сахарный диабет. Лекционный курс (1). Акушерские кровотечения

Название	Акушерские кровотечения
Анкор	сахарный диабет
Дата	22.03.2021
Размер	0.5 Mb.
Формат файла
Имя файла	Лекционный курс (1).ppt
Тип	Документы #187108

Акушерские кровотечения

Доцент МИ СВФУ к. м. н. Соловьёва М. И.
г. Якутск – 2018г.

ВВЕДЕНИЕ

Массивная кровопотеря и геморрагический шок в мире являются основной причиной материнской смертности в акушерстве и занимают до 25% в её структуре. Среди кровотечений, определяющих материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность преобладают: отслойка плаценты, предлежание плаценты и нарушения в системе гемостаза.

Частота

Распространённость послеродовых кровотечений (более 500 мл) в мире составляет примерно 6% от всех беременностей, тяжёлых послеродовых (более 1000 мл) – 1,96%.
70% - послеродовые гипотонические;
20% - отслойка плаценты; разрыв матки, повреждение родовых путей;
10% - нарушения отделения плаценты;
1% - коагулопатия;

МАССИВНЫЕ АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Острую кровопотерю принято считать массивной, требующей трансфузиологической помощи, если в течение 1-2 часов ориентировочно оцененная потеря крови составила не менее 30% ее первоначального объёма. При этом регистрируются спадение периферических вен (симптом пустых сосудов), стойкое снижение артериального давления, уменьшение почасового диуреза, выраженная бледность конъюнктив.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ШОК В АКУШЕРСТВЕ
Шок - прежде всего термин клинический. Им пользуются для характеристики экстремального состояния организма, возникающего в ответ на чрезвычайное по силе или продолжительности воздействие и выражающееся комплексом патологических сдвигов в деятельности ЦНС, эндокринной системы, кровообращения, дыхания и т.д.

Геморрагический шок – это экстремальное состояние организма беременной, роженицы или родильницы, которое возникает в результате патологической кровопотери, в результате несоответствия между ОЦК и емкостью сосудистого русла. Это приводит к гипотонии, снижению перфузии в жизненно важных органах и тканевой гипоксии. При отсутствии корригирующей терапии прогрессирует недостаточность метаболизма в клетках, прогрессирует клеточная гипоксия, наступает ферментная и метаболическая дисфункция, повреждение лизосом, высвобождение гидролаз, деструкция клетки и гибель организма.

Различают IV степени ГШ по классификации Baker в модификации П. Г. Брюсова (М. А. Репина, 1986).
I степень ГШ отмечается при кровопотере в пределах 400-900 мл, т. е. 1 – 1,5% от массы тела или 10-20% ОЦК, проявляется умеренной гиповолемией. Компенсация, т. е. баланс между ОЦК и емкостью сосудистого русла, наступает за счет спазма венозных сосудов, вследствие спонтанного выброса катехоламинов (адреналина, норадреналина, альдостерона, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикоидов), активизируется ренин-ангиотензиновая система.

Значительных изменений тонуса артериальных сосудов не наблюдается, частота пульса увеличивается до 90-100 за 1 минуту. Диурез нормальный. Содержание гемоглобина – 90 г/л. 1 степень ГШ – это состояние, которое при остановке кровотечения и адекватном лечении легко обратимо.

II степень ГШ наблюдается при кровопотере в пределах 1,5-2% массы тела (1000-1500 мл, или 20-30% ОЦК), отмечается выраженная гиповолемия, которая сопровождается развитием тяжелой тканевой гипоксии, декомпенсированным ацидозом. Анаболический обмен изменяется на катаболический, аэробные процессы - на анаэробные. Накапливаются недоокисленные продукты (пировиноградная, молочная кислоты) и происходит выброс биологически активных веществ (серотонин, кинины, простaгландины, гистамин и др.), что приводит к дилатации сосудов.

АД снижается до 100-80 мм. рт. ст., нарастают тахикардия (120 в 1 мин), олигурия (мочи меньше 50 мл/ч), центральное венозное давление становится ниже 60 мм. рт. ст., уровень гемоглобина – 80 г/л и ниже.

