Чечин. Акт n про нещасний випадок, пов'язаний з
 Скачать 0.53 Mb.
|
|
АКТ N ___ про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом ________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, ________________________________________________________________ його місце проживання) 1. Дата і час настання нещасного випадку ____________________________________________________________ (число, місяць, рік, ____________________________________________________________ годин, хвилин) 2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий ____________________________________________________________ Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий: Автономна Республіка Крим, область, місто ______________________ район _______________________________________________________ населений пункт ______________________________________________ Орган, до сфери управління якого належить підприємство ___________________________________ Реєстраційні відомості про підприємство (страхувальника) як платника єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування: реєстраційний номер страхувальника ____________________________ дата реєстрації _______________________________________________ найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД _____________________________________ встановлений клас професійного ризику виробництва __________________________________________ Додаток 4 до Порядку Форма Н-1 ЗАТВЕРДЖУЮ ________________________________________ (посада роботодавця або керівника органу, який ________________________________________ утворив комісію з розслідування нещасного випадку) __________ _____________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) ___ _____________ 20__ р. М. П. Удалить Водяной Знак Wondershare PDFelement Директор ТОВ "Оріон" Колпаков С .C.Колпаков "15" ciчня 09 Пархоменко Віталій Вікторович м .Львів, вул. Монастирська,41. кв. 23 06 сiчня 2009р. 060109 15 год. 28хв. 1528 Товариства з обмеженою вiдповiдальнiстью "Оріон" 11345767 6300000000 Львів Личаківський 6310138801 м .Харкiв 6310100000 в iдсутнiй 00 8560362059 8560362059 14.04.2007 р. 140407 виробництво устаткування для автомобiлiв 34.30.0 58 58 Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок _________________________________________________________________________ Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок ____________________________________________ 3. Відомості про потерпілого: стать _______________________________________________________ число, місяць, рік народження __________________________________ професія (посада) ____________________________________________ розряд (клас) ________________________________________________ загальний стаж роботи ________________________________________ стаж роботи за професією (посадою) ___________________________________________________ ідентифікаційний код _________________________________________ 4. Проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці: навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок ____________________________________________________________ (число, місяць, рік) проведення інструктажу: вступного ___________________________________________________ (число, місяць, рік) первинного _________________________________________________ (число, місяць, рік) повторного _________________________________________________ (число, місяць, рік) цільового ___________________________________________________ (число, місяць, рік) перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) ___________________________________________________________ (число, місяць, рік) Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ 5. Проходження медичного огляду: попереднього ________________________________________________ (число, місяць, рік) Удалить Водяной Знак Wondershare PDFelement Товариство з обмеженою вiдповiдальнiстю "Оріон" м.Львів,56 вул.