Алгоритмы Врачи. Алгоритм действий при анафилактическом шоке (врачи) Задача1
 Скачать 48.76 Kb.
|
|
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при анафилактическом шоке (врачи) Задача1. Мужчину укусила пчела за правое предплечье. Через пять минут после укуса у мужчины появились отечность губ, лица, появилась гиперемия лица, сменившаяся бледностью кожи, затрудненное дыхание на вдохе со свистом, через три минуты присоединилось затрудненное дыхание и на выдохе, мужчина сначала был возбужден, затем появилась заторможенность, вплоть до потери сознания, тахикардия с ЧСС 140 уд в мин, пульс пальпируется на сонной артерии, на лучевой артерии отсутствует, АД 70/50 мм рт. ст. Ваши пошаговые действия: 1. Поставьте предварительный диагноз: Анафилактический шок II ст. тяжести, типичный вариант (или асфиксический, гемодинамический, церебральный, абдоминальный), острое течение. 2. Позвать на помощь (в данном случае СП), потом лечебные мероприятия проходят совместно с бригадой СП. 3. Уложить пациента: приподнять ножной конец вверх, повернуть голову на бок, запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть (открыть верхние дыхательные пути) 4. Обеспечить доступ воздуха/ кислорода: открыть окно, если есть обеспечить подачу кислорода через маску, носовой катетер или через воздуховод, которую устанавливают при наличии дыхания и отсутствии сознания. 5. Прекратить поступление аллергена: в данной задаче удалить жало пчелы. Выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. 6. Обеспечить внутривенный доступ. 7. Проводить мониторинг жизненных показателей: АД, пульс, ЧДД. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, проводить пульсоксиметрию. 8. Сосудосуживающая терапия: В/м ввести 0,3-0,5 мл адреналина (эпинефрин) (0,01 мл/кг веса, максимум – 0,5 мл), при необходимости введение адреналина можно повторять каждые 5-15 минут, если состояние ухудшается и в/в дробно вводить адреналин по 0,3 - 0,5 мл 0,1 % или 0,18%. Дробно не более 1,0 мл с интервалом в 5-20 минут. Под контролем АД, ЧСС и симптомов. 9. Введение прессорных аминов: в/в капельно: - норэпинефрин - 2-4 мг (1-2 мл 0,2% раствора), разведя в 500 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия, со скоростью инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД; - допамин (в/в капельно) - 400 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу, чтобы систолическое давление было не менее 90 мм рт.ст., при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более. 10. Обязательно проводим инфузионную терапию с целью ликвидации гиповолемии (коллоидные и кристаллоидные растворы): • декстран, средняя молекулярная масса 35000-45000 Дальтон; • раствор натрия хлорида 0,9% 1-2 литра (5-10 мл/кг впервые 5-10 минут). 11. Гормональная терапия: - дексаметазон 8-32 мг в/в капельно; - преднизолон 90-120 мг в/в струйно; - метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно; - бетаметазон 8-32 мг в/в капельно; 12. Бронхолитическая терапия: при наличии бронхообструктивного синдрома несмотря на введение адреналина (эпинефрина): - аминофиллин внутривенно струйно медленно 5-6 мг/кг 2,4% раствора в течение 20 мин при нормализовавшемся АД; - внутривенно капельно 0,2-0,9 мг/кг в час (до устранения брохоспазма). Ингаляционная терапия, если АД низкое - раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл (через небулайзер); - увлажненный кислород (под контролем SpO2). 13. Ввести антигистаминный препарат: применение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов возможно только на фоне полной стабилизации гемодинамики и при наличии показаний. Ввести: - клемастин 0,1%-2 мл (2 мг), внутривенно или внутримышечно; - хлоропирамина гидрохлорид 0,2%, внутривенно или внутримышечно 1-2 мл; - дифенгидрамин 25-50 мг. 14. Экстренная госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при травме Задача 1. Молодой человек на катке упал, кричит от боли, держит правую ногу на уровне средней трети бедра, в этом же месте имеется гематома больших размеров, целостность кожи не нарушена. Ваши пошаговые действия: 1. Обязательно надеть стерильные перчатки и подготовить необходимый инструментарий. Техника надевания стерильных перчаток: - взять перчатки в стерильной упаковке, развернуть упаковку; - взять перчатку для правой руки за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; - сомкнуть пальцы правой руки и ввести их в перчатку; - надеть перчатку, не нарушая ее отворота, разомкнув пальцы правой руки; - взять перчатку для левой руки вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки (в перчатке) за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; - сомкнуть пальцы левой руки и ввести их в перчатку; - расправить отвороты на левой, затем на правой перчатке. Подготовьте необходимый инструментарий: транспортные (стандартные) шины, деревянный щит, ватно-марлевые прокладки, ножницы, пластиковый пакет для отработанного материала, бинты (средние, широкие), вата медицинская, марля, косынка, медицинская клеенка, лейкопластырь. 2. Обеспечьте поврежденной конечности средне-физиологическое положение. Перед наложением шины следует придать поврежденной конечностисредне физиологическое положение, а если это не возможно – такое положение, при котором конечность меньше всего травмируется. Для этого конечность слегка согнуть в тазобедренном и коленном суставах, стопа по отношению к голени должна находиться под углом 90°. 3. Подгоните шину по размеру поврежденной конечности. Если у пострадавшего - перелом голени, то шина должна моделироваться на голеностопном и коленном суставах. Если сломано бедро - то голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. Подгонку шины следует проводить на здоровой конечности, чтобы не нарушать положение травмированной части тела. 4. Моделирование короткой шины. Короткую шину моделируют по внутренней стороне конечности, ее длина должна быть от паховой складки и на 10-15 см длиннее конечности. 