III степень ГШ – наблюдается при кровопотере 1500-1800 мл (более 2% массы тела или 30-35% ОЦК) отмечается тяжелая гиповолемия. Значительно нарушена гемодинамика: пульс 140 ударов в 1 мин, АД – ниже 70 мм. рт. ст., ЦВД – 20-30 мм. рт. ст (кПа), анурия (выделение мочи меньше 30 мл/ч). Состояние больной тяжелое, заторможена, а иногда и без сознания. Резко бледные кожа и слизистые оболочки, акроцианоз, температура тела снижена.

IV степень – при кровопотере 2,5-3% от массы тела, т. е. более чем 2000 мл, дефицит ОЦК увеличивается до 40% и более (запредельная гиповолемия). Состояние женщины крайне тяжелое. Наблюдается ступор, летаргия, резкая бледность, цианоз. Пульс 140 в 1 мин, слабого наполнения или не определяется (СС можно определить с помощью мониторов). Дыхание поверхностное, патологическое, гипорефлексия. АД ниже 50 мм. рт. ст, ЦВД падает до нуля. Анурия, снижение температуры тела, декомпенсированный метаболический ацидоз.

Дольше сохраняются функции сердечно-сосудистой и нервной систем. Только в терминальном состоянии, при АД менее 50 мм. рт. ст., наступает потеря сознания, отмечается поражение аденогипофиза, хотя клиника его не успевает развиться из-за летального исхода.

Клинически по степени тяжести геморрагический шок делят на компенсированный, декомпенсированный обратимый и необратимый.

В связи с трудностями в диагностике ГШ И. Т. Рябцева (1985) предложила упрощенную классификацию его, выделив III стадии:
I – компенсированный шок. Кровопотеря составляет 20% ОЦК (1000 мл); отмечается бледность кожи и слизистой оболочки, пульс 100 в 1 минуту, АД – в норме или несколько снижено, ЦВД – в норме, умеренная олигурия (50мл мочи в 1 ч.), соответствует I стадии ТГС – синдрома;

II – декомпенсированный обратимый ГШ. Кровопотеря составляет 30% ОЦК (1500), пульс – 120-130 в 1 минуту, АД снижено до 100 мм. рт. ст. (кПа), ЦВД снижено до 20 – 30 мм. вод. ст., одышка, акроцианоз, холодный пот, олигурия (менее 30 мл/ч), смешанная форма ацидоза, II стадия ТГС – синдрома;

III – декомпенсированный необратимый ГШ. Кровопотеря составляет 40-50% ОЦК (2000-3000 мл). Состояние больной крайне тяжелое. Сознание нарушено, ступор. Пульс – 140 в 1 мин. или не определяется (СС можно определить только с помощью мониторов), дыхание по типу Чейна-Стокса, анурия, усиление метаболического ацидоза, III стадия тромбогеморрагического синдрома.

Клиника ГШ и ТГС – синдрома зависит от характера акушерской патологии. Так, при гипотоническом кровотечении после кратковременной компенсации нарастают нарушения гемодинамики, дыхательная недостаточность, ацидоз, ДВС, коагулопатия потребления и активизация фибринолиза.
При атоническом кровотечении и полном разрыве матки развивается циркуляторный коллапс с летальным исходом. Очень редко развивается ДВС – синдром.

Феноменов Н.Н. (1855-1918гг.)

«Мероприятия в борьбе с послеродовыми кровотечениями должны применяться в определённой последовательности, начиная с наиболее простых и кончая более сложными, подчас героическими»

Способы реализации принципов лечения ГШ определяются прежде всего его стадией и характером акушерской патологии.
Так, при гипотонии матки в I стадии ГШ (по классификации И. Т. Рябцевой), т. е. при кровопотере 20% ОЦК (1000 мл) кровотечение останавливают консервативными методами. Используют утеротонические средства (окситоцин, метилэргометрин, питуитрин), массаж матки на кулаке, накладывают шов на шейку матки по Лосицкой и т. д.

При II и III стадиях ГШ (дефицит ОЦК составляет 30%, кровопотеря равна 1500 мл) – как при гипотонии матки, так и при эмболии околоплодными водами – проводят хирургическое лечение, чаще всего, экстирпацию матки.
При кровопотере 1-1,5% от массы тела (800-1000 мл) восполнить ОЦК необходимо на 150-180%. За счет крови восстанавливают 70-80% кровопотери, остальную часть – за счет коллоидных и кристаллоидных растворов.

При кровопотере 1,5-2% от массы тела (1000-1500 мл) восполнить ОЦК необходимо на 180-220%. За счет крови восстанавливают 90-110% кровопотери, остальную часть – за счет коллоидных и кристаллоидных растворов.

