акушерское кровотечение. акушерские кровотечения (автовосстановление). Акушерское кровотечение
 Скачать 96 Kb.
|
|
Акушерское кровотечение Одной из наиболее частых причин материнской смертности является кровотечение во время беременности, родов, полеродового периода. Этот вид патологии требует оказания ургентной квалифицированной помощи. Врач любой специальности должен уметь правильно организовать мероприятия по борьбес кровотечением. Не одна из патологий в акушерстве не требует столько знаний, выдержки и умения, как кровотечение. Цель: Изучить причины, научить распозновать и оказать неотложную помощь при акушерских кровотечениях. Задачи: 1.Научиться диагностировать причины кровотечения в разные сроки беременности. 2.Научиться выявлять причины послеродовых кровотечений. 3.Научиться оказывать неотложную помощь при разных видах акушерских кровотечений, применятьметоды профилактики данной патологии. Частота акушерского кровотечения составляет5-10 %всехслучаев родов. На сегодня это самая распространенная причиной материнской заболеваемости, инвалидности и смертности. Одним из основных факторов, влияющих на увеличение частоты акушерского кровотечения на современном этапе, является увеличение частоты оперативногородоразрешения. Массивное акушерское кровотечение в течении нескольких минут может стать фатальным для женщины из-за несвоевременного устранения дефицита крови и ее компонентов. Вместе с тем, в результате акушерського кровотечения возникает острая гипоксия плода, что служит показанием кнемедленному родорозрешению, когда нет времени на ожидание стойкой нормализациипоказателей гемодинамики и проведения инфузионно-трансфузионной терапии в полном объеме. Кроме того, кровопотеря нередко соединяетсяс выраженным болевым синдромом, нарушением системной гемодинамики, что приводит к быстрому истощению адаптационных механизмов, особенно у женщин с экстрагенитальной и акушерской патологией. Во время беременности может теряться около 15 мл крови со слизистой пробкой шейки матки в канун родов. Физиологическое послеродовое кровотечение по окончании III периода родов не должно превышать 0,5 % массы тела женщины (или не более 500 мл). Если кровопотеря во время беременности и родов превышает приведенные показатели, кровотечение считают патологическим. Массивное акушерское кровотечение может приводить к геморрагическому шоку и сопровождаться нарушениями системы гомеостаза. Кровотечение во второй половинебеременности и во время родов. Состояниями, которые вызывают развитие кровотечения на протяжении беременности и во время родов, могут быть: -предлежание плаценты, -низкое прикрепление плаценты, -преждевременное отслоение нормально расположенной плаценты; -гиповолемия матери, -родовая травма, -нарушение коагуляции. Предлежание плаценты Предлежание плаценты возникает в результате ее развития в нижнем отделе матки, который на протяжении беременности превращается в нижний маточный сегмент. Если плацента перекрывает маточный зев, она предлежит плоду, из-за чего влагалищное родорозрешение становится невозможным. Предлежание плаценты после 28 недель беременности наблюдается с частотой 1: 200 - 1:250 беременностей. Преждевременные роды в результате этого осложнения возникают в 60 % случаев, перинатальная смертность может достигать 10-11 %. Если ведение и лечение беременных с предлежаниемплацентыявляется адекватным, материнская смертность не превышает 0,2-2%. Различают три степени предлежания плаценты: 1.В случае полного предлежания внутренний зев шейки матки полностью перекрытый плацентой. 2.При частичном предлежании - плацента частично перекрывает внутренний зев. 3.