Виниры (ламинаты). Учебнометодическое пособие Минск бгму 2013 Page 1 of 52
 Скачать 1.16 Mb.
|
|
ЭСТЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ПОД ВИНИРЫ Поскольку протезирование винирами в большинстве случаев является косметической процедурой, следует помнить об особенностях препариро- вания, которые могут повлиять на эстетический результат протезирования. Формирование улыбки. Улыбка воспринимается гармоничной то- гда, когда все пропорции сбалансированы. В идеале следует препариро- вать зубы таким образом, чтобы последующие реставрации формировали расположение срединной линии зубных рядов на срединной линии лица, а срединные линии верхних и нижних зубных рядов совпадали. Однако на практике не всегда удается так отпрепарировать зубы, чтобы совпадали эти линии, но это не сильно будет нарушать симметрию, если срединная линия верхнего зубного ряда будет строго вертикальной, перпендикулярной зрачковой линии. Page 34 of 52 35 Длина режущего края является одной из важных составляющих улыбки. Препарирование режущего края зависит от клинической ситуа- ции. Следует помнить, что длина винира должна быть больше препариро- ванного зуба на 1,5–2,0 мм. В процессе лечения может потребоваться как удлинение коронок зубов (при повышенном стирании, неоптимальной пропорции зубов), так и укорочение длинной клинической коронки (при рецессии десны). В среднем анатомическая высота коронок верхних пе- редних зубов составляет 10,4–11,2 мм. Для определения правильной дли- ны режущего края следует ориентироваться на длину и контур верхней губы, а также проводить фонетические пробы. Так, например, произно- шение звука «с» используют для проверки соотношения верхних и ниж- них передних зубов. При произношении этого звука нижние резцы долж- ны слегка касаться небных поверхностей верхних резцов на 1 мм кзади и на 1 мм выше верхнего режущего края (рис. 45). Рис. 45. Положение центральных резцов при произношении звука «с» Также следует помнить о том, что степень визуализации верхних резцов также зависит от возраста пациента. Для создания оптимального гармоничного вида пациента в сложных случаях следует изготавливать диагностические модели и пробные реставрации. Препарирование зуба для закрытия диастемы. Отказ от ортодон- тического лечения диастемы является одним из наиболее частых показа- ний для использования керамических виниров. Форма препарирования зуба с целью закрытия или уменьшения диастемы определяется индиви- дуально. Однако общим правилом является то, что практически невоз- можно устранить диастему только за счет первых резцов, так как в этом случае изменяются пропорции зуба. Если размер диастемы обозначить как X, то дистальный край центральных резцов необходимо пришлифо- вать на величину Х/2, на боковых резцах дистальный край следует уменьшить на Х/4. Остаточный дефект замещают с помощью увеличения медиальной поверхности клыков (рис. 46). Page 35 of 52 36 Рис. 46. Правило закрытия диастемы Лучшим способом обеспечения правильного препарирования являет- ся изготовление пробных реставраций поверх непрепарированных зубов. Для определения необходимой глубины препарирования используют мар- кировочные боры и препарируют ими сквозь пробные реставрации, что обеспечивает равномерное и правильное иссечение эмали. Также сквозь пробные реставрации пришлифовывают режущий край. После создания ориентиров пробные реставрации можно удалить. При диастеме десневой сосочек имеет тупую вершину, поэтому од- ной из задач лечения является создание остроугольного сосочка, что до- стигается смещением (отдавливанием) винирами десны в нужное положе- ние. Для этого вестибулярный пришеечный уступ в области медиальной проксимальной поверхности (область диастемы) препарируют ниже уров- ня десны для моделирования плавного расширения краев реставраций на 0,5 мм (рис. 47). Это позволит отодвинуть мягкие ткани и создать тре- угольную форму сосочка. Граница препарирования в вестибуло-оральном направлении должна выходить на небную поверхность. Для того чтобы избежать рецессии десны от придесневой границы препарирования до края альвеолярного гребня должно оставаться рассто- яние 2,5 мм с вестибулярной стороны и 4 мм с проксимальной (рис. 48). Рис. 47. Создание десневого сосочка Рис. 48. Расстояние от границы препа- треугольной формы рирования до альвеолярного гребня Page 36 of 52 37 Увеличение расстояния между апикальной границей контактного пункта и альвеолярным гребнем более чем на 5,0 мм