Виниры (ламинаты). Учебнометодическое пособие Минск бгму 2013 Page 1 of 52
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
П РЕПАРИРОВАНИЕ ПРОКСИМАЛЬНЫХ ОБЛАСТЕЙ При препарировании проксимальных поверхностей можно выделить две зоны: придесневая зона проксимальной поверхности и область кон- тактного пункта (рис. 19). Для достижения лучшего эстетического результата очень важно раз- местить границу препарирования вне видимой спереди или сбоку области, особенно когда цвет зубов очень отличается от цвета винира. В зависимости от выпуклости вестибулярной поверхности резцов и степени визуализации проксимальных участков под разным углом глуби- на препарирования придесневой части проксимальной поверхности может отличаться (рис. 20). Для зубов, мало измененных в цвете, граница препа- рирования должна выходить орально на 0,2 мм. Значительная коррекция цвета требует более глубокого препарирования. Рис. 19. Зоны проксимальной по- Рис. 20. Препарирование придесневой верхности: придесневая зона (А), части проксимальной поверхности: глу- зона контактного пункта (Б) бокое (А), среднее (Б), неглубокое (В) При препарировании проксимальных поверхностей нет необходимо- сти в сошлифовывании контактных участков и размещении границы пре- парирования небно (рис. 21), однако в некоторых случаях это необходи- мо, например, при закрытии диастемы, при поражении контактных участков кариесом или при замене старых реставраций. Page 23 of 52 24 Рис. 21. Сохранение контактных пунктов При препарировании проксимальных областей, если позволяют кли- нические условия, предпочтительнее сохранять контактные пункты, так как: ‒ это анатомическая особенность, которую очень трудно воспроиз- вести; ‒ контактные пункты предотвращают смещение зуба между посеще- ниями; ‒ сохраненные контактные пункты упрощают процедуру припасовки; ‒ упрощается процедура фиксации; ‒ улучшаются условия для гигиены полости рта. Однако в любом случае важно разместить границу препарирования как можно дальше в оральном направлении, исключив ее из зоны видимо- сти (рис. 22). Проксимальные границы препарирования не измененных в цвете зубов должны быть скрыты так, чтобы проксимальный край рестав- рации располагался на расстоянии 0,25 мм вестибулярнее линии контакта соседних зубов. Рис. 22. Размещение границ препарирования на проксимальной поверхности: орально (А) и вестибулярно (Б) по отношению к линии контакта соседних зубов В некоторых случаях, например, при изменении формы или положе- ния группы зубов, наличии в контактной области кариозных полостей, некариозных дефектов и старых композитных реставраций может потре- боваться более выраженное препарирование проксимальной поверхности. Соединение композита только с дентином является наиболее слабым зве- ном реставрации. Поэтому рекомендуется полностью иссекать все старые композитные реставрации, в том числе из-за возможного наличия вторич- ного кариеса. Поэтому иногда необходимо полное иссечение контактной области (рис. 23). Page 24 of 52 25 Рис. 23. Полное иссечение контактной области В зависимости от глубины размещения границы препарирования в небном направлении выделяют три типа препарирования в межзубных областях (рис. 24): 1. Малый охват — винир располагается только на вестибулярной по- верхности зуба. 2. Средний охват — винир заходит в толщу медиального или ди- стального краевого гребня на половину межзубной области. 3. Большой охват — винир охватывает все проксимальные поверхно- сти. Рис. 24. Глубина препарирования в проксимальных областях: малый охват (А), сред- ний охват (Б), большой охват (В) Средний охват является предпочтительным, так как улучшает рас- пределение нагрузки, позволяет избежать визуализации краев реставра- ции и способствует обеспечению более стабильной площадки для фикса- ции виниров. Таким образом, при препарировании проксимальных поверхностей необходимо обратить внимание на два аспекта: граница препарирования должна находиться вне видимой зоны и целесообразно максимальное со- хранение контактных поверхностей. Следует также обращать внимание на достаточное препарирование в области десневых сосочков, что важно для сохранения нормального объ- ема межзубных промежутков. П РЕПАРИРОВАНИЕ РЕЖУЩЕГО КРАЯ Существуют разные мнения о препарировании зуба под винир, каса- ющееся обработки режущего края, но одно правило остается неизменным: граница винир–зуб не должна находиться в окклюзионном контакте с зу- бами-антагонистами. Вид обработки режущего края следует планировать Page 25 of 52 26 до начала препарирования на этапе составления плана лечения, так как для полноценной оценки клинической ситуации может потребоваться из- готовление диагностических моделей. В более простых случаях достаточ- но выявить точки окклюзионного контакта с зубами-антагонистами с по- мощью артикуляционной бумаги. Различают следующие виды препарирования режущего края (рис. 25): 1. Препарируется только вестибулярная поверхность без перехода на небную поверхность. Препарированная поверхность имеет вид окна, гра- ницы которого располагаются в пределах эмали. 