акт. Акт несчастном случае на производстве
 Скачать 48.5 Kb.
|
|
АКТ № ______ несчастном случае на производстве Дата и время несчастного случая __________________________________ (число, месяц, год и время  происшествия несчастного случая, количество полных часов от начало работы) Организация, где произошел несчастный случай ____________________ (наименование и адрес, отрасль) область __________________________________город _______________________ Наименование цеха, участка, места, где произошел несчастный случай Организация, направившая работника _____________________________ (наименование, адрес) Сведения о пострадавшем: Фамилия, имя, отчество ___________________________________________ Пол: мужской, женский (подчеркнуть) Возраст (указать число полных лет)__________________________________ Профессия (должность) ____________________________________________ Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случае_____________________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) Проведение инструктажей по охране труда: Вводный инструктаж______________________________________________ (число, месяц, год) Обучение по профессии или виду работу, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________ (число, месяц, год) Описание обстоятельств несчастного случая ________________________ Вид происшествия______________________________________________ Причины несчастного случая _____________________________________ Оборудование, использование которого привело к травме _____________ (наименование, тип, марка, год выпуска, предприятие-изготовитель) Нахождение пострадавшего в состоянии в алкогольного или наркотического опьянения_______________________________________________________ (да, нет, указать степень опьянения) Медицинское заключение о повреждении здоровья пострадавшего ____ _____________________________________________________________________ Лица, допустившие нарушения законодательства о труде и охране труда ___________________________________________________________________ ф.и.о. лиц с указанием нарушенных ими требований (статьи, параграф пункты нормативных документов)) 13. Организация, работниками которого являются данные лица __________ (наименование, адрес) 14. Очевидцы несчастного случая ___________________________________ (ф.и.о., постоянное место жительства, домашний телефон) Степень вины пострадавшего (в процентах)________________________ Мероприятия по устранению причин несчастного случая:
(число, месяц, год) Председатель комиссии____________________________________________ (ф.и.о., должность, место работы, подпись, дата) Члены комиссии __________________________________________________ (ф.и.о., должность, место работы, подпись, дата | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||