повышает вероят- ность неполного заполнения межзубного пространства десневым сосоч- ком и появления «черного треугольника» после фиксации виниров. Это устраняется коррекцией реставраций за счет апикального смещения кон- тактного пункта (рис. 49). Рис. 49. Появление «черного треугольника» Очень часто требуется максимально возможное расширение прокси- мальных границ, «заведение» их на небную поверхность. Это необходимо для исключения границы препарирования из зоны видимости спереди и особенно сбоку. Препарирование медиальной проксимальной поверхно- сти традиционным способом и создание границы препарирования в виде желоба или уступа приводит к образованию тонкого края керамического винира и просвечиванию через него темного фона полости рта. Создание в данной области границы препарирования в виде лезвия ножа обеспечи- вает пространство для более толстого слоя керамики, что способствует блокированию темного фона полости рта (рис. 50). Рис. 50. Препарирование медиальной проксимальной поверхности Таким образом, при препарировании зубов под виниры для устране- ния диастемы следует соблюдать следующие правила: Page 37 of 52 38 ‒ начинать препарирование сквозь пробные реставрации; ‒ устранять диастему за счет препарирования всех передних резцов; ‒ пришеечный уступ в области диастемы погружать ниже уровня десны; ‒ медиальную проксимальную поверхность препарировать в виде лезвия ножа. Препарирование тетрациклиновых зубов.Крайне сложно или практически невозможно полностью замаскировать значительное измене- ние цвета зуба с помощью тонкого (0,3–0,7 мм) слоя керамики без прида- ния реставрации излишней опаковости. Таким образом, темная пигмента- ция тканей зуба требует более глубокого препарирования. Глубина препарирования вестибулярной поверхности может достигать 0,9 мм в за- висимости от степени пигментации (рис. 51). Рис. 51. Схема препарирования тетрациклиновых зубов Пришеечная граница препарирования в виде желоба может иметь глубину 0,4–0,5 мм. Однако при тетрациклиновом поражении зубов пиг- мент в основном находится в дентине. Это означает, что чем глубже зуб препарирован, тем темнее он становится по сравнению с исходным цве- том из-за удаления значительной части маскирующей эмали. Поэтому для достижения эстетичного результата недостаточно только снять с препа- рируемого зуба большее количество тканей, но также следует выбрать для последующей реставрации керамику для послойного нанесения, облада- ющую большей опаковостью. Край реставрации должен быть погружен ниже уровня десны не только для предотвращения визуализации перехода между реставрацией и зубом, но и для устранения просвечивания темных тканей зуба через десневой сосочек. Границы препарирования проксимальных участков должны быть расположены ближе к небной поверхности зуба. При созда- нии виниров с достаточно выпуклой вестибулярной поверхностью их проксимальные края можно не доводить до контактных областей, по- Page 38 of 52 39 скольку при виде сбоку твердые ткани контактной области не будут за- метны. В таких случаях массив медиальной части соседнего зуба скрыва- ет границу между керамикой и тканями зуба в проксимальном отделе. Однако при наличии относительно плоской вестибулярной поверхности зубов границы препарирования проксимальных областей должны быть смещены небно (рис. 52). Рис. 52. Размещение границ препарирования ПРЕПАРИРОВАНИЕ ЗУБОВ ПОД ВИНИРЫ, ИЗГОТОВЛЕННЫЕ ПО МЕТОДИКЕ CEREC При препарировании зуба под керамический винир, изготовленный методом компьютерного моделирования и фрезерования (CEREC), необ- ходимо соблюдать следующие правила, которые также характерны для любых реставраций из керамических материалов: ‒ сглаживание всех острых углов; ‒ округлые очертания культи; ‒ плавные переходы одной поверхности в другую; ‒ отказ от дополнительных ретенционных элементов в виде бороз- док и желобков. Необходимо тщательно закруглять края, чтобы обеспечить безупреч- ную припасовку реставрации. CEREC технология предусматривает при- менение фрезерного станка для вытачивания каркаса из блока стандарт- ной заготовки. Кончик сверла имеет определенный диаметр (наименьший 0,8 мм). Поэтому отпрепарированный с переходом на небную поверх- ность режущий край зуба должен иметь размер не менее 1,0–1,2 мм в толщину, для того чтобы имелась возможность отфрезеровать внутрен- нюю поверхность каркаса в соответствии с культей зуба (рис. 53). Также как и для любых реставраций из керамических материалов для реставраций