Центральна 83222 1 чолов iча 1 134 км автомобiльної дороги Київ-Львів М -03 20 сiчня 1971 р. 38 вод iй автотранспортних заходiв 1 15 9 9 1582504917 1582504917 05.05.07 050507 08.12.98 081298 09.12.98 18.10.08 091298 181008 00 05.12.08 051208 04.08.98 040898 періодичного ________________________________________________ (число, місяць, рік) 6. Обставини, за яких стався нещасний випадок ____________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Вид події ___________________________________________________ (згідно з класифікатором, зазначеним у цьому додатку) Шкідливий або небезпечний фактор та його значення ______________________________________ 7. Причини настання нещасного випадку: основна ____________________________________________________ супутні ____________________________________________________ 8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, інструменти і пристосування, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку _____________________________________________________________________________________ (найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виробник, _____________________________________________________________________________________ дата останнього випробування (якщо воно проводилося) 9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу ______________________________ Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння згідно з медичним висновком _______________________________________________________________ (так, ні або не визначалося) 10. Особи, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, або орган, який проводить розслідування __________________________________________________________ (прізвище, ім'я та ____________________________________________________________________________________ по батькові, професія, посада, підприємство, порушення вимог законодавства про охорону ________________________________________________________ праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо, ________________________________________________________ найменування відповідного органу, який проводить розслідування) 11. Свідки нещасного випадку __________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, ____________________________________________________________________________________ постійне місце проживання) 12. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку: Удалить Водяной Знак Wondershare PDFelement 28.11.08 281108 П iд час прибуття на мiсце працi о 15 год 28 хв , потерпiлий поїха на авто стоянку на своє мiсце парковки № 19, на автомобiлi марки Ford. В момент прої через автоматичний шлакбаум , противотараннй блокиратор FAAC J275 HA 2K вийшов з ладу .Таким чинов водiй Ford проторанив противотаранний блокиратор. дорожньо -транспортна пригода на території підприємства 01.2 рухом i частини дороги та рухомий автомобiль виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території 06.1 00 Автомоб iль Ford,державний № 111-10 ОО,1999 рiк випуску,Москва, СССР. Противотаранный блокиратор FAAC J 275 HA 2K Забиття плечового поясу та перелом плеча S 40.0 н i 00 Іванов Ігор Сергійович ТОВ "Оріон" , порушив вимоги п. 11.23 Закону охорони пряцi на виробництвi України ,затверджених постановою Камiтету Мiнicтрiв України в iд 11.11.2000 р. №1415 Іванов Ігор Сергійович м. Львів вул. Монастирська 45 Порядковий номер Найменування заходу Строк виконання Виконавець Відмітка про виконання Голова комісії з розслідування нещасного випадку ___________ (посада) _________ (підпис) _______________ (ініціали та прізвище) Члени комісії ___________ (посада) _________ (підпис) _______________ (ініціали та прізвище) ___________ (посада) _________ (підпис) _______________ (ініціали та прізвище) ___ _____________ 20__ р. Примітки: 1. Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до міжгалузевих та галузевих класифікаторів з використанням установлених термінів. Коди зазначаються в клітинках обов'язково. 2. У пункті 1: у першому рядку число та місяць кодуються відповідно до їх порядкових номерів, а рік — двома останніми цифрами, наприклад, дата "1 грудня 2010 р." кодується так: |0 | 1 | 1 | 2 | 1 | 0 |; у другому рядку зазначається і кодується час, коли стався нещасний випадок, наприклад, час "22 год. 30 хв." кодується так: |2 | 2 | 3 | 0|. 3. У пункті 2 кодується: найменування підприємства відповідно до ЄДРПОУ; адреса підприємства — відповідно до КОАТУУ (класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України); найменування органу, до сфери управління якого належить підприємство, — відповідно до КОДУ (класифікації органів державного управління); найменування цеху, дільниці — відповідно до галузевого класифікатора, у разі його відсутності зазначається найменування цеху, дільниці відповідно до затвердженого переліку підрозділів підприємства. 