Документ Microsoft Word. Переломы лопатки
 Скачать 1.55 Mb.
|
|
Травмы плечевого пояса и верхней конечности ПЕРЕЛОМЫ ЛОПАТКИ Причины: падение на спину, на локоть, прямой удар. Различают переломы тела лопатки, ее отростков (плечевого и клювовидного), суставного отдела и шейки. Больших смещений отломков при переломе лопатки не происходит. Признаки. Кровоизлияние, отек, локальная болезненность при пальпации и движениях в плечевом и локтевом суставах. Переломы шейки и суставного отдела лопатки сопровождаются гемартрозом плечевого сустава, плечо опускается, надплечье уплощается. Пальпация шейки лопатки со стороны подмышечной ямки резко болезненна. Рентгенография способствует уточнению диагноза (рис. 53). Осложнение - повреждение п. suprascapularis. Лечение. Обезболивание промедолом, иммобилизация конечности мягкой повязкой или проволочной шиной. Больного направляют в стационар. В стационаре производят блокаду новокаином места перелома. При переломах тела лопатки, ее ости, клювовидного отростка достаточно иммобилизовать верхнюю конечность мягкой повязкой на 2-3 нед. При переломах акромиона, суставного отдела и шейки лопатки конечность укладывают на клиновидную подушечку (отведение плеча 60-70°, сгибание - 20-30°, сгибание предплечья - 90-100°). Иммобилизацию осуществляют задней гипсовой лонгетой от пястно-фаланговых суставов до здорового плеча. Продолжительность фиксации - 3-4 нед. Если перелом шейки лопатки сопровождается смещением отломков, то применяют скелетное вытяжение за локтевой отросток с отведением плеча на 90° на шине ЦИТО тягой 2-3 кгс в течение 4 нед. Эффективен накостный остеосинтез пластинами и шурупами (рис. 54, 55). С первых дней проводят ЛФК для пальцев кисти, затем для лучезапястного, локтевого и плечевого суставов. Эффективны тепловые процедуры и массаж. Реабилитация - от 2 до 4 нед. (при переломах шейки).  Рис. 53. Переломы лопатки: а - продольный; б - поперечные; в - перелом шейки и акромиона Рис. 54. Внутренний остеосинтез при внутрисуставном переломе лопатки Рис. 55. Внутренний остеосинтез при переломе шейки лопатки Трудоспособность восстанавливается через 11/2-21/2мес. Осложнения - неврогенная, артрогенная контрактуры плечевого сустава, плечелопаточный периартрит. ПЕРЕЛОМЫ КЛЮЧИЦЫ Причины: прямой удар в область ключицы, иногда - падение на вытянутую руку, на локоть, на боковую поверхность плеча. Признаки. Локальная болезненность, припухлость, кровоизлияние и деформация, надключичная ямка сглажена, плечо опущено и смещено кпереди, надплечье укорочено. Пострадавший удерживает здоровой рукой предплечье и локоть поврежденной конечности, прижимая ее к туловищу. Активные и пассивные движения в плечевом суставе вызывают боль в области перелома, где пальпируется конец центрального отломка и определяется патологическая подвижность и крепитация отломков. Типичным является смещение центрального фрагмента кверху и кзади под действием тяги грудиноключично-сосцевид-ной мышцы, а периферического - кпереди и вниз под действием тяги грудных мышц и веса конечности (рис. 56). При оскольчатых переломах чаще возникает опасность повреждения подключичных сосудов и нервов или перфорации кожи. Исследование сосудов и нервов завершает клинический осмотр. Рентгенография помогает уточнить характер перелома и смещения отломков. Лечение. В большинстве случаев переломы ключицы следует лечить консервативными методами. Даже если смещенные фрагменты срастаются в неправильном положении, со временем происходит их частичная резорбция и уменьшение деформации. Функциональный же результат, как правило, всегда хороший. Частота развития ложных суставов при использовании консервативного лечения составляет от 0,1 % до 0,8 %, а при оперативном возрастает до 4 % и более.