При кровопотере более 2% от массы тела (более 1500 мл) ОЦК необходимо восполнить на 220-250%, 110-120% - за счет крови, остальную часть – плазмозаменителей. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов должно составлять 2:1.

Для профилактики «шоковой» почки, кроме адекватного восполнения ОЦК, дезинтоксикационной и десенсибилизирующей терапии, необходимо обеспечить диурез на уровне 50-60 мл/ч с помощью эуфиллина (3 мг/кг), лазикса (2-4 мг/кг) или фуросемида (5-6 мг/кг) в комбинации с альбумином (10% - 200 мл), маннитол (1 мг/кг) или сорбитолом. Такую терапию при необходимости можно повторить через 6-12 ч на протяжении 2-3 суток.

При неэффективности лечения и нарастании симптомов «шоковой» почки необходимо ставить вопрос о диализе. Последний проводят при увеличении уровня калия в плазме крови до 7 мл/моль/л, мочевины – более 40 мл/моль/л (в норме 3-9 мл/моль/л), креатинина – 1 мл/моль/л (в норме – 0,1 мл/моль/л).

Для профилактики «шокового» легкого, а также при наличии легочной недостаточности, необходимо на фоне адекватного восполнения ОЦК проводить такие мероприятия:
искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением на выдохе;
улучшить реологию крови (реополиглюкин, гепарин);
предотвратить разрушение пневмоцитов (глюкокортикоиды);
катетеризировать и промыть трахею;
использовать антибиотики цефалоспоринового ряда;

проводить дегидратацию (форсированный диурез);
усилить коррекцию метаболических нарушений (ацидоза, гиперкалиемии);
при нарастании отека легких показано проведение ультрафильтрации.
Для профилактики и лечения «шоковой» печени необходимы:
своевременное восполнение ОЦК и нормализация микроциркуляции;
глюкокортикоиды (гидрокортизон по 10-15 мг/кг/сут, или другие с перерасчетом дозы) для предотвращения структуры мембран гепатоцитов;
маннитол или сорбитол;
спазмолитические средства;
глюкоза с инсулином (под контролем уровня глюкозы в крови);
гепарин (под контролем времени свертывания крови).

Коррекция функции свертывающей, антисвертывающей, фибринолитической и протеазной систем при кровотечениях, обусловленных ДВС - синдромом, проводится в процессе адекватного восполнения ОЦК и использования антикоагулянтов и ингибиторов протеаз.
Лечение ГШ необходимо проводить совместно с анестезиологом.

ЛЕЧЕНИЕ акушерских кровотечений

Остановка кровотечения тем или другим способом проводится параллельно с реализацией всех принципов лечения ГШ, а именно восстановлением ОЦК способом инфузионно - трансфузионной терапии.

Мнемотические причины кровотечений

Алгоритм «4 Т»
«Тонус» - снижение тонуса матки (атония матки – 70%);
«Травма» (разрывы шейки матки, влагалища и матки);
«Ткань» - наличие остатков плаценты в матке;
«Тромбин» (коагулопатия разведения или ДВС – синдром)

Тонус – нарушение сократительной способности

Многоводие, многоплодие, крупный плод;
Быстрые роды; длительные роды, многорожавшие;
Миома матки, предлежание плаценты, аномалии матки;

Ткань – сохранение продуктов плацентации в матке

Нарушение целостности плаценты после родов;
Последствия операций на матке;
Многорожавшие;
Аномалии плаценты по данным УЗИ;
Гипотония/атония матки

Травма родовых путей

Стремительные роды;
Оперативные роды;
Неправильное положение плода;
Разгибательное вставление;
Глубокое вставление головки при кесаревом сечении;
Выворот матки;

Тромбин – нарушения коагуляции

Подкожные гематомы;
Подъём АД;
Задержка развития плода;
Лихорадка, лейкоцитоз;
Дородовое кровотечение;
Шок;
Отсутствие образования сгустков (при применение антикоагулянтов;

Прогноз кровотечения

Имеет значение анамнез и клинические проявления геморрагического синдрома.
Когда ожидать:
При врождённом дефиците факторов свёртывания крови;
Тромбоцитопатиях (тромбоцитов менее 50000 в мкл;
Концентрация фибриногена менее 1,0 г/л;
Увеличение протромбинового времени (МНО) и АПТВ более чем в 1,5 раза выше нормы

Кровотечение легко диагностировать, но трудно определить объём.