Краевое предлежание - характеризуется размещением ее края возле края внутреннего зева. Кроме того, выделяют также низкое размещение плаценты (низкая плацентация), когда плацента расположена в нижнем маточном сегменте, но ее край не достигает внутреннего зева. Е т и о л о г и япредлежание плаценты окончательно не выяснена, но доказано, что основу этого осложнения составляет аномальная васкуляризация. В случаях многоплодной беременности, отека плаценты последняя может занимать большую площадьв матке и достигать ее внутреннего зева. Причинами этого явления могут быть немолодой возраст матери, наличие в анамнезе нескольких родов, воспалительные и дистрофические изменения эндометрия, предшествующее данной беременности кесарево сечение . Приблизительно у 5 % женщин в середине беременности во время ультразвукового исследованиявыявляютнизкую локализацию плаценты и перекрытия ею внутреннего зева. Это явление наблюдается тем чаще, чем меньше срок беременности. В связи с последующим увеличением верхнего и нижнего маточного сегментов на протяжении беременности плацента может «мигрировать» от внутреннего зева (особенно в случае размещения ее на передней стенке матки). Возможность такого передвижения плаценты уменьшается в результате увеличения срока беременности и локализации плаценты на задней стенке матки. Диагностика. Основным симптомом предлежания плаценты есть кровотечение из половых путей. Первый эпизод кровотечения чаще наблюдается около 29-30 недель беременности. Невзирая на то, что кровотечение может быть значительным, оно почти всегда спонтанно прекращается, при условии если не проводится вагинальное исследование или не существует другой травмы.Причиной кровотечения в случае предлежания плаценты являетсяотделение ее частиотнижнего маточного сегмента и шейки матки, возможно, в ответ на незначительныесокращенияматки. Кровотечение прекращается в результате прекращения сокращений матки и тромбирования сосудов. Появление новых сокращений матки приводит к возобновлению кровотечения. Кровь, которая выделяется при предлежании плаценты, обычно материнского происхождения. Кровотечение возникаетвнезапно, без каких-нибудь предыдущих симптомов. Как правило, если не развивается родовая деятельность, эпизоды кровотечения в случае предлежания плаценты не сопровождаются болью. Если есть подозрение относительно предлежания плаценты, следует избегать вагинального исследования. Для определения размещения плаценты используют ультразвуковое исследование. Если плацента прикреплена вдоль задней стенки определить расстояние от ее края до внутреннего зева иногда достаточно тяжело, особенно в конце беременности. Для лучшего исследования внутреннего зева беременнаядолжна приобрести положение Тренделенбурга. Величину кровопотери определяют по уровню гемоглобина, гематокритним числом, количеством тромбоцитов, лейкоцитов, содержанием фибриногена, продуктов дегенерации фибриногена, длительностью кровотечения и свертывания крови. Предлежание плаценты замедляет прирост ОЦК матери на протяжении беременности (развивается гиповолемия), а повторные эпизоды кровотечения вызывают анемию. Часто развивается гипотензивный синдром. Нередко нарушается членорасположение плода (фрмируются тазовое, разгибательное головное предлежание, поперечное и косое положение плода). На фоне гиповолемии и анемии развивается хроническая внутриутробная гипоксия плода, во время родов увеличивается частота его травматизма. Ведение беременности и родов при предлежании плаценты заключается в госпитализации, стабилизации гемодинамики нижнего маточного сегмента, динамическомнаблюдении на за состоянием матери и плода, определении зрелости плода. Беременные с предлежанием плаценты нуждаются в длительной госпитализации в связи веростностью ургентного оперативного родоразрешения или переливании крови. Развитие кровотечения у беременной с предлежаниемплацентытребует немедленного восполнения обьема циркулирующей крови для предотвращения развития гиповолемического шока и синдрома дисеминиронового внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома). Если зрелость плода подтверждена несколькими тестами, не следует задерживать роды. Чем раньше наблюдался эпизод кровотечения в случае предлежания плаценты, тем важнее отсрочить роды до достижению зрелости плода. Степень тяжести кровотечения и зрелость плода должны постоянно учитываться во время ведения таких беременных. В случае полного (центрального) предлежания плаценты проводится родоразрешение путем кесарева сечения в сроке свыше 36недель, когда, как правило, плод достигает зрелости. Если предлежание плаценты неполное, акушерская тактика определяется в зависимости от степени кровопотери. В связи с сильным кровотечением рекомендуется немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, невзирая на