2. Препарируется вестибулярная поверхность и режущий край с не- значительным переходом на небную поверхность. 3. Препарируется вестибулярная поверхность и режущий край со значительным переходом на небную поверхность. Рис. 25. Виды препарирования режущего края: без перекрытия (А), незначительный переход на небную поверхность (Б), перекрытие небной поверхности (В) При препарировании вестибулярной поверхности и режущего края со значительным переходом на небную поверхность можно выделить сле- дующие преимущества: 1. Профилактика переломов винира. Там, где режущий край не пере- крыт, окклюзионная треть винира часто очень тонкая (меньше чем 0,3 мм). Различие в упругости между препарированным естественным зубом и ви- ниром может при определенных окклюзионных напряжениях привести к растрескиванию или перелому керамики. 2. Улучшаются эстетические качества виниров. 3. Обеспечивается свобода в изменении формы зуба. 4. Облегчается изменение в позиции зуба. 5. Возможна коррекция окклюзии. 6. Позволяет размещать границы препарирования за пределами ок- клюзионного воздействия. Page 26 of 52 27 Сошлифовывание эмали по режущему краю должно проводиться на глубину не менее 1 мм. Многие авторы рекомендуют препарировать ре- жущий край зуба на 1,5–2,0 мм относительно будущего режущего края винира. Это обеспечивает прочность и эстетичность реставрации. При препарировании премоляра глубина сошлифовывания должна составлять не менее 1,5 мм (рис. 26). Рис. 26. Сошлифовывание тканей при препарировании премоляра под винир При лечении пациентов с повышенным стиранием режущего края требуется, чтобы культя препарированного зуба была на 2,0–2,5 мм коро- че планируемой высоты реставрации. Соответственно, если существую- щая высота коронки зуба на 1,5 мм меньше высоты предполагаемой ре- ставрации, то для достижения пространства высотой 2,0 мм требуется иссечь режущий край только на 0,5 мм. Если после пришлифовывания толщина режущего края в вестибуло- оральном направлении составляет менее 2,0 мм, то границу препарирова- ния следует оставить в виде прямого уступа. При толщине режущего края в вестибуло-оральном направлении 2,0 мм и более препарирование может распространяться на небную по- верхность и оформляется в виде желоба шириной 0,4–0,6 мм. Желательно, чтобы граница препарирования занимала 1 / 4 высоты небной поверхности и проходила на расстоянии 1,0 мм от окклюзионных контактных пунктов, соединяя две проксимальные области препарирования. Небный уступ не должен располагаться на вогнутой части небной поверхности. Уступ сле- дует размещать или более окклюзионно или апикальнее вогнутой части на гладких выпуклых поверхностях небного бугорка, поскольку от этого за- висит распределение напряжений (рис. 27). Вертикальные небные краевые гребни поддерживают прочность пе- редних зубов, а значит их надо стараться сохранить интактными. Page 27 of 52 28 Рис. 27. Уровень расположения небного уступа После препарирования режущего края в местах перехода в прокси- мальные области часто образуются острые кромки, что приводит к ряду проблем при получении оттиска, припасовке и фиксации. Необходимо помнить, что эти кромки следует сглаживать, как и все острые грани, на окончательном этапе препарирования. ЭТАПЫ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОД ВИНИРЫ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ Одонтопрепарирование под виниры является достаточно сложной самостоятельной процедурой, а не просто повторяет препарирование под цельнокерамические коронки, применяемое к 1 / 2 поверхности зуба. Пре- парирование под виниры имеет свои особенности и проводится в следу- ющей последовательности: 1. Маркировка глубины препарирования вестибулярной поверхности. 2. Сошлифовывание вестибулярной поверхности с одновременным формированием пришеечного уступа. 3. Формирование уступа на проксимальной поверхности. 4. Дополнительное препарирование контактных поверхностей. 