Охрана труда_АКХ-225_25.11.2021. Акт n о несчастном случае на производстве
 Скачать 17.48 Kb.
|
|
Форма Н-1 Утверждаю ________________________________________ Один экземпляр направляется (подпись, фамилия, инициалы работодателя пострадавшему или его(его представителя) доверенному лицу "_______"_______________________ 200_ г. Печать Акт N ___ о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший __________________________________________________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес __________________________________________________________________________________________ ведомственная и отраслевая принадлежность /ОКОНХ основного вида __________________________________________________________________________________________ деятельности/; фамилия, инициалы работодателя - физического лица) Наименование структурного подразделения ____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 3. Организация, направившая работника _______________________________________________________ (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество _____________________________________________________________________ пол (мужской, женский) ____________________________________________________________________ дата рождения _____________________________________________________________________________ профессиональный статус ___________________________________________________________________ профессия (должность) _____________________________________________________________________ стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации ____________________________________________________________ (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж _______________________________________________________________________ (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай __________________________________________________________________________________________ (число, месяц, год) Стажировка: с "__"_______________ 200_ г. по "__"_____________ 200_ г. __________________________________________________________________________________________ (если не проводилась - указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__"__________________ 200_ г. По "__"__________ 200_ г. __________________________________________________________________________________________ (если не проводилось - указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________________ (число, месяц, год, N протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай____________________________________________________________________________________ (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю ____________________________ __________________________________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 8. Обстоятельства несчастного случая __________________________________________________________________________________________ (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, __________________________________________________________________________________________ (описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования) 8.1. Вид происшествия ______________________________________________________________________ 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья __________________________________________________ 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая ____________________________________________________________ (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ (указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: __________________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием требований __________________________________________________________________________________________ законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, __________________________________________________________________________________________ предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами __________________________________________________________________________________________ несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта; при установлении __________________________________________________________________________________________ факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины __________________________________________________________________________________________ в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица __________________________________________________________________________________________ (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Подписи лиц, проводивших ____________________________ расследование несчастного случая ____________________________ ____________________________ (фамилии, инициалы, дата) |