ПП. Нуо казахстанско российский медицинский университет кафедра акушерства и гинекологии
 Скачать 465.5 Kb.
|
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ Предлежание плаценты. Предлежание плаценты - это акушерская патология, при которой плацента располагается в нижнем сегменте матки впереди предлежащей части плода и полностью или частично перекрывает область внутреннего зева. Частота встречаемости составляет 0,5-1,5%.В последние годы имеется тенденция к увеличению частоты до 2,3%. Это связано с повышением частоты встречаемости воспалительных процессов и абортов у молодых женщин, что способствует развитию патологических процессов в области плацентарной площадки. Нормально расположенная плацента. В норме плацента располагается на передней, задней или боковой стенке тела матки или в дне матки, при этом нижний край плаценты должен находиться выше границы нижнего сегмента и отстоять от области внутреннего зева на достаточное расстояние.  В различные сроки беременности интерпритация нормального расположения плаценты неоднозначна: до 16 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 2 см, в период от 17 до 24 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 3 см с 24 по 28 неделю беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 4 см после 28 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 7см.  Низкорасположенная плацента. Если в указанные сроки беременности расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева: до 16 недели беременности менее 2 см, в период от 17 до 24 недели беременности менее 3 см с 24 по 28 неделю беременности менее 4 см после 28 недели беременности менее 7 см. Предлежание плаценты По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на: Полное и неполное предлежание плаценты.   Форма предлежания плаценты уточняется вне завивимости от степени открытия маточного зева (цервикального канала). Полное предлежание плаценты - если при любой степени открытия внутре Предлежание плаценты. Предлежание плаценты - это акушерская патология, при которой плацента располагается в нижнем сегменте матки впереди предлежащей части плода и полностью или частично перекрывает область внутреннего зева. Частота встречаемости составляет 0,5-1,5%.В последние годы имеется тенденция к увеличению частоты до 2,3%. Это связано с повышением частоты встречаемости воспалительных процессов и абортов у молодых женщин, что способствует развитию патологических процессов в области плацентарной площадки. Форма предлежания плаценты уточняется вне зависимости от степени открытия маточного зева (цервикального канала). Полное предлежание плаценты - если при любой степени открытия внутреннего зева (даже 1 см), а во время беременности и без открытия, но по данным УЗИ над областью зева определяется только плацентарная ткань. Неполное предлежание плаценты - если при любой степени открытия внутреннего зева или без него, по данным УЗИ над областью внутреннего зева определяется плацентарная ткань и плодные оболочки, через которые можно пропальпировать предлежащие части плода. Патология прикрепления плаценты формируется в первом триместре беременности (на 7-10 день в период имплантации или на 3-6 неделе в период органогенеза), а проявляется чаще после 28 недели гестации. Причины: А) Зависящие от состояния материнского организма: - атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и травматического генеза: аборты, выскабливания стенок полости матки, эндометрит, внутриматочные контрацептивы и др. - рубцы на матке после кесарева сечения, на нижнем сегменте рубцовая ткань замещает миометрий. - пороки развития матки, половой инфантилизм( при этом происходит недостаточное превращение децидуальной оболочки), - опухоли матки, - патология шейки матки( эндоцервикоз, эндоцервицит, истмикоцервикальная недостаточность). - заболевания, сопровождающиеся застоем в малом тазу( сердечно-сосудистая патология, хронические инфекции, хронические интоксикации). Б) Зависящие от состояния плодного яйца: - недостаточная трофобластическая активность, - позднее появление протеолитических свойств в трофобласте, В норме к 7 суткам плодное яйцо попадает в полость матки, выделяет протеолитические ферменты. В результате происходит растворение оболочки матки, плодное яйцо прививается. Предлежание плаценты в первом триместре беременности встречается в 8-10 раз чаще, чем в третьем триместре (накануне родов), так как в процессе гестации может сформироваться феномен миграции плаценты или явление динамической плаценты. Это не механическое перемещение плаценты относительно стенок полости матки, а сложный процесс морфофункциональной трансформации, который обусловлен разными условиями кровоснабжения различных участков плаценты. При этом наблюдается эксцентричный рост плаценты и ее развитие в основном за счет верхних отделов, которые прикрепляются в области обильно кровоснабжаемых участков матки. Участки плаценты, прилегающие к области внутреннего зева, вследствие скудного кровоснабжения постепенно подвергаются атрофии, резорбции и замещению соединительной тканью.Таким образом, нижний край плаценты постепенно отодвигается от области внутреннего зева. Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. Появление кровотечения связано с активным формированием нижнего сегмента, при котором происходит достаточно быстрое и интенсивное увеличение площади нижнего сегмента (на 26 неделе беременности). Плацента не обладает способностью к значительному растяжению, поэтому происходит отрыв якорных ворсин, которыми она прикрепляется к стенкам матки. По существу происходит отслойка предлежащей плаценты. Вскрываются межворсинчатые пространства, которые и являются источником кровотечения. Особенности кровотечения при предлежании плаценты: - Кровотечение возникает чаще ночью в состоянии покоя и без видимой причины. Это, по-видимому, связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в ночное время суток, а в нижних отделах матки имеется значительное количество парасимпатических нервных структур. - Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями - Кровотечение не сопровождается повышением тонуса матки - Не изменяется форма матки - Кровотечение носит только наружный характер - Кровотечение артериальное – кровь алая Состояние больной соответствует величине видимой кровопотери: при кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока: а- бледность б- холодная и влажная кожа в- тахикардия г- падение АД д- нарушение сознания е- тахипноэ. Величина кровопотери зависит от формы предлежания плаценты. При полном предлежании кровотечение более выраженное, кровопотеря больше. Величина кровопотери зависит от степени отслойки плаценты. Величина кровопотери зависит от срока беременности - чем больше срок, тем больше кровопотеря. Кровотечение носит рецидивирующий характер - кровотечений несколько и каждое последующее по интенсивности превышает предыдущее. Но иногда первое кровотечение сразу может принять интенсивный характер. Развивается острая гипоксия плода. Диагностика предлежания плаценты. При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать: - наличие у беременной отягощенного гинекологического анамнеза - очень часто имеет место сочетание неправильного положения плода и предлежания плаценты - высокое стояние предлежащей части плода и дна матки. В момент кровотечения матка: симметрична, безболезненна, находится в нормотонусе. У каждой третьей беременной с предлежанием плаценты к концу беременности формируется стойкий гипотензивный синдром. Часто к концу беременности развивается: железодефицитная анемия вследствие повторяющихся кровопотерь, хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия и синдром задержки роста плода. Характерен высокий процент врожденных пороков развития плода и показателя перинатальной смертности – 100-150 промили. Это обусловлено: недоношенностью, гипоксией, неправильным положением плода, пороками развития и др. При подозрении на предлежание плаценты по совокупности клинических симптомов, с целью уточнения диагноза применяют дополнительные методы исследования: - исследование в зеркалах: проводится для исключения патологии шейки матки и влагалища, как возможных источников кровотечения. Подобные кровотечения могут отмечаться при: сочетании беременности и рака шейки матки, разрыве варикозно расширенных вен шейки матки, полипы и эрозии шейки матки. - влагалищное исследование: производится только при крайней необходимости: непосредственно перед родоразрешением, только в условиях развернутой операционной. Так как любые манипуляции могут спровоцировать развитие массивного кровотечения. - УЗИ, это основной метод подтверждения диагноза. С появлением данного метода исследования отпала необходимость в проведении влагалищного исследования. Факторы, определяющие врачебную тактику при предлежании плаценты: - величина кровопотери - форма предлежания - состояние беременной - срок беременности - состояние плода - состояние родовых путей. Первые три фактора являются определяющими. - величина кровопотери. При массивном кровотечении – 400 мл и более, угрожающем жизни, при повторном кровотечении в объеме 200-250 мл, при наличии небольших рецидивирующих кровопотерь в сочетании с анемией (уровень Нв менее 90 г/л) и гипотонией (АД 90/60 мм рт. ст. и менее) - немедленное родоразрешение путем операции кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания. Это- мера спасения жизни беременной и способ остановки кровотечения. - форма предлежания плаценты. Полное предлежание плаценты - это абсолютное показание к операции кесарева сечения независимо от наличия или отсутствия кровотечения. Беременная находится под постоянным мониторингом, в 38 недели беременности выполняется кесарево сечение. Неполное предлежание плаценты- допускается родоразрешение через естественные родовые пути (особенно при выявлении предлежания в ходе родов). Предварительно необходимо произвести амниотомию, которая является мерой остановки кровотечения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий: - остановка кровотечения после выполнения амниотомии, - нормальная родовая деятельность, - соответствие размеров таза и головки плода - отсутствие патологии, способной вызвать травму шейки матки: переношенность, крупный плод, разрывы шейки матки в анамнезе - наличие развернутой операционной. При ведении родов через естественные родовые пути предполагается активное ведение третьего периода родов, операция ручного отделения плаценты, длительная инфузия утеротоников. Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты: ! кровотечение, продолжающееся после проведения амниотомии ! сочетание предлежания со следующей акушерской патологией: ! тазовое предлежание плода ! крупный плод ! анатомически узкий таз ! острая гипоксия плода ! возрастная первородящая ! женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом и др.  |