5. Сошлифовывание режущего края. 6. Окончательное оформление уступа и сглаживание острых граней. П РЕПАРИРОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫМИ БОРАМИ В случае отсутствия в арсенале врача-стоматолога специального набора для препарирования под виниры сошлифовывание можно произ- водить, используя одиночные боры. Правильное выполнение этой проце- дуры подразумевает использование инструментов с заранее известным диаметром. Page 28 of 52 29 Основное препарирование под виниры начинают с вестибулярной поверхности. На первом этапе борами-маркерами наносят насечки, со- здающие ориентиры достаточной глубины препарирования твердых тка- ней. Для индикации глубины препарирования обычно используют марки- ровочные боры. В случаях осветления зуба на два тона или меньше используют маркировочные боры с глубиной препарирования 0,3–0,5 мм. В целом исходный цвет можно корректировать на один тон за счет допол- нительного препарирования зуба на глубину 0,2 мм. Маркировочными борами создают горизонтальные ориентировочные бороздки, наклоняя бор в двух плоскостях, повторяющих контур вестибу- лярной поверхности. Бором формируют придесневую и срединную бороздки (рис. 28). Затем изменяют угол наклона на 30–35°, что соответ- ствует естественному наклону зуба, и наносят ориентиры глубины препа- рирования в окклюзионной или режущей зоне, держа алмазный бор па- раллельно режущей поверхности. При этом формируется бороздка в режущей части и углубляется срединная бороздка (рис. 29). Рис. 28. Формирование придесневой Рис. 29. Углубление срединной бороздки и бороздки формирование бороздки в режущей части Если проводится препарирование сквозь пробные реставрации, то после нанесения маркировочных борозд оставшуюся часть реставраций можно удалить. Для иссечения твердых тканей между ориентировочными проточка- ми и достижения желаемой глубины препарирования применяют конусо- видный алмазный бор с закругленным кончиком. Им также проводится препарирование в двух плоскостях, так как форма препарированной по- верхности должна повторять естественный изгиб вестибулярной поверх- ности зуба (рис. 30).На этом этапе продолжается формирование прише- ечного уступа, начатое при нанесении маркирующей бороздки. На всех этапах препарирования возможно использование силиконо- вого шаблона для контроля глубины препарирования. Окончательное оформление пришеечного уступа проводят закруг- ленным кончиком алмазного бора, первоначально располагая бор выше десневого уровня и параллельно поверхности пришеечной части зуба Page 29 of 52 30 (рис. 31).Движения бора проводят в дистально-медиальном направлении, повторяя контуры десневого края. Рис. 30. Иссечение твердых тканей Рис. 31. Препарирование уступа по между проточками вестибулярной поверхности Препарирование в придесневой части проксимальной области следу- ет начинать после препарирования пришеечного уступа вестибулярной поверхности. Алмазный конусовидный бор с закругленным кончиком устанавливают под углом около 60° к оси зуба и проводят его вдоль при- десневой границы препарирования в небном направлении с медиальной и дистальной сторон, создавая желобовидный уступ несколько выше уровня десны (рис. 32). Рис. 32. Препарирование придесневой части проксимальной поверхности Далее препарируют проксимальные поверхности в области контакт- ных участков тем же алмазным конусовидным бором с закругленным кончиком, располагая бор параллельно длинной оси зуба и срединной ли- нии зубного ряда, что позволяет получить ориентир для дальнейшей ре- ставрации (рис. 33).При нормальных условиях препарирование прокси- мальных поверхностей рекомендуется завершить, немного не доходя до контактной области между соседними зубами. На следующем этапе сошлифовывают режущий край на 1–1,5 мм, располагая бор под углом 90° к режущему краю (рис. 34). Препарирование режущего края с небной стороны проводят алмаз- ным бором с закругленным концом, формирующим желоб шириной 0,5 мм. Бор удерживают параллельно небной поверхности (рис. 35). Page 30 of 52 31 Рис. 33. Препарирование в контактных Рис. 34. Сошлифовывание режущего областях проксимальных поверхностей края Препарирование завершают финированием всех поверхностей твер- досплавными, алмазными борами или Арканзас-камнями. Следует обра- тить внимание, что форма финишного бора должна быть идентична фор- ме рабочего бора. Кроме этого, особое внимание следует обратить на то, что в областях перехода между вестибулярной, проксимальной и небной поверхностями могут формироваться остроконечные