алгоритмы врачей. Алгоритмы Врачи ВСЕ. Алгоритм действий при анафилактическом шоке (врачи) Ваши пошаговые действия Поставьте предварительный диагноз
 Скачать 72.24 Kb.
|
|
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при анафилактическом шоке (врачи) Ваши пошаговые действия: 1. Поставьте предварительный диагноз: Анафилактический шок II ст. тяжести, типичный вариант (или асфиксический, гемодинамический, церебральный, абдоминальный), острое течение. 2. Позвать на помощь (в данном случае СП), потом лечебные мероприятия проходят совместно с бригадой СП. 3. Уложить пациента: приподнять ножной конец вверх, повернуть голову на бок, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть (открыть верхние дыхательные пути) 4. Обеспечить доступ воздуха/ кислорода: открыть окно, если есть обеспечить подачу кислорода через маску, носовой катетер или через воздуховод, которую устанавливают при наличии дыхания и отсутствии сознания. 5. Прекратить поступление аллергена: в данной задаче удалить жало пчелы. Выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. 6. Обеспечить внутривенный доступ. 7. Проводить мониторинг жизненных показателей: АД, пульс, ЧДД. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, проводить пульсоксиметрию. 8. Сосудосуживающая терапия: В/м ввести 0,3-0,5 мл адреналина (эпинефрин) (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 мл), при необходимости введение адреналина можно повторять каждые 5-15 минут, если состояние ухудшается и в/в дробно вводить адреналин по 0,3 - 0,5 мл 0,1 % или 0,18%. Дробно не более 1,0 мл с интервалом в 5-20 минут. Под контролем АД, ЧСС и симптомов. 9. Введение прессорных аминов: в/в капельно: - норэпинефрин - 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД; - допамин (в/в капельно) - 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было не менее 90 мм рт.ст., при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более. 10. Обязательно проводим инфузионную терапию с целью ликвидации гиповолемии (коллоидные и кристаллоидные растворы): • декстран, средняя молекулярная масса 35000-45000 Дальтон; • раствор натрия хлорида 0,9% 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут). 11. Гормональная терапия: - дексаметазон 8-32 мг в/в капельно; - преднизолон 90-120 мг в/в струйно; - метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно; - бетаметазон 8-32 мг в/в капельно; 12. Бронхолитическая терапия: при наличии бронхообструктивного синдрома несмотря на введение адреналина (эпинефрина): - аминофиллин внутривенно струйно медленно 5-6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин при нормализовавшемся АД; - внутривенно капельно 0,2-0,9 мг/кг в час (до устранения брохоспазма). Ингаляционная терапия, если АД низкое - раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); - увлажненный кислород (под контролем SpO2). 13. Ввести антигистаминный препарат: применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Ввести: - клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), внутривенно или внутримышечно; - хлоропирамина гидрохлорид 0,2%, внутривенно или внутримышечно 1-2 мл; - дифенгидрамин 25-50 мг. 14. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при травме Задача 1. Молодой человек на катке упал, кричит от боли, держит правую ногу на уровне средней трети бедра, в этом же месте имеется гематома больших размеров, целостность кожи не нарушена. Ваши пошаговые действия: 1. Обязательно надеть стерильные перчатки и подготовить необходимый инструментарий. Техника надевания стерильных перчаток: - взять перчатки в стерильной упаковке, развернуть упаковку; - взять перчатку для правой руки за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; - сомкнуть пальцы правой руки и ввести их в перчатку; - надеть перчатку, не нарушая ее отворота, разомкнув пальцы правой руки; - взять перчатку для левой руки вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки (в перчатке) за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; - сомкнуть пальцы левой руки и ввести их в перчатку; - расправить отвороты на левой, затем на правой перчатке. Подготовьте необходимый инструментарий: транспортные (стандартные) шины, деревянный щит, ватно-марлевые прокладки, ножницы, пластиковый пакет для отработанного материала, бинты (средние, широкие), вата медицинская, марля, косынка, медицинская клеенка, лейкопластырь. 