерастворимых солей: фосфаты и карбонаты кальция и стронция. Page 12 of 52 13 Материал «БВ» можно отнести ко второй группе десенситайзеров; помимо снятия чувствительности он применяется для проведения реми- нерализации твердых тканей зубов. В комплект материала «БВ» (рис. 5) входят два водных раствора — нитрата кальция («БВ-1») и фосфорнокислого аммония («БВ-2»), при вза- имодействии которых происходит образование минерального осадка (аморфного фосфата кальция и дикальцийфосфат дигидрата), близкого по химическому составу к гидроксиапатиту твердых тканей зубов. Кроме этого, в комплекте имеется краситель для определения очагов деминера- лизации. Рис. 5. Материал «БВ» (Россия) Механизм лечебного действия этого препарата заключается в после- довательном нанесении на поверхность дентина и в устья дентинных тру- бочек ионов Са 2+ (из «БВ-1»), а затем фосфата (из «БВ-2») с образованием в результате реакции между ними твердой минеральной пленки на по- верхности дентина (рис. 6, 7), закрывающей открытые в результате одон- топрепарирования дентинные трубочки (рис. 8) и блокирующей движение жидкости в них. Рис. 6. Отверстия дентинных трубочек на поверхности дентина после одонтопрепари- рования и удаления «смазанного» слоя. Стрелкой показаны отростки одонтобластов. Зуб собаки. СЭМ. Ув. ×2500 Page 13 of 52 14 Рис. 7. Твердая минеральная пленка из аморфного фосфата кальция и дикальцийфосфат дигидрата на поверхности дентина после обработки материалом «БВ». СЭМ. Ув. ×2500 При адгезивной фиксации керамических коронок и виниров не всегда есть необходимость в применении десенситайзеров, так как адгезивные системы обеспечивают не только сцепление реставрации с тканями зуба, но и герметизацию отпрепарированных тканей. Применение дентинных бондинг-агентов считается одним из эффективных способов герметизации дентинных канальцев. Рис. 8. Слой минерального осадка (А), образовавшийся на поверхности дентина после минерализации материалом «БВ». Скол через препарированную полость. Зуб собаки. СЭМ. Ув. ×4020 |