участки, которые необходимо сгладить (рис. 36). Рис. 35. Препарирование небного уступа Рис. 36. Сглаживание острых граней П РЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПОД ВИНИРЫ НАБОРОМ БОРОВ Концепцию одонтопрепарирования под виниры можно назвать «кон- тролируемое препарирование эмали». Препарирование под виниры не яв- ляется простой процедурой, оно требует большой точности и значитель- ной тренировки для проведения сошлифовывания твердых тканей на глубину 0,3–0,5 мм, так как заканчивать препарирование всегда нужно в пределах эмали. В связи с этим разработаны специальные наборы для препарирования, позволяющие точно контролировать объем снимаемых тканей. Одним из самых известных наборов для препарирования под виниры является набор TPS Brasseler, созданный доктором В. Touati еще в 1985 г. Этот набор инструментов состоит из 8 боров (рис. 37): ‒ боры TFC-1 и TFC-2 для контроля глубины вестибулярного препа- рирования; Page 31 of 52 32 ‒ боры TFC-3 и TFC-4 для препарирования вестибулярной поверх- ности и создания маргинальной границы; ‒ боры TFC-5 и TFC-6 для препарирования режущего края или ок- клюзионной поверхности; ‒ боры TFC-7 и TFC-8 для финишной обработки. Рис. 37. Набор инструментов TPS Brasseler Препарирование начинают с нанесения маркировочных борозд по ве- стибулярной поверхности. Наличие двух плоскостей (пришеечной и ок- клюзионной) не позволяет нанести три борозды одновременно. Следова- тельно, рекомендуется начать препарирование бором TFC-1 (для глубины 0,3 мм) с пришеечной и срединной бороздок. Благодаря округлой форме головки пришеечная граница может быть начата выше десневого края (рис. 38). Этим же бором одновременно начинается первичное формиро- вание пришеечного уступа. Далее следует изменить угол наклона на 30–35°, что соответствует естественному наклону зуба, и нанести ориентиры глубины препарирова- ния бором TFC-2 (глубина 0,4 мм) в окклюзионной или резцовой зоне. Таким образом, бор TFC-2 служит для создания окклюзионной и углубле- ния срединной бороздок (рис. 39). Рис. 38. Нанесение пришеечной Рис. 39. Создание окклюзионной и срединной бороздок и углубление срединной бороздки Page 32 of 52 33 После завершения формирования глубинных бороздок оставшиеся области эмали сошлифовываются борами TFC-3 или TFC-4 с различными диаметрами, предназначенными для различных клинических ситуаций. Препарирование этими борами также должно проводиться в два этапа с различным наклоном так, чтобы сохранить двойную конфигурацию ве- стибулярной поверхности. Препарирование начинается в пришеечной части с одновременным созданием пришеечного уступа. Препарирование проксимальных поверх- ностей проводится с сохранением контактных пунктов. Далее сошлифо- вывают эмаль в окклюзионной зоне (рис. 40). Окончательно пришеечный уступ формируется борами TFC-3 или TFC-4 и имеет ширину в среднем 0,3 мм. Более глубокое препарирование по эмалево-цементной границе всегда заканчивается в дентине. Придес- невые границы препарирования должны находиться на высоте марги- нальной десны или очень незначительно под десной (самое большее 0,5 мм в случаях сильного окрашивания). Препарирование проксимальных поверхностей производится борами TFC-3 и TFC-4 часто в то же время, что и сошлифовывание эмали между глубинными бороздками (рис. 41). В проксимальных областях глубина препарирования может составить 0,8–1 мм из-за наличия толстого слоя эмали. Рис. 40. Сохранение конфигурации Рис. 41. Препарирование прокси- вестибулярной поверхности мальных поверхностей Препарирование режущего края проводится борами TFC-5 и TFC-6 (рис. 42). Данный набор боров предусматривает препарирование режуще- го края без перекрытия или с незначительным переходом на небную по- верхность. Выбор данного вида препарирования должен основываться на исходной клинической ситуации. Окончательная обработка поверхностей проводится борами TFC-7 и TFC-8. Все внутренние поверхности препарирования должны быть глад- кими и закругленными (рис. 43). Page 33 of 52 34 Рис. 42. Препарирование режущего края Рис. 43. Окончательная обработка поверхностей борами Особое внимание необходимо уделять созданию и оформлению окончательных границ препарирования, облегчающих изготовление ви- нира, его припасовку и фиксацию в полости рта. Перед снятием оттиска следует еще раз проконтролировать глубину препарирования и наличие достаточного места при динамической окклюзии (рис. 44). Рис. 44. Окончательное препарирование под винир с небольшим перекрытием режу- щего края |