CEREC уступ должен быть расположен на уровне или выше Page 39 of 52 40 уровня десны и может быть в 90–110° с закругленным внутренним углом или в виде желоба. Уступ должен быть равномерной ширины (не менее 1 мм), без выступающих острых кромок. Рис. 53. При создании слишком острого режущего края на культе невозможно добиться хорошего краевого прилегания из-за большего диаметра фрезы CEREC-оборудования При препарировании под CEREC-винир его минимальная толщина по вестибулярной поверхности должна быть 0,5 мм. Если контактные пункты не поражены кариесом и не восстановлены композитными плом- бами, то их следует сохранять. Режущий край лучше препарировать без перехода или с незначительным переходом на небную поверхность. Пре- парирование режущего края со значительным переходом на небную по- верхность и формирование на ней уступа может приводить к неточностям в получении оптического оттиска, кроме этого затрудняется нахождение пути введения протеза. Все это может приводить к неточностям при при- пасовке и фиксации винира и в конечном итоге сколам и расцементиров- кам (рис. 54). Рис. 54. Минимальная толщина CEREC-винира Page 40 of 52 41 ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД ВИНИРЫ И КЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ ИЗ РАЗЛИЧНЫХ КЕРАМИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ Препарирование зубов под коронки и виниры имеет свои особенно- сти в зависимости от материала, используемого для изготовления соответ- ствующей конструкции. Определяющую роль здесь играют два фактора: прочность и эстетичность применяемой керамики. Так, например, более хрупкие материалы могут потребовать более инвазивного сошлифовыва- ния твердых тканей зуба. Более опаковые керамические материалы можно использовать лишь для изготовления каркаса конструкции, который затем будет облицовываться эстетичным покрытием. Что, в свою очередь, тре- бует большего объема препарирования. Кроме того, минимальные требования к толщине коронки и/или ви- нира в значительной степени зависят от технологии изготовления кон- струкции, которая может заметно варьировать. Так, например, керамиче- ские реставрации можно изготовить методом шликерного формования, прессованием в форму, полученную по выплавляемым моделям или фре- зерованием по технологии CAD/CAM из керамического блока. Несмотря на то, что в этих трех технологиях может использоваться одна и та же ке- рамика (по химическому составу и кристаллическому строению), физико- механические свойства ее будут отличаться, и прочность на изгиб в первую очередь. Помимо этого, методы прессования и фрезерования имеют технологические ограничения. Так, например, достаточно сложно отпрессовать виниры толщиной менее 0,6 мм и невозможно отфрезеро- вать точно внутреннюю поверхность коронки на передний зуб, если тол- щина культи в вестибуло-оральном направлении меньше диаметра фрезы CAD/CAM-оборудования. Принципиально керамические материалы для изготовления виниров и коронок можно разделить: 1. Силикатная керамика: ‒ полевошпатная керамика (низкая прочность, но высокая эстетика); ‒ стеклокристаллическая керамика, которая характеризуется боль- шей прочностью, высокой эстетичностью; ‒ стеклокерамика, инфильтрированная дисиликатом лития. Сочетает прозрачность, характерную для силикатных материалов, и прочность ок- сидной керамики. 2. Оксидная керамика, обладающая высокой прочностью: ‒ инфильтрируемая стеклом; ‒ предварительно спеченная; ‒ окончательно спеченная. Page 41 of 52 42 Таким образом, при ортопедическом лечении керамическими зубны- ми протезами необходимо учитывать свойства керамического материала и особенности технологии, используемой для изготовления конструкции, а также рекомендации соответствующего производителя по допустимой толщине коронки или винира. Ниже приведены требования к глубине препарирования зубов при изготовлении коронок и виниров на примере керамики фирмы Ivoclar Vivadent (Лихтенштейн). При изготовлении винира по технологии прессования из силикатной лейцитной керамики IPS Empress Esthetic глубина препарирования режу- щего края должна составлять 1,0 мм, а при изготовлении из стеклокерами- ки, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max Press, — 0,7 мм (рис. 55). Рис. 55. Требования к толщине винира, изготовленного по технологии прессования из IPS Empress Esthetic (A), IPS e.max Press (Б) При изготовлении коронки по технологии прессования из силикат- ной лейцитной керамики IPS Empress