срок беременности. В случае одноразовогонезначительногокровотечения(до 300 мл)и недоношенной беременности возбуждения матки подавляют путем введения токолитических (магния сульфат, партусистен), холинолитических (метацин) и спазмолитических средств (но-шпа, папаверин). Проводят противоанемическую терапию, лечение хронической гипоксии плода. Кесарево сечение рекомендуется выполнять также при наличии: -неполного предлежания плаценты, -кровопотери свыше 250 мл и отсутствия условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, -при аномалиях положения и предлежания плода. В случаях, когда локализация плаценты не может быть точно выявлена во время ультразвукового исследования, путь родоразрешения определяют с помощью осторожного влагалищного исследования в подготовленной для кесарева сечения операционной. Если ткани плаценты визуализируются или прощупываются в участке внутреннего зева, выполняют кесарево сечение. В том случае, когда не выявляют края плаценты,осуществляют искусственный разрыв плодных оболочек (амниотомию) и проводят стимулирование родов путем внутривенного введенияокситоцина. Если кровотечение не прекращается, осуществляют операцию кесарево сечения. В родах проводят профилактику гипотонического кровотечения, ручное исследование полости матки со следующим назначением антибактериальной терапии. Массивное кровотечение во время кесарева сечения является показанием к перевязыванию магистральных сосудов и экстирпации матки. Самое низкое прикрепление плаценты в участке внутреннего зева и канала шейки матки (шейное предлежание) приводит к развитию шейной беременности. Шейка маткивыглядит раздутой, кровотечение может возникать с первых месяцев беременности. Во время прерывания беременности отделения плодного яйца от стенки матки не может быть полноценным. Попытки удаления плодного яйца не должны проводиться (врачебная ошибка). Единственным методом лечения в случае шейной беременности являются экстирпация матки вместе с трубами и одновременное проведение терапии, направленной на прекращение кровотечения и предотвращения нарушениям коагуляции. Преждевременное отслоение нормально размещенной плаценты. Преждевременное отслоения нормально размещенной плаценты -- это преждевременное патологическое ее отделение от стенок матки до рождения плода. Частота этого осложнения колеблется от 1 до 2 % беременностей и составляет около 30% всех случаев кровотечения во второй половине беременности.Приблизительно в половине случаев отслоение плаценты возникает до родов; 10-15 % случаев не диагностируются ко второму периоду родов. Основными патофизиологическими механизмами отслоения плаценты является : 1)локальное поражение сосудов,что приводит к их разрыву; 2)повышение давления в маточных венах; 3)расширение и отделение межворсинчатых пространств; 4)возникновение кровотечения в базальном слое децидуальной оболочки; 5)механические факторы (короткий пупочный канатик, внезапное уменьшение объема околоплоднихвод); 6)возможная инициация коагуляционных механизмов (травма соследующим выделением тканевого тромбопластина). Кровотечение может возникать в базальном слое децидуальной оболочки или ретроплацентарно в результате разрыва спиральных артерий. Если кровь прорывает оболочки плаценты, возникают материнско-плодовое и плодо-материнское кровотечение, кровотечение в амниотическую жидкость, эмболия околоплодными водами. Временами массивное кровотечение в миометрий приводит к индурации матки кровью (маточно-плацентарная апоплексия, матка Кювелера). Такая матка выглядит цианотичною или пурпурной; она мягкая, не способна сокращаться. В результате тяжелой формы отслоения плаценты может развиться ДВС-синдром.Нарушение коагуляции, откладывание фибрина в микроциркуляторном русле может повлечь почечный тубулярний и корковый некроз, острое легочное сердце, некроз передней доли гипофиза (синдром Шигена). Клиника идиагностика.