2. Обеспечьте поврежденной конечности средне-физиологическое положение. Перед наложением шины следует придать поврежденной конечности средне физиологическое положение, а если это не возможно – такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется. Для этого конечность слегка согнуть в тазобедренном и коленном суставах, стопа по отношению к голени должна находиться под углом 90°. 3. Подгоните шину по размеру поврежденной конечности. Если у пострадавшего - перелом голени, то шина должна моделироваться на голеностопном и коленном суставах. Если сломано бедро - то голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. Подгонку шины следует проводить на здоровой конечности, чтобы не нарушать положение травмированной части тела. 4. Моделирование короткой шины. Короткую шину моделируют по внутренней стороне конечности, ее длина должна быть от паховой складки и на 10-15 см длиннее конечности. 5. Моделирование длинной шины. Длинную шину моделируют по наружной стороне конечности и туловища, ее длина должна быть от подмышечной впадины и на 10-15 см. длиннее конечности. 6. В подмышечную впадину и в область промежности уложил ватно-марлевые валики. 7. Вложил под костные выступы прокладку из ваты. Под костные выступы (лодыжки, коленный сустав, большой вертел крыла подвздошной кости) следует вложить прокладки из ваты для предупреждения сдавления и развития некроза. 8. Фиксация шин. Фиксацию шин производят плотным бинтованием от периферии таким образом, чтобы последующий слой на треть или наполовину прикрывал предыдущий. 9. Транспортируем пациента в травматологическое отделение, или стационар АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при ОКС (врачи) Задача 1. Вы бригада СП приехали в футбольный клуб, где мужчине 37 лет во время тренировки стало плохо: сильные боли в грудной клетке. Ваши пошаговые действия: 1. Установить первоначальный контакт: поздороваться, представиться, спросить имя пациента и установить зрительный контакт 2. На что жалуется пациент? Расспросить что беспокоит пациента 3. Выяснить локализацию боли. Расспросить и попросить показать где болит? (за грудиной, в левой половине грудной клетки). 4. Выяснить характер боли (жгучие, давящие, сжимающие и т.д.) 5. Куда иррадиирует боль? (левая рука, лопатка, нижняя челюсть) 6. Сколько времени болит? (когда началась боль) 7. С чем связана боль и чем пытались купировать? 8. Выяснить какие медикаменты принимал, чтобы уменьшить боль, когда, сколько и был ли эффект? 9. Какие имеются дополнительные жалобы? (одышка, сердцебиение, слабость, страх смерти и др) 10. Выяснить анамнез заболевания: впервые ли возникло такое состояние, были подобные случаи в прошлом, имеются ли заболевания, в том числе хронические, регулярно ли принимает лекарственные препараты, состоит ли на учете у какого-либо врача и т.д. 11. Выяснить анамнез жизни: наследственность, аллергия, вредные привычки, кровотечения в прошлом, профессиональные вредности и др. 12. Измерить артериальный пульс. Рассказать технику измерения пульса: артериальный пульс измеряется на обеих руках, на лучевой артерии в положении пациента сидя или свободно лежа. Кисть пациента свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава. Большой палец располагается с локтевой стороны, а четыре других — непосредственно на лучевой артерии. В норме получается ощущение мягкой, тонкой, ровной и упругой трубки, пульсирующей под пальцами. Артерию прижать с умеренной силой к внутренней стороне лучевой кости. Сильно прижимать ее не следует, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть. Оцениваются основные свойства пульса: частота, ритмичность, напряжение (по сопротивлению сосуда сдавливанию), высота и наполнение. Частоту пульса при правильном ритме определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два. При аритмии число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты. 13. Измерить артериальное давление. Объяснить пациенту процедуру измерения АД и предупредить, что на все вопросы вы ответите после. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на АД. АД измеряется на обеих руках. Определяется АД на плечевой артерии в положении пациента лежа на спине или сидя в удобной позе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Манжета должна быть такого размера, чтобы покрывать 2/3 бицепса. После одевания манжеты, в ней нагнетают давление до значений выше ожидаемого систолического давления. Затем давление постепенно снижают (со скоростью 2 мм рт.ст./сек), и с помощью фонендоскопа выслушивают тоны сердца над плечевой артерией той же руки. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова. То давление, при котором будет выслушан первый тон сердца, является систолическим АД. Давление, при котором тоны сердца больше не выслушиваются, называют диастолическим АД. 14. Провести аускультацию сердца. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков. Аускультацию проводят в пяти точках: первая точка — верхушка сердца – поставить фонендоскоп на пересечении среднеключичной линии и V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия) вторая точка — II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты) третья точка — II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья) четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия) пятая точка - на уровне III межреберья у левого края грудины (точка Боткина-Эрба) дополнительная точка аускультации аортального клапана. 15. Назначение лабораторных и инструментальных исследований. Назначение ЭКГ на месте и взятие крови на тропонин 16. Кислородотерапия. Подача кислорода 4-8 л/мин при сатурации кислорода менее 94% или выраженной одышке. 17. Антиагрегантная терапия. Тикагрелор 180 мг + аспирин 150-300 мг или при отсутствии тикагрелора или ОКС+ФП клопидогрель 300 мг или 600 мг, в зависимости от тромболизиса + аспирин 150-300 мг 18. Назначение нитратов. Нитроглицерин в/в (10 мг нитроглицерина разводят в 100 мл физ.раствора) с начальной скоростью 6-8 капель в минуту до 30 в мин под контролем АД или сублингвально 0,5 мг или аэрозоль 0,4 мг (1 доза) с повторным использованием через 3-5 мин при неэффективности и при отсутствии противопоказаний (САД 90 мм.рт.ст) 19. Если боль не купируется после приема нитроглицерина, примените морфин 1% 1,0 (10 мг) методом титрования 4мг-4мг-2мг. 20. Назначение β блокаторов. Если есть показания (нарушение ритма - тахикардии, высокое АД) и нет противопоказаний. Метопролола тартрат 0,1 % раствор 5 мл/ 25-50 мг внутрь/сублингвально или пропранолол 20-40 мг внутрь/сублингвально при отсутствии противопоказаний (прием кокаина, выраженная гипотензия, брадикардия, нарушение проводимости на ЭКГ) 21. Антикоагулянтная терапия. Фондапаринукс 2,5 мг/сут п/к или низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 0,2 или 0,4 мл в/в болюс или п/к), или НФГ (гепарин 5000 ЕД) только в/в 22. Определите дальнейший маршрут пациента. Если Вы являетесь бригадой скорой неотложной помощи, сообщить по телефону в приемный покой стационара о госпитализации данного больного. 23. Коммуникативные навыки. Используйте соответствующее невербальное поведение: поза, тон голоса, мимика лица, жесты, тактильную поддержку. 24. Объяснить дальнейший маршрут пациента и попрощаться. Коммуникативные навыки (врачи) 1. Установить первоначальный контакт. Вы должны поприветствовать пациента, спросить ее/его имя, отчество. Представиться самому (назвать свое Имя/Имя и Отчество). В ходе интервью хотя бы раз назвать пациента по имени-отчеству. Форма приветствия должна соответствовать возрасту и социальному опыту пациента. 2. Установить невербальный первоначальный контакт. Рукопожатие, наклон тела в сторону пациента, кивок головы, улыбка, зрительный контакт. 3. Скорость речи. Речь врача должна быть внятной и четкой, без длинных неловких пауз. 7. Грамотность речи. Речь врача должна быть грамотной, без слов-паразитов, не должна содержать непонятных пациенту медицинских слов и оборотов. 8. Начало консультации. Врач должен спросить у пациента, что он уже знает о своем состоянии. 