После анестезии оба плечевых сустава максимально отводят кзади (до сближения лопаток) и фиксируют мягкой 8-образной повязкой или кольцами Дельбе. Транспортируют пострадавшего в положении сидя в стационар. Немедленному направлению в специализированный стационар подлежат больные с сосудисто-нервными расстройствами или перфорацией кожи, когда возникает необходимость в срочном оперативном вмешательстве. После анестезии области перелома новокаином больного усаживают на табурет. Голову больного наклоняют в сторону поврежденного надплечья, что ведет к расслаблению грудиноключично-сосцевидной мышцы. Это обеспечивает низведение центрального отломка. Помощник становится позади больного, коленом упирается в нижний край лопатки на стороне повреждения, кладет руку на надплечье и оттягивает плечевые суставы назад. Травматолог вводит в подмышечную ямку кулак, поднимает плечо, ротирует его кнаружи и приводит локтевой сустав к туловищу. По возможности он сопоставляет отломки руками. Удержать отломки ключицы труднее, чем репонировать. Достаточно надежной считается повязка В. Г. Вайнштейна, позволяющая фиксировать руку в том положении, в котором была достигнута репозиция (рис. 57). Повязка состоит из двух циркулярных полос. Одна из них охватывает предплечье пострадавшей конечности и здоровое надплечье, вторая окружает грудь и фиксирует отведенное назад плечо. Обе полосы прочно соединены между собой и тщательно моделированы. Повязку накладывают на 4-6 нед. Область перелома доступна для осмотра, физиотерапии, рентгенографии. Оперативное лечение показано только в следующих случаях: 1) открытые переломы; 2) угроза перфорации кожи;
3) повреждение сосудисто-нервного пучка; 4) сопутствующий перелом шейки лопатки; 5) выраженное смещение фрагментов и невозможность их удержать в правильном положении после закрытой ручной репозиции. Кроме этого, зачастую остеосинтез необходим у пациентов с политравмой для облегчения ухода и изменения положения тела, у больных с сочетанным повреждением грудной клетки для улучшения активного дыхания, при переломах других сегментов той же конечности. При переломах средней трети ключицы используют узкую (3,5 мм) динамическую компрессирующую пластину (рис. 58, б) или реконструктивную пластину с 6-8 отверстиями (рис. 58, а), а также остеосинтез стержнем по Кюн-черу. При переломах акромиального конца ключицы методами выбора могут быть применение проволочной стягивающей петли с двумя спицами, 1/3 трубчатой пластины или малой Т-образной пластины (рис. 58, в). Сопутствующее повреждение клювовидно-ключичной связки и смещение ключицы кпереди требует дополнительной фиксации последней к клювовидному отростку длинным кортикальным или губчатым шурупом через одно из отверстий пластины либо использования для этого прочного шовного материала, аллосухожилия или лавсановой ленты. Интрамедуллярная фиксация стержнем или спицами зачастую приводит к миграции конструкции и поэтому рекомендуется только при невозможности выполнения накостного остеосинтеза. После операции конечность фиксируют косыночной повязкой или повязкой Дезо в течение 2-3 нед., при сомнении в стабильности остеосинтеза це-
лесообразно использование гипсовой повязки Смирнова-Вайнштейна (см. рис. 57, а). Накостные фиксаторы удаляют после консолидации перелома- через 1 год, интрамедуллярные - через 6 мес. Со 2-го дня после операции начинают ЛФК для кисти, массаж предплечья, физиотерапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавливается через 2-3 мес. Осложнения: повреждение сосудисто-нервного пучка (ишемия, парезы, параличи мышц конечности). ВЫВИХИ КЛЮЧИЦЫ Вывих акромиального конца ключицы. Причины: падение на плечо, прямой УДар. При разрыве только акромиально-ключичной связки образуется неполный вывих, при одновременном разрыве и ключично-клювовидной связки вывих становится полным (рис. 59). Вывих считается свежим до 3 сут с момента травмы, несвежим - до 3 нед., застарелым - более 3 нед. Признаки. Пальпация