Преждевременное отслоение плаценты может быть полным(отслоение всей плаценты ) и частичным(краевым и центральным. Клинические симптомы этого осложнения являются выраженными в случае отслоения 1/4-1/3 плоскости плаценты и больше и включают: 1)влагалищное кровотечение (в 80 % случаев); 2)боль внизу живота или в поясничном участке, болезненность матки во время пальпации, частые сокращения матки; 3)нарушение состояния плода. В результате отслоения плаценты нарушается ее связь со стенкой матки, повреждаются маточно-плацентарные сосуды,кровотечение приводит к образованию ретроплацентной гематомы. В зависимости от локализации гематомы кровотечение может быть внутренним, внешним и комбинированным. Если плацента размещена высоко в матке и кровотечение возникает в ее центре, внешнего кровотечения может не быть. Кровотечение в базальном слое децидуальнойоболочке стимулирует сокращение матки, что вызывает боль. Большая ретроплацентная гематома растягивает плацентарную площадку, плацента в этом участке отекает, происходит диффузное пропитывание миометрия кровью, что уменьшает его тонус и сократительную способность(маточно-плацентарная апоплекия, матка Кувелера). На этом фоне часто возникают нарушения коагуляции в результате попадания массивных доз тромбопластина в материнское кровообращение. Происходит постоянное напряжение матки через рост внутриматочного давления. Болевой синдром вызываетсярастяжением ее серозной оболочки. Ошибочный диагноз преждевременных родов составляет 20% случаев, что может приводить к фатальным последствиям из-за потери времени и назначения необоснованного лечения.Если отслаивается незначительная часть плаценты (до 20% общей площади), боли нет. В этом случае диагноз часто ставится ретроспективно, во время осмотра плаценты после родов. Острая внутриутробная гипоксия плоданаблюдается в 50% случаев,поэтомуследует обязательно проводить мониторинг за состоянием плода в родах. Нарушение коагуляции усиливает тяжесть состояния больных.Отслоение плаценты является самой частой причиной коагулопатии потребления, что проявляетсягипофибриногенемией (уровеньфибриногена < 1,5 г/л), тромбоцитопенией и увеличением уровня ПДФ. Протромбиновое и частичнотромбопластиновое время также растут.Эта коагулопатия потребление являетсяследствием дисеминированной внутрисосудистой и ретроплацетарнойкоагуляции. Внутрисосудистый фибриноген превращается в фибрин, появляется истощения тромбоцитов и других факторов коагуляции. Ультразвуковое исследование имеет ограниченное значение в диагностике отслойки плаценты и проводится для снятия диагноза ее предлежания в случае влагалищногокровотечения. Отсутствие четкихультразвуковых критериев преждевременной отслойки плаценты не позволяет точно установить диагноз. Неотложная помощь в случае значительного и прогрессирующего отслоения плаценты заключается в быстрейшем прекращении кровотечения, что можно достичь путем немедленного родоразрешения. В связи с этим методом выбора во время родоразрешения беременных с преждевременным отслоением плаценты есть кесарево сечение, благодаря которому можно обеспечить быстрый и надежный гемостаз и попоказаниямувеличить объем операции (удаление матки Кувелера). Кесарево сечение проводится в результате преждевременного отслоения плаценты во время беременности и в ІІ периоде родов. Независимо от способа родоразрешения, который выбирается, рекомендуется проведение предыдущей амниотомии для уменьшения внутриматочногодавления. В случае отслоения плаценты, развившегося в концеII периода родов, при наличии условий для быстрогородоразрешения через естественные родовые пути рекомендуются родоразрешающие акушерскиеоперации: наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец.При поперечном положении второго плода из двойни допустимым является акушерский поворот с экстракцией плода за ногу.Еслиплод мертвый, то возможное применение плодоразрушающих операцій. Независимо от метода родоразрешениянужно выполнять ручное отделение плаценты и удаления последа, а также проводить ручное исследование полости матки, профилактику гипотонического послеродового кровотечения. При наличии гипотонического кровотечения применяют 1-2 самых эффективных консервативных метода ее прекращения, если же они оказались неэффективными и кровопотеря составляет свыше 500-700 мл, выполняют лапаротомию и экстирпацию матки, после чего проводят коррекцию нарушений коагуляции. Предлежание сосудов пупочного канатика (vasa previa) - является редким осложнением, но связанным со значительным риском для плода. В случае