9. Подача основной информации. Врач должен дать ясную и понятную информацию в отношении впервые выставленного диагноза, объяснить дальнейшую тактику ведения. 10. Активное слушание. Врач должен постоянно вербально и невербально (кивком головы, наклоном тела в сторону пациента, фиксацией взгляда) демонстрировать пациенту, что вы его внимательно слушаете и понимаете. 11. Руководство интервью. Врач постоянно держит нить беседы в своих руках и направлять ее по своему усмотрению, не выглядя при этом излишне авторитарным и категоричным. 12. Проверить степень понимания больным. Спрашивайте во время беседы пациента, понятна ли ему информация, есть ли у него вопросы. 13. Выбор и соблюдение межличностной дистанции. Вы должны установить комфортную межличностную дистанцию: сесть на расстоянии не менее 45 см и не более 1,20 м 14. Завершение беседы. Поблагодарить и попрощаться с пациентом. Обязательно назначить повторную консультацию или ознакомить пациента со своим графиком приема. 15. Анкетирование стандартизированного пациента (СП). Экзаменатор задает в конце беседы вопрос стандартизированному пациенту: «Хотели бы Вы, чтобы этот врач был Вашим лечащим врачом?» АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при обработке раны В травматологический пункт доставлен пострадавший с косопоперечной резаной раной тыльной поверхности правой кисти, с момента ранения прошло около 40 минут. Объективно: в области тыльной поверхности правой кисти имеется косопоперечная резанная рана, края и стенки раны ровные, рана зияет, размерами 5,0 х 0,5 см, из раны имеется неактивное капилярное кровотечение, активные сгибательные движения в межфаланговых суставах II-IVпальцев отсутствуют. Подготовьте пациента: Усадите пациента и придайте поврежденной конечности физиологическое положение. Приготовьте инструментарий и расходные материалы: Перечислите необходимый инструментарий: пинцет, ножницы, лотки (стерильный и нестерильный), контейнер для утилизации. Расходный материал: стерильные перчатки, стерильные марлевые шарики, стерильные марлевые салфетки, бинты для перевязки, 70%-ный раствор спирта или 5%-ныйспиртовый раствор йода, 3%-ный раствор перекиси водорода или раствор хлоргексидина. Обработайте руки по европейскому стандарту ЕN-1500: Тереть одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями; Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки; Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз; Соединить пальцы в замок, тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки; Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. Повторить на запястье. Поменять руки; Круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками пальцев правой руки, поменять руки. Обработать руки раствором антисептика. Наденьте стерильные перчатки: взять перчатки в стерильной упаковке, развернуть упаковку; взять перчатку для правой руки за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; сомкнуть пальцы правой руки и ввести их в перчатку; надеть перчатку, не нарушая ее отворота, разомкнув пальцы правой руки; взять перчатку для левой руки вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки (в перчатке) за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; сомкнуть пальцы левой руки и ввести их в перчатку; расправить отвороты на левой, затем на правой перчатке. Обработайте кожу вокруг раны, смочив стерильный марлевый шарик 70% раствором спирта или 5% спиртовым раствором йода от краев к периферии, меняя марлевый шарик после каждого движения. Удалите видимые инородные тела стерильным хирургическим пинцетом Промойте рану струей раствора антисептика 3 % раствор перекиси водорода или 0,05% раствор хлоргексидина Наложите асептическую повязку на рану стерильную асептическую повязку не менее чем три слоя с помощью стерильного пинцета, полностью закрывая поврежденный кожный покров Зафиксируйте асептическую повязку бинтованием, расположившись лицом к больному, чтобы по выражению его лица видеть, не причиняет ли повязка боль. Бинтуемую часть тела расположите в том положении, в котором она будет после бинтования. Бинтование