Беременные женщины – это молодые, здоровые, поэтому:
АД держится до потери более 30 % объёма циркулирующей крови.
Гипотония признак серьёзного осложнения!!!

Необходимые лабораторные исследования у пациенток с кровопотерей

Уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты;
Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиное время (ПТИ, МНО), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), продуктыдеградации фибрина, фибриногена (ПДФ), тромбоэластграмма (электрокоагулограмма), время свёртывания цельной крови по Ли-Уайт;

Для оценки тяжести шока и тканевой гипоксии – кислотно-основное состояние, газы крови и уровень лактата в плазме;
Биохимические параметры крови: общий белок и альбумин, мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ;
Электролиты плазмы: натрий, калий, хлор, кальций;
Анализ мочи;
При известной врождённой патологии системы гемостаза – например определить уровень дефицита соответствующего фактора свёртывания (фактор Виллебранда).

Профилактика послеродового кровотечения:

Активное ведение третьего периода родов;
Опорожнение мочевого пузыря;
После выделения последа -бимануальный массаж матки;
Применение утеротоников: окситоцин 5-10 ЕД в/в; последующая инфузия 20-30 - ЕД на 500 мл натрия хлорида 0,9% со скоростью 150-200 мл/ч.

Метилэргометрин по 0,25 мг в/м, 0,125 мг в/в. Может вводиться до 5 доз (противопоказан при преэклампсии, эклампсии и артериальной гипертензии).
Динопростон, энзапрост в матку или в/м 0,25 мг. Повторяется через 15 минут до 8 доз (противопоказан при бронхиальной астме, артериальной гипертензии, субдекомпенсированных заболеваниях сердца, лёгких, печени и почек.
Мизопростол 800-1000 мг ректально.

При наличии факторов риска послеродового кровотечения

В комплекс профилактических мероприятий необходимо включить: антифибринолитики – транексам 15 мг/кг м.т. в/в со скоростью 1,0 мл/мин в первом периоде родов. После отделения последа повторное введение в дозе 10 мг/кг массы со скоростью 1,0 мл/мин.

В настоящее время

применяется в послеродовом периоде тампонада матки – Управляемая баллонная тампонада – лучшая возможность сохранить жизнь и репродуктивное будущее женщины.
www.tamponada.ru

УБТ -

при кровопотере, превышающей 500 мл позволяет уйти от этапа «пассивного созерцания», элементов неопределённости и субъективизма в поведении дежурной бригады… и выжидания объёма кровопотери при котором уже показана лапаротомия.

Эксклюзивные характеристики

УБТ:
скорость применения и оценки эффективности;
простота выполнения;
отсутствие рисков, осложнений и необходимости наркоза;

PERICULUM IN MORA!

ПРОМЕДЛЕНИЕ ОПАСНО!

Классификация

По времени возникновения:
Раннее в течение 2 ч;
Позднее – позже 2 ч;
По объёму:
Физиологическая до 10% ОЦК (до 500 мл) во время родов и до 1000 мл во время кесарева сечения;
Патологическая кровопотеря от 10-30% ОЦК (более 500 мл и 1000 мл;
Массивная – более 30% (2000-3000 мл)

При развитии синдрома ДВС кровь, вытекающая из половых путей, образует рыхлые сгустки или не свертывается. Появляются кровоизлияния в местах иньекций, петехии на коже лица, груди, живота, гематурия. Развивается олигоанурия.

В I стадии тромбогеморрагического синдрома кровь в пробирке за 3 минуты полностью превращается в сгусток. В стадии коагулопатии потребления без активизации фибринолиза кровь в пробирке делится на 2 слоя: сгусток на дне, жидкая часть – сверху. При встряхивании пробирки сгусток не разрушается. В стадии коагулопатии потребления с активизацией фибринолиза образовавшийся сгусток при встряхивании пробирки рассыпается на мелкие части и лизируется. В фибринолитическую стадию кровь в пробирке совершенно не сворачивается.

ДВС – синдром в большинстве случаев отмечается при II-III и IV стадиях ГШ, т. е. при выраженной и тяжелой гиповолемии, когда кровопотеря составляет 2% и более от массы тела. Однако у женщин с патологией сердечно-сосудистой системы с поздним токсикозом, фазы тромбогеморрагического синдрома опережают стадии геморрагического шока, ибо у таких больных исходно имеются хронический синдром ДВС и истощение фибринолитической системы.