предлежания сосудов пупочного канатика, последнийприкрепляется к плодным оболочкам, а не к самой плаценте, и сосуды располагаются ниже отпредлежащей части плода, вблизи внутреннего зева матки в результате разрыва этих сосудов возникает плодовое кровотечение. В связи с малым объемом крови у плода, дажеслабое кровотечение вызывает тахикардию у плода, приводит к его анемизации и смерти. Ургентная диагностика заключается в исследовании под микроскопом мазка крови с добавлением щелочного раствора (эритроциты плода, в отличии от эритроцитов матери имеют ядро). Кровотечение в результате предлежания сосудов пупочного канатика нуждается в немедленном родоразрешения путем операции кесарево сечение. Кровотечение в раннемпослеродовом периодах. Аномалииприкрепления и задержка частей плаценты. Нарушение процесса отделения плаценты может быть связано с ее аномальным прикреплением к миометрию. Такплотное прикрепление плаценты к стенке матки получило название -- прилипнувшая плацента(placenta adhaerens). Патологическое прикрепление плаценты к эндометрию (отсутствующий губчатый слой) -- приросшая плацента (placenta асcreta). Проростание в миометрий -- проросшая плацента (placenta increta). Инвазия плацентой всей толщи миометрия--вросшая плацента (placenta реrcreta). Приросшая плацента встречается очень редко (1:24 000 родов). Этиологияипатогенез. Причинами патологическогоприкрепления плаценты могут быть изменения структуры губчатого слоя децидуальной оболочки в результате хронического ендометрита,рубцевих и дистрофических изменений из-за многочисленных выкидышей, пороки развития матки, снижения активности ферментатрофобласта. Клиникаидиагностика.Плотное прикрепление плаценты или приростание может быть полным и не сопровождаться кровотечением или частичным, созначительным кровотечением в III nepиoде родов в результате отслоения части плаценты. Диагноз основывается на клинической картине и уточняется во время ручного отделения плаценты. В случае плотного прикрепления удается отделить плаценту от стенки матки и удалить,после этой манипуляции кровотечение прекращается. Если плацента приросла, отделить ее невозможно (угроза перфорации матки); в этих случаях единственным методом лечения будет лапаротомия и удаление матки с проведением инфузионо-трансфузионной терапии в зависимости от степени кровопотери. Задержка частей плаценты. Плацентарная ткань, которая задерживается в матке, может мешать ее адекватным сокращением и вызывать интенсивное кровотечение. Поэтому каждую плаценту после ее удаления следует тщательным образом осматривать для выявления отсутствующих котиледонов. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты выглядит темнее, имеет неровные контуры. Продолжение за края плаценты сосудов и их разрыв свидетельствуют о наличии дополнительной дольки плаценты. Если есть подозрение относительно остатков плацентной ткани, проводится ручное исследование полости матки с удалением остатков плацентной ткани, сгустков крови. Обязательным является введение тономоторних средств (окситоцина, метилергометрина). Рекомендуется и такой способ: два пальца вводят через шейку в матку и, выявив остатки плаценты, удаляют их. Гипотония и атония матки. Кровотечение в первые 2 часа после родов чаще всего обусловлено гипотонией или атонией матки (снижением тонуса матки или полной потерей миометрием способности сокращаться). Этиология. Факторами риска гипо-или атонии матки могут быть: стремительные или длительные роды, стимуляция родов окситоцином или простагландинами, многоплодная беременность,крупный плод, миома матки, растяжениематки сгустками крови, обезболивание (анестезия и анальгезия), хориоамнионитво время родов, гипотония матки на протяжении предыдущих родов, эмболия околоплодными водами, применение магния сульфата во время родов. Клиника и диагностика. В случае rипотонии матки снижается тонус миометрия: матка во время пальпации мягкая, податливая, а шейка зияет. Атоническое кровотечение с первых минут имеет характер профузного и быстро приводит к геморрагическому шоку. В случае гипотонического кровотечения массаж матки способствует ее сокращению, однако после этой манипуляции матка опять росслабляется. Периоды прекращения кровотечения