начните с двух первых закрепляющих туров бинта. Бинтовать следует снизу-вверх, при этом одной рукой разворачивать головку бинта, а другой – удерживать повязку и расправлять ходы бинта. Бинт разворачивайте в одном направлении, причем каждый оборот бинта должен перекрывать предыдущий на половину или две трети его ширины. Закрепите повязку, конец бинта закрепив на здоровой стороне или в месте, где узел не будет беспокоить больного или зафиксировать пластырем. Снимите правильно перчатки: пальцами правой руки в перчатке сделайте отворот на левой перчатке, касаясь ее только наружной стороны. Пальцами левой руки в перчатке сделайте отворот на правой перчатке, касаясь ее только с наружной стороны. Снимите перчатку с левой руки, выворачивая ее наизнанку. Держите снятую с левой руки перчатку за отворот в правой руке. Левой рукой возьмите перчатку на правой руке за отворот с внутренней стороны. Снимите перчатку с правой руки, выворачивая ее наизнанку. Утилизируйте расходный материал в КБУ, использованный инструментарий поместите в нестерильный лоток для дальнейшей дезинфекции.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при крикотиреотомии (врачи) Задача 1. Молодой человек около 20 лет ел яблоки в стационаре в ЛОР отделении. В какой то момент он схватился за горло, не может дышать, кашлять и говорить. Рядом стоящий медбрат сделал прием Геймлиха, но все безуспешно. Потерпевший потерял сознание. Ваши пошаговые действия: 1. Подготовил необходимый инструментарий: одноразовые перчатки, раствор спирта 70%, скальпель, однозубый крючок, 2 трехзубых ранорасширителя, расширитель Труссо, коникотомическая трубка (трахеостомическая канюля), ножницы, пластиковый пакет для отработанного материала, бинт, вата медицинская, лейкопластырь, фонендоскоп, мешок Амбу 2. Подготовил больного к проведению манипуляции. Придал горизонтальное положение больному, подложил под лопатки валик, голову максимально запрокинул назад. В случае подозрения на повреждения шейного отдела позвоночника не запрокидываем голову. 3. Надел стерильные перчатки. Техника надевания стерильных перчаток: - взять перчатки в стерильной упаковке, развернуть упаковку; - взять перчатку для правой руки за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; - сомкнуть пальцы правой руки и ввести их в перчатку; - надеть перчатку, не нарушая ее отворота, разомкнув пальцы правой руки; - взять перчатку для левой руки вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки (в перчатке) за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; - сомкнуть пальцы левой руки и ввести их в перчатку; - расправить отвороты на левой, затем на правой перчатке. 4. Подготовил операционное поле. Обработал переднюю поверхность шеи 70% раствором спирта. 5. Определил место разреза на коже. Пропальпировал между щитовидным и перстневидным хрящами коническую связку-мембрану, над которой необходимо будет произвести разрез кожи. Для этого нащупать щитовидный хрящ (у мужчин – «адамово яблоко», или кадык) и соскользнуть пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. 6. Сделал разрез на коже и подкожно-жировой клетчатке. Пальцами одной руки захватить скальпель на два сантиметра выше острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи и сделать продольный разрез (1 см) кожи и подкожной жировой клетчатки по средней линии шеи. 7. Определил место и осуществил рассечение конической связки. Пропальпировать углубление между щитовидным и перстневидным хрящами, закрытое конической связкой и рассечь его кончиком скальпеля. 8. Введение коникотомической трубки (трахеостомической канюли). Развести края раны расширителем Труссо и ввести коникотомическую трубку (трахеостомическую канюлю) 9. Оценка положения коникотомической трубки (трахеостомической канюли) Оценить положение трахеостомической трубки и адекватность вентиляции легких. О правильном проведении манипуляции свидетельствует свободное прохождение воздуха через канюлю при дыхательных движениях, на муляже – ощущение «проваливания». 10. Наложение асептической повязки. Зафиксировать трахеостомическую трубку и наложить асептическую повязку. | ||||||||||||||