области акромиально-ключичного сочленения резко болезненна. Акромиальный конец ключицы выстоит над надплечьем, при надавливании на него определяется симптом "клавиши", наиболее ярко выраженный при повреждении III типа. Активные движения в плечевом суставе болезненны и ограниченны. Диагноз подтверждается рентгенографически: снимки производят при положении больного стоя, одновременно с обеих сторон, в покое и с нагрузкой (4,5-7 кг). По возможности груз следует привязывать к запястьям пациента, что позволяет добиться максимального расслабления мышц верхней конечности, в отличие от ситуации, когда пациент удерживает груз самостоятельно. При повреждении I типа на рентгенограмме выявляется незначительное смещение ключицы, при II - смещение акромиального конца ключицы распространяется до половины поперечника, и при III имеет место полное смещение ключицы.  Лечение. Повреждения I типа подлежат консервативному лечению: анальгетики, лед, иммобилизация конечности косынкой или повязкой Дезо. После уменьшения болевого синдрома проводят раннее реабилитационное лечение, направленное на восстановление амплитуды движений в плечевом суставе. При повреждениях II типа используют аналогичное лечение, за исключением случаев с выраженной нестабильностью. Если акромиальный конец ключицы смещен более чем на половину его толщины, то целесообразно выполнение его репозиции под местной анестезией с последующей иммобилизацией повязкой Вайнштейна, дополненной "лямкой-пелотом", в течение 3-4 нед., отводящей шиной Кузьминского, гипсовой повязкой Бабича, с последующей активной реабилитацией (рис. 60). Подъем тяжестей и занятия контактными видами спорта разрешают не ранее чем через 6-8 нед. При повреждениях III типа как консервативные, так и хирургические методы лечения позволяют добиться удовлетворительных результатов. Показанием к оперативному вмешательству являются повреждения III типа у молодых людей, работников физического труда или спортсменов. У лиц пожилого или среднего возраста, ведущих малоподвижный образ жизни, предпочтительнее консервативное лечение. Зачастую послеоперационный рубец вызывает у пациента больше "косметических" жалоб, чем предшествующая деформация. Для фиксации используют наружную спицевую вилку, стягивающую проволочную петлю с двумя спицами, стабилизацию ключицы к клювовидному отростку шурупом (рис. 61, а, б). При застарелых повреждениях необходима пластика связок (рис. 61, в).
После внутренней фиксации конечность фиксируют поддерживающей повязкой на 3-4 нед. Полезна лечебная гимнастика в виде ритмичного сокращения мышц. После окончания иммобилизации в течение 2 нед. проводят реабилитацию с активным использованием ЛФК и физиотерапии. Движения, превышающие 90° отведения, подъем тяжестей и упражнения, требующие усилий, должны быть ограничены до удаления металлоконструкций через 6-8 нед. после операции. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед. Вывих грудинного конца ключицы. Причины: непрямая травма (падение на отведенную руку). Выделяют два вида вывиха: более частый передний, при котором грудинный конец ключицы смещается кпереди (см. рис. 59, в), и задний (ретростернальный). Признаки. При переднем вывихе наблюдаются боль, отек и деформация в области грудиноключичного сочленения, надключичная и подключичная ямки углублены, надплечье укорочено. Активные и пассивные движения в плечевом суставе болезненны и ограниченны. При пальпации определяется вывихнутый конец ключицы, хорошо выявляется симптом "клавиши". Застарелые вывихи необходимо дифференцировать от синдромов Титце и Фридриха. Задний вывих грудинного конца ключицы может приводить к повреждению трахеи, пищевода, крупных сосудов средостения. При компрессии данных структур необходимо оказание неотложной помощи. Величина подвывиха или вывиха определяется степенью повреждения связок и капсулы ключично-грудинного сустава, межсуставного диска, межключичной, грудиноключичной и реберно-ключичной (ромбовидной) связок.
