акт. Акт исследования состояния здоровья призывника (при направлении на медицинское обследование в стационарных или амбулаторных условиях)
 Скачать 7.47 Kb.
|
Акт исследования состояния здоровья призывника (при направлении на медицинское обследование в стационарных или амбулаторных условиях)Утвержден постановлением Минобороны от 02.11.2010 N 44 Форма АКТ исследования состояния здоровья "__" ___________ 20__ г. N _____ ___________________________________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество, год рождения) находился по направлению военного комиссара _______________________________ (наименование военного комиссариата) от "__" _________________ 20__ г. N _____ на медицинском обследовании в стационарных, амбулаторных условиях (ненужное зачеркнуть) в _______________ (наименование ___________________________________________________________________________ государственной организации здравоохранения (военной организации здравоохранения) с _______________ по _______________ 20___ г. Жалобы: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анамнез ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Данные объективного исследования: _________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Результаты диагностических исследований (лабораторных, рентгенологических, инструментальных): ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Клинико-функциональный диагноз (по-русски) ________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Руководитель государственной организации здравоохранения (начальник военной организации здравоохранения) ______________________ ________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) М.П. Заведующий (начальник) отделения _____________ ________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) Врач, проводивший медицинское обследование _____________________ ________________________ (подпись) (инициалы, фамилия) "__" ___________ 20__ г. Почтовый адрес государственной организации здравоохранения (военной организации здравоохранения): _____________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Источник страницы с документом: https://belforma.net/бланки/Акт/Акт_исследования_состояния_здоровья_призывника_при_направлении_на_медицинское_обследование_в_стационарных |