Для оценки тяжести состояния больных можно использовать шоковый индекс - отношение частоты сердечных сокращений (ЧСС) к величине систолического артериального давления. В норме, при ЧСС 60 уд/мин и систолическом давлении 120 мм рт.ст., этот показатель равен 0,5-0,54. При кровопотере, равной 20-30% ОЦК, ЧСС 100 уд/мин, систолическом
АД 100 мм рт. ст. шоковый индекс равен 1. При кровопотере, достигающей 30-50% ОЦК, ЧСС 120 уд/мин. и систолическом давлении 80 мм рт.ст. шоковый индекс равен 1,5.

ДВС крови в зависимости от характера изменений, которые имеют место в свертывающей, антисвертывающей, фибринолитической и протеазной системах крови, проявляется IV стадиями тромбогеморрагического синдрома (ТГС).
I стадия ТГС характеризуется гиперкоагуляцией, или коагулопатией избытка.
II стадия – коагулопатия потребления (сначала без активизации фибринолиза, затем с активацией фибринолиза).
III стадия – нарастает дефибринация

IV стадия – отмечается полный фибринолиз, который при неадекватном лечении заканчивается тромбозом и блокадами. Для определения стадий ТГС можно пользоваться так называемой пробирочной пробой. В сухую пробирку набирают 5 мл крови, истекающей из половых путей, и макроскопически оценивают состояние крови и возможность её изменения в течение 3-5 мин.

Оценка тяжести кровотечения

Кровопотеря	< 15	15 – 30%	30 – 40 %	> 40%
Пульс	< 100	100	120	140
АД	Норма	Норма	Снижается	Снижается
Диурез	30	20 – 30	5 – 15	Очень низкий
ЦНС	Лёгкое беспокойство	Умеренное беспокойство	Возбуждение Спутанность сознания	Без сознания
Инфузия (3:1)	Кристаллоиды	Кристаллоиды	Кристаллоиды и кровь	Кристаллоиды и кровь

«Смертельная триада»

Кровотечение вызывает коагулопатию,
Приводит к ацидозу и гипотермии

Гиповолемия вызывает почечную недостаточность

Лечить почечную недостаточность гораздо труднее, чем перегрузку жидкостью.

Инфузионная терапия

Кристаллоиды (объём Х 3)
Коллоиды
Кровь
- О (I) Rh отрицательная
- одногруппная
- по подбору

Параллельно введение следующих гемостатических препаратов:

Транексамовой кислоты 10-15 мг/кг и дальнейшая инфузия 1-5 мг/кг в час до остановки кровотечения;
Апротинин 1000000 – 2000000 ЕД с последующей инфузией 500 000 ЕД/ч до остановки кровотечения.

ПРОТОКОЛ инфузионно-трансфузионной терапии акушерских кровотечений

Кровотечение 1 ст
Кровопотеря меньше 750 мл;
Рефортан 500 мл;
Кристаллоиды 500 мл, не более 80 мл/кг;

Кровопотеря 2 ст.

Кровопотеря 800-1500 мл;
Рефортан 500-1000 мл;
Кристаллоиды 1000 мл

Кровопотеря 3 ст

Кровопотеря 1500-2000 мл;
Рефортан 1000-1500 мл;
Кристаллоиды 1000-1500 мл;
СЗП 250-500 мл;
Эритроцитарная масса 250-500 мл;
Показания – гемоглобин <70 г/л;
Гематокрит < 25%,

Кровопотеря 4 ст

Кровопотеря > 2000 мл;
Рефортан 1500 мл;
Кристаллоиды 1500-2000 мл;
СЗП 500-1000 мл;
Эритроцитарная масса 500-1000 мл;
Показания для трансфузии тромбоцитарной массы – уменьшение количества тромбоцитов < 50-70 000/МЛ;

Реакция на инфузию

	Быстрая	Преходящая	Нет ответа
Гемодинамика	Возврат к норме	Транзиторное улучшение	Остаётся нестабильной
Кровопотеря	Минимальная 10 – 20 %	Умеренная и продолжающаяся 20 – 40%	Тяжёлая > 40 %
Добавить кристаллоидов	Нет	Да	Да
Гемотрансфузия	Редко	Часто	Всегда

Неэффективность любого мероприятия по остановке кровотечения – основание для немедленного перехода к последующему этапу