4. У пункті 3: стать кодується так: 1 — чоловіча, 2 — жіноча; зазначається число, місяць і рік народження, а кодується число повних років потерпілого на час настання нещасного випадку, наприклад, 45 років кодуються так: | 45 |; професія (посада), розряд (клас) записуються і кодуються відповідно до Державного класифікатора професій (ДК-003:2010). Якщо назва професії потерпілого не відповідає Державному класифікаторові професій, в кодовій частині ставиться нуль. У разі коли потерпілий має кілька професій, зазначається та професія, під час виконання роботи за якою стався нещасний випадок; зазначається і кодується число повних років стажу роботи (загального, за основною професією (посадою), під час виконання якої стався нещасний випадок, наприклад, 5 років кодується так: | 5 |. Якщо стаж становить менш як рік, в текстовій частині зазначається кількість місяців і днів, а в кодовій частині ставиться нуль. Удалить Водяной Знак Wondershare PDFelement Висновки комiсiї розслi дування даного ДТП довеси до вiдома колективу ТОВ "Оріон" 1 30.01.2009р. Голова з безпеки прац i ТОВ "Оріон" 5. Пункт 4 заповнюється відповідно до вимог Типового положення про навчання з питань охорони праці, затвердженого Держпраці. Дата проведення навчання та інструктажу з питань охорони праці кодується згідно з пунктом 1. 6. Пункт 5 заповнюється відповідно до Порядку проведення медичних оглядів працівників певних категорій, затвердженого МОЗ. Дата проведення медичного огляду кодується згідно з пунктом 2. 7. У пункті 6: дається стисла характеристика умов праці та дій потерпілого, викладається послідовність подій, що відбувалися перед настанням нещасного випадку, описується процес праці, а також зазначається, хто керував роботою або організував її; відомості про вид події зазначаються і кодуються відповідно до розділу 1 класифікатора, зазначеного у цьому додатку; відомості про шкідливий або небезпечний фактор та його значення наводяться відповідно до ГОСТ 12.0.003 "Небезпечні та шкідливі виробничі фактори. Класифікація"; шкідливий фактор кодується відповідно до класифікатора, затвердженого МОЗ. 8. У пункті 7 зазначаються і кодуються основна та супутні причини нещасного випадку відповідно до розділу 2 класифікатора, зазначеного в цьому додатку. Основна причина нещасного випадку зазначається і кодується першою. Якщо причин нещасного випадку більш як три, інші причини зазначаються лише у текстовій частині. 9. У пункті 8 устаткування кодується відповідно до розділу 3 класифікатора, зазначеного в цьому додатку, наприклад, верстати металорізальні кодуються так: | 381|; устаткування гірничошахтне — | 314|. 10. У пункті 9 діагноз зазначається згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу і кодується відповідно до Міжнародної статистичної класифікації хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ- 10). У разі перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння у кодовій частині відповідної графи ставиться цифра 1. Дані про ступінь сп'яніння визначаються на підставі медичного висновку лікувально-профілактичного закладу, в якому проводився огляд потерпілого. 11. У пункті 10 зазначаються відомості про порушення потерпілим вимог законодавства про охорону праці, що стали причиною настання нещасного випадку, відповідно до пункту 7. Закони та інші нормативно-правові акти про охорону праці кодуються відповідно до Державного реєстру міжгалузевих і галузевих нормативних актів про охорону праці. 12. У пункті 12 зазначається кожний захід окремо. Не потрібно зазначати заходи щодо накладення стягнень. 13. У тимчасовому акті пункти 7, 10 і 12 не заповнюються, а у пунктах 6, 8 і 9 зазначається інформація, яка встановлена на час складення тимчасового акта. КЛАСИФІКАТОР 1. Вид події, що призвела до нещасного випадку 01 — пригоди (події) на транспорті 01.1 — дорожньо-транспортна пригода на дорогах (шляхах) загального користування у тому числі: 01.1.1 — наїзд транспортних засобів на потерпілого 01.2 — дорожньо-транспортна пригода на території підприємства Удалить Водяной Знак Wondershare PDFelement у тому числі: 01.2.1 — наїзд транспортних засобів на потерпілого 01.3 — авіаційна подія 01.4 — морська та річкова подія 01.5 — транспортна подія на залізничному транспорті 02 — падіння потерпілого у тому числі: 