меняются с периодами ее возобновления; кровь утрачивается порциями по 150-300 мл. Это обеспечивает временную адаптацию организма к гиповолемии. Однако сократительная активность матки постепенно уменьшается, из-за несвоевременного оказанияакушерской помощи происходит истощение адаптационных возможностей организма. Матка теряет способность реагировать на раздражение, присоединяются нарушения гемостаза, кровотечение становитсямассивным, развивается геморрагический шок. Послеродовое кровотечение может возникать на фоне нарушений коагуляции в результате развития коагулопатии потребления(преждевременноеотслоение плаценты и тому подобное). Для предотвращения гипотонии матки после рождения плаценты начинают внутривенно вводить раствор окситоцина, который усиливает маточные сокращения и уменьшает вероятность атонии. После установления диагноза гипотонии матки ведение рожениц должно быть активным -- терапевтическим и хирургическим. Ведение рожениц с гипотоническим кровотечением. Тактика врача во время rипотонического кровотечения определяется величиной кровопотери и тяжестью состояния больной. В случае атонического кровотечения и развития геморрагического шокаединственным методом лечения является лапаротомия и удаление матки с адекватным восстановлением объема циркулирующей крови и факторов коагуляции. С самого начала гипотонического кровотечениялечебные мероприятия проводят быстро, не расходуя времени на повторение неэффективных манипуляций. После опорожнения мочевого пузыря производят наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку, применяют локальную гипотермию. Одновременно внутривенно вводят инфузионные растворы, средства, которые стимулируют миометрий (5-10 ЕД окситоцина, 1 мл 0,02% раствора метилергометрина на 20 мл 40 % растворе глюкозы). Если кровотечение не останавливается и достигает 300 мл, производят ручное исследование полости матки (удаление сгустков крови, остатков плаценты, проверка целости стенок матки). После выявления вовремя ручного исследования гипотонии матки выполняют осторожный массаж матки на кулаке (опасность удаления в кровообращение массивных доз тканевого тромбопластина). Для усиления эффекта можно наложить поперечный шов на заднюю губу шейки матки по Лосицкой, наложить клеммы на маточные сосуды (на пераметрий) по Бакшееву, Квантилиани, ввести в задний свод влагалища тампон с эфиром, окситоцин или простагландины -- в шейку матки. Если эффекта от своевременного проведения консервативных мероприятий (введенияпрепаратов, которые сокращают матку, ручное исследование, наружно-внутренний массаж матки) нет, кровотечение продолжается и достигает около 1000 мл, немедленно прибегают к лапаротомии и перевязыванию маточных и яичниковых сосудов или удалению матки. Операцию следует выполнять не нозднеечем через 30 мин. от начала гемодинамических расстройств (снижение артериального давления до 90 мм рт. ст.). Если кровопотеря не превышает 1500 мли показатели гемодинамики и гемокоагуляции стабилизируются, то можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. При наличии выраженных нарушений гемостаза, ДВС-синдрома, инфекции - рекомендуется экстирпапоция матки. Для прекращения паренхиматозного кровотечения после экстирпации матки выполняют перевязывание внутренних подвздошных артерий. Обязательным компонентом является адекватная по объему и скорости инфузионная терапия (рефортан, препараты крови, коллоидные икристалоидные растворы в количестве, которое определяется степенью кровопотери и состоянием родильницы. Травмы родильного канала. Причиной кровотечения в послеродовом периоде могут быть повреждение и травмы родовых путей (разрывы матки, влагалища, промежности, шейки матки, травмы и гематомы вульвы). Эти состояния объединяют под названием «материнский, или акушерский, травматизм». Факторами риска материнского травматизма во время родов могут быть оперативное родоразрешение, экстракция плода в случае тазового предлежания, большой плод, снижение эластичных свойств тканей у пожилых женщин, которые рожают впервые, и женщин, которые рожали многократно, инфекции половых путей. Всем родильницам для выявления разрывов проводят исследование состояния родильного канала по окончании III периода родов. |