При выполнении рентгенографии, кроме переднезадней, необходима и боковая проекция. Для правильной постановки диагноза весьма информативна компьютерная томография. Лечение при свежем переднем вывихе обычно консервативное. После местной инфильтрационной анестезии в положении пациента лежа на спине со свернутой простыней или подушкой между лопатками производят вытяжение за поврежденную конечность, руку отводят и разгибают, в то время как на смещенный конец ключицы прилагают давление. После вправления вывиха допустимо некоторое остаточное переднее смещение. Накладывают 8-образную мягкую (см. рис. 60, б, в, г) или гипсовую повязку на 4 нед. Если интерпозиция капсулы сустава или связок приводит к неудаче закрытого вправления или остается выраженная нестабильность, то показана открытая репозиция и фиксация грудинного конца ключицы к грудине при помощи чрескостных швов, которые можно усилить проведением аллосухо-жилия или лавсановой ленты (рис. 61, в). Следует избегать применения спиц и стержней из-за высокого риска их миграции с повреждением крупных сосудов и внутренних органов. При заднем вывихе грудинного конца ключицы после местной инфильтрационной анестезии в положении пациента лежа на спине со свернутой простыней или подушкой между лопатками производят вытяжение за поврежденную конечность, руку отводят и разгибают, ключицу захватывают пальцами или стерильным бельевым зажимом (в этом случае кожу предварительно необходимо обработать) и подтягивают кпереди. После вправления большинство задних вывихов остаются стабильными. Накладывают 8-образную мягкую или гипсовую повязку на 4 нед. Затем проводят активную реабилитацию в течение 2-3 нед. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед. Если задний вывих не удается вправить закрыто, даже с использованием общей анестезии, то показано неотложное оперативное лечение, при котором рекомендуется присутствие хирурга с опытом проведения торакальных вмешательств.
Осложнения: нестабильность сочленения, болевой синдром, ограничение функции плечевого сустава. ВЫВИХИ ПЛЕЧА Вывихи плеча составляют 50-60 % от всех вывихов и чаще встречаются у мужчин. Частота вывихов плеча объясняется шаровидной формой сустава, значительной подвижностью в нем, несоответствием суставных поверхностей, слабостью и малочисленностью связок, свободной и недостаточно прочной суставной капсулой. Причины: непрямая травма (падение на отведенную и вытянутую руку или на локоть); прямая травма (удар по плечу сзади или спереди) наблюдается редко. В зависимости от смещения головки плечевой кости различают передние (98 % от всех вывихов плеча), задние и нижние вывихи (рис. 62). Признаки. При передних вывихах головка смещена кпереди и находится под ключицей или под клювовидным отростком, где хорошо пальпируется. Определяется уплощение дельтовидной мышцы, акромион выступает, под ним имеется западение мягких тканей. Конечность согнута в локтевом суставе, отведена, пострадавший поддерживает ее здоровой рукой. Ось плеча смещена внутрь. Голова и туловище пострадавшего наклонены в сторону повреждения. Активные движения в суставе невозможны, пассивные - резко ограничены. Положителен симптом пружинящего сопротивления. При нижних вывихах головка смещена книзу и располагается под суставной впадиной (подкрыльцовый вывих). При этом плечо более резко отведено, головка его прощупывается в подмышечной ямке, отмечается относительное удлинение конечности. При задних вывихах головка плеча смещена кзади. Основные симптомы те же, что при переднем вывихе, однако головка плечевой кости прощупывается сзади суставной впадины, клювовидно-ключичная связка заметно напряжена, плечо фиксировано в положении сгибания. Вывихи могут сопровождаться отрывом большого бугорка или переломом хирургической шейки плечевой кости, о чем свидетельствуют выраженная отечность плеча, кровоизлияния, резкая локальная болезненность. Это надо учитывать при вправлении вывиха.
У всех пострадавших следует обязательно проверить подвижность и чувствительность пальцев и всей руки (возможно сдавление сосудисто-нервного пучка). Лечение. На месте происшествия вывих вправлять не следует. Поврежденную конечность фиксируют транспортной шиной или косынкой. Больного отправляют в травматологический пункт, где проводят полное клиническое обследование.  |