02.1 — під час пересування 02.2 — з висоти 02.3 — в колодязь, ємність, яму тощо 03 — падіння, обрушення, обвалення предметів, матеріалів, породи, ґрунту тощо у тому числі: 03.1 — обрушення, обвалення будівель, споруд та їх елементів 03.2 — обвалення та обрушення породи, ґрунту тощо 03.3 — падіння, зсув, перекидання технологічних транспортних засобів 03.4 — падіння устаткування (обладнання) або їх конструктивних елементів 04 — дія предметів та деталей, що рухаються, розлітаються, обертаються у тому числі: 04.1 — дія рухомих і таких, що обертаються, деталей обладнання, машин і механізмів 04.2 — дія предметів, що розлітаються в результаті вибуху або руйнування приладів, посудин, які перебувають під тиском, у вакуумі 05 — ураження електричним струмом у тому числі: 05.1 — у разі доторкання до ліній електропередачі та обірваних проводів 05.2 — у разі наближення на недопустиму відстань до струмоведучих частин, що перебувають під напругою 05.3 — у разі дії блискавки 06 — дія температур 06.1 — дія підвищених температур (крім пожежі) 06.2 — дія низьких температур (обмороження) 07 — дія шкідливих і токсичних речовин 08 — дія іонізуючого випромінювання 09 — показники важкості праці 10 — показники напруженості праці 11 — ушкодження внаслідок контакту з тваринами, комахами, іншими представниками фауни, а також флори 12 — утоплення 13 — асфіксія 14 — навмисне вбивство або травма, заподіяна іншою особою 15 — техногенна аварія 16 — стихійне лихо 17 — пожежа 18 — вибух 19 — самогубство 20 — зникнення працівника 21 — газодинамічне явище 22 — погіршення стану здоров'я 23 — інші види 2. Причини настання нещасного випадку Технічні: 01 — конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність засобів виробництва 02 — конструктивні недоліки, недосконалість, недостатня надійність транспортних засобів Удалить Водяной Знак Wondershare PDFelement 03 — неякісне розроблення або відсутність проектної документації на будівництво, реконструкцію виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, обладнання, устаткування тощо 04 — неякісне виконання будівельних робіт 05 — недосконалість технологічного процесу, його невідповідність вимогам безпеки 06 — незадовільний технічний стан у тому числі: 06.1- виробничих об'єктів, будівель, споруд, інженерних комунікацій, території 06.2 — засобів виробництва 06.3 — транспортних засобів 07 — незадовільний стан виробничого середовища (перевищення гранично допустимого рівня небезпечних та шкідливих виробничих факторів) 08 — інші Організаційні: 09 — незадовільне функціонування, недосконалість або відсутність системи управління охороною праці 10 — недоліки під час навчання безпечним прийомам праці у тому числі: 10.1 — відсутність або неякісне проведення інструктажу 10.2 — допуск до роботи без навчання та перевірки знань з охорони праці 11 — неякісне розроблення, недосконалість інструкцій з охорони праці або їх відсутність 12 — відсутність у посадових інструкціях визначення функціональних обов'язків з питань охорони праці 13 — порушення режиму праці та відпочинку 14 — відсутність або неякісне проведення медичного обстеження (професійного відбору) 15 — невикористання засобів індивідуального захисту через незабезпеченість ними 16 — виконання робіт з відключеними, несправними засобами колективного захисту, системами сигналізації, вентиляції, освітлення тощо 17 — залучення до роботи працівників не за спеціальністю (професією) 18 — порушення технологічного процесу 19 — порушення вимог безпеки під час експлуатації обладнання, устаткування, машин, механізмів тощо 20 — порушення вимог безпеки під час експлуатації транспортних засобів 21 — порушення правил безпеки руху (польотів) 22 — незастосування засобів індивідуального захисту (у разі їх наявності) 23 — незастосування засобів колективного захисту (у разі їх наявності) 24 — порушення трудової і виробничої дисципліни у тому числі: 24.1 — невиконання посадових обов'язків 24.2 — невиконання вимог інструкцій з охорони праці 25 — інші Психофізіологічні: 26 — алкогольне, наркотичне, токсикологічне отруєння 27 — алкогольне, наркотичне, токсикологічне сп'яніння 28 — низька нервово-психічна стійкість 29 — незадовільні фізичні дані або стан здоров'я 30 — незадовільний психологічний клімат у колективі 31 — травмування (смерть) внаслідок протиправних дій інших осіб 32 — особиста