Esthetic глубина препарирования режущего края и окклюзионных бугорков должна составлять 2,0 мм, а при изготовлении из стеклокерамики, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max Press, соответственно 1,5 мм (рис. 56). При изготовлении винира по технологии фрезерования из силикат- ной лейцитной керамики IPS Empress CAD глубина препарирования ре- жущего края должна быть более 0,7 мм, а при изготовлении из стеклоке- рамики, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max CAD, — 0,7 мм (рис. 57). Page 42 of 52 43 Рис. 56. Минимальная толщина коронки, изготовленной по технологии прессования из IPS Empress Esthetic (A), IPS e.max Press (Б) Рис. 57. Минимальная толщина винира, изготовленного фрезерованием из IPS Empress CAD (A), IPS e.max CAD (Б) При изготовлении коронок по технологии фрезерования из силикат- ной лейцитной керамики IPS Empress CAD глубина препарирования режущего края и окклюзионных бугорков должна составлять не менее 2,0 мм, а при изготовлении из стеклокерамики, упрочненной дисиликатом лития IPS e.max CAD, — не менее 1,5 мм (рис. 58). Page 43 of 52 44 Рис. 58. Минимальная толщина коронок, изготовленных фрезерованием из IPS Em- press CAD (A), IPS e.max CAD (Б) По технологии наслоения винир можно изготовить из любой сили- катной керамики, требования к толщине винира приведены на рис. 59. Рис. 59. Требования к виниру, изготовленному по технологии наслоения Page 44 of 52 45 КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ПРЕПАРИРОВАНИЯ ЗУБОВ ПОД ВИНИРЫ Оценить качество проведенного препарирования можно, используя критерии, приведенные в табл. 4. Таблица 4 Основные критерии одонтопрепарирования под виниры Этапы препарирования Критерии оценки качества Маркировка глубины препарирова- ния вестибулярной поверхности Ориентировочные борозды борами-маркерами в двух плоскостях, глубина 0,3–0,5 мм Сошлифовывание вестибулярной по- верхности с одновременным форми- рованием пришеечного уступа Сошлифовывание в двух плоскостях, форми- рование уступа выше десневого края и парал- лельно его контуру Формирование уступа на прокси- мальной поверхности Желобовидный уступ выше десневого уровня Препарирование контактных поверх- ностей Сохранение контактных пунктов Сошлифовывание режущего края Сошлифовывание режущего края на 1–1,5 мм, с небной поверхности — желоб шириной 0,5 мм Окончательное оформление уступа и сглаживание острых граней Все переходы закруглены ПРОФИЛАКТИКА ОШИБОК И ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ОДОНТОПРЕПАРИРОВАНИИ ПОД ВИНИРЫ В процессе одонтопрепарирования под виниры могут быть допуще- ны ошибки, приводящие к развитию как ранних, так и отсроченных осложнений (табл. 5). Таблица 5 Типичные ошибки и осложнения при одонтопрепарировании под виниры Этапы препарирования Ошибки Осложнения Маркировка глуби- ны препарирования вестибулярной по- верхности Недостаточная глубина препарирования Чрезмерные контуры реставрации, выступание из зубной дуги, неудо- влетворительная эстетика у изменен- ных в цвете зубов Чрезмерная глубина препарирования Обнажение дентина, краевое микро- подтекание, расцементировка Сошлифовывание вестибулярной по- верхности Препарирование в одной плоскости Вскрытие пульпарной полости Первичное форми- рование уступа Поддесневое располо- жение уступа Неудовлетворительная адгезивная фиксация, развитие кариеса, расце- ментировка Page 45 of 52 46 Окончание табл. 5 Этапы препарирования Ошибки Осложнения Недостаточная ширина уступа Чрезмерные контуры реставрации Чрезмерная ширина уступа Обнажение дентина, краевое микро- подтекание, расцементировка Формирование усту- па на проксимальной поверхности Поддесневое располо- жение уступа Неудовлетворительная адгезивная фиксация, развитие кариеса, расце- ментировка Препарирование уступа с «кромкой» Сколы керамики, сколы эмали, раз- витие кариеса, расцементировка Препарирование контактных поверх- ностей Повреждение рядом сто- ящих зубов Развитие кариеса рядом стоящих зу- бов Расположение границы препарирования в зоне видимости Неудовлетворительная эстетика Сошлифовывание режущего края Чрезмерное препариро- вание Расцементировка, перелом вини- ра/зуба Недостаточное препари- рование Раскол винира, неудовлетворитель- ная эстетика Расположение границы препарирования в зоне окклюзионного контакта Сколы керамики, раскол винира Окончательное фор- мирование уступа Неравномерный уступ Напряжения в керамике, сколы Сглаживание краев Острые грани Сколы керамики |