необережність потерпілого 33 — інші причини 3. Обладнання, устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до настання нещасного випадку Удалить Водяной Знак Wondershare PDFelement 311 — устаткування енергетичне 313 — устаткування для чорної та кольорової металургії 314 — устаткування гірничошахтне 315 — устаткування підіймально-транспортне (крани) 316 — устаткування підіймально-транспортне (конвеєри) 317 — устаткування підіймально-транспортне (крім кранів і конвеєрів) 318 — устаткування і рухомий склад залізниць 331 — машини електричні малої потужності 332 — електродвигуни змінного струму потужністю від 0,25 кВт і більше 334 — електродвигуни вибухозахищені, врубово-комбайнові і електробури 336 — машини електричні постійного струму 337 — генератори змінного струму, перетворювачі, підсилювачі електромашинні, електростанції та електроагрегати живлення 338 — машини електричні великі, агрегати електромашинні, турбо- і гідрогенератори 341 — трансформатори і трансформаторне устаткування, апаратура високовольтна, силова перетворювальна техніка, прилади силові напівпровідникові, детектори ядерного і нейтронного випромінювання, електрохімічні перетворювачі інформації 342 — апарати електричні напругою до 1000 B 343 — комплектне обладнання напругою до 1000 B 344 — устаткування спеціальне технологічне, шинопроводи низької напруги 345 — електротранспорт (крім засобів міського транспорту і мотор-вагонних поїздів), електроустаткування для електротранспорту і підіймально-транспортних машин 346 — устаткування світлотехнічне і вироби електроустановлювальні, лампи електричні, вироби культурно-побутового призначення і широкого вжитку 348 — джерела струму хімічні, фізичні, генератори електрохімічні та термоелектричні 361 — устаткування хімічне і запасні частини до нього 362 — устаткування для переробки полімерних матеріалів і запасні частини до нього 363 — насоси (відцентрові, парові та привідні поршневі) 364 — устаткування кисневе, кріогенне, компресорне, холодильне, для газополуменевого оброблення металів, насоси, агрегати вакуумні і високовакуумні, комплектні технологічні лінії, установки та агрегати 365 — устаткування целюлозно-паперове 366 — устаткування нафтопромислове, бурове, геологорозвідувальне і запасні частини до нього 367 — устаткування технологічне і апаратура для нанесення лакофарбового покриття на вироби машинобудування 368 — устаткування нафтогазопереробне 381 — верстати металорізальні 382 — машини ковальсько-пресові (без машин з ручним і ножним приводами) 383 — устаткування деревообробне 384 — устаткування технологічне для ливарного виробництва 385 — устаткування для гальванопокриття виробів машинобудування 386 — устаткування для зварювання тертям, холодного зварювання і допоміжне зварювальне обладнання 451 — автомобілі 452 — автомобілі спеціалізовані, автопоїзди, автомобілі-тягачі, кузови і фургони, причепи, тролейбуси, автонавантажувачі, мотоцикли, велосипеди 472 — трактори 473 — машини сільськогосподарські 474 — машини для тваринництва, птахівництва і кормовиробництва 481 — машини для землерийних і меліоративних робіт 482 — машини дорожні, устаткування для приготування будівельних сумішей Удалить Водяной Знак Wondershare PDFelement 483 — устаткування і машини будівельні 484 — устаткування для промисловості будівельних матеріалів 485 — устаткування технологічне для лісозаготівельної і торф'яної промисловості, машинобудування комунальне 486 — устаткування для кондиціювання повітря і вентиляції 493 — устаткування і прилади для опалення і гарячого водопостачання 511 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості 512 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна 513 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості 514 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ 515 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку 516 — устаткування поліграфічне і запасні частини до нього 517 — устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів 525 — устаткування та оснащення спеціальне для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту 945 — устаткування медичне 947 — устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього 968 — устаткування, інвентар та приладдя для театрально-видовищних підприємств і закладів культури Удалить Водяной Знак Wondershare PDFelement |