5. Моделирование длинной шины. Длинную шину моделируют по наружной стороне конечности и туловища, ее длина должна быть от подмышечной впадины и на 10-15 см. длиннее конечности. 6. В подмышечную впадину и в область промежности уложил ватно-марлевые валики. 7. Вложил под костные выступы прокладку из ваты. Под костные выступы (лодыжки, коленный сустав, большой вертел крыла подвздошной кости) следует вложить прокладки из ваты для предупреждения сдавления и развития некроза. 8. Фиксация шин. Фиксацию шин производят плотным бинтованием от периферии таким образом, чтобы последующий слой на треть или наполовину прикрывал предыдущий. 9. Транспортируем пациента в травматологическое отделение, или стационар АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при ОКС (врачи) Задача 1. Вы бригада СП приехали в футбольный клуб, где мужчине 37 лет во время тренировки стало плохо: сильные боли в грудной клетке. Ваши пошаговые действия: 1. Установить первоначальный контакт: поздороваться, представиться, спросить имя пациента и установить зрительный контакт 2. На что жалуется пациент? Расспросить что беспокоит пациента 3. Выяснить локализацию боли. Расспросить и попросить показать где болит? (за грудиной, в левой половине грудной клетки). 4. Выяснить характер боли (жгучие, давящие, сжимающие и т.д.) 5. Куда иррадиирует боль? (левая рука, лопатка, нижняя челюсть) 6. Сколько времени болит? (когда началась боль) 7. С чем связана боль и чем пытались купировать? 8. Выяснить какие медикаменты принимал, чтобы уменьшить боль, когда, сколько и был ли эффект? 9. Какие имеются дополнительные жалобы? (одышка, сердцебиение, слабость, страх смерти и др.) 10. Выяснить анамнез заболевания: впервые ли возникло такое состояние, были подобные случаи в прошлом, имеются ли заболевания, в том числе хронические, регулярно ли принимает лекарственные препараты, состоит ли на учете у какого-либо врача и т.д. 11. Выяснить анамнез жизни: наследственность, аллергия, вредные привычки, кровотечения в прошлом, профессиональные вредности и др. 12. Измерить артериальный пульс. Рассказать технику измерения пульса: артериальный пульс измеряется на обеих руках, на лучевой артерии в положении пациента сидя или свободно лежа. Кисть пациента свободно захватывается правой рукой в области лучезапястного сустава. Большой палец располагается с локтевой стороны, а четыре других — непосредственно на лучевой артерии. В норме получается ощущение мягкой, тонкой, ровной и упругой трубки, пульсирующей под пальцами. Артерию прижать с умеренной силой к внутренней стороне лучевой кости. Сильно прижимать ее не следует, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть. Оцениваются основные свойства пульса: частота, ритмичность, напряжение (по сопротивлению сосуда сдавливанию), высота и наполнение. Частоту пульса при правильном ритме определяют, подсчитывая число пульсовых ударов за полминуты и умножая результат на два. При аритмии число пульсовых ударов подсчитывают в течение целой минуты. 13. Измерить артериальное давление. Объяснить пациенту процедуру измерения АД и предупредить, что на все вопросы вы ответите после. Не рекомендуется разговаривать во время проведения измерений, так как это может повлиять на АД. АД измеряется на обеих руках. Определяется АД на плечевой артерии в положении пациента лежа на спине или сидя в удобной позе. Манжета накладывается на плечо на уровне сердца, нижний край ее на 2 см выше локтевого сгиба. Манжета должна быть такого размера, чтобы покрывать 2/3 бицепса. После одевания манжеты, в ней нагнетают давление до значений выше ожидаемого систолического давления. Затем давление постепенно снижают (со скоростью 2 мм рт.ст./сек), и с помощью фонендоскопа выслушивают тоны сердца над плечевой артерией той же руки. Пальпаторно определяется точка максимальной пульсации плечевой артерии, которая обычно располагается сразу над локтевой ямкой на внутренней поверхности плеча. Мембрана стетоскопа должна полностью плотно прилегать к поверхности плеча. Следует избегать слишком сильного давления стетоскопом, так как оно может вызвать дополнительную компрессию плечевой артерии. Головка стетоскопа не должна касаться манжеты или трубок, так как звук от соприкосновения с ними может нарушить восприятие тонов Короткова. То давление, при котором будет выслушан первый тон сердца, является систолическим АД. Давление, при котором тоны сердца больше не выслушиваются, называют диастолическим АД. 14. Провести аускультацию сердца. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков. Аускультацию проводят в пяти точках: первая точка — верхушка сердца – поставить фонендоскоп на пересечении среднеключичной линии и V межреберья (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия) вторая точка — II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания аортального клапана и устья аорты) третья точка — II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапана легочной артерии и ее устья) четвертая точка — основание мечевидного отростка (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия) пятая точка - на уровне III межреберья у левого края грудины (точка Боткина-Эрба) дополнительная точка аускультации аортального клапана. 15. Назначение лабораторных и инструментальных исследований. Назначение ЭКГ на месте и взятие крови на тропонин 16. Кислородотерапия. Подача кислорода 4-8 л/мин при сатурации кислорода менее 94% или выраженной одышке. 17. Антиагрегантная терапия. Тикагрелор 180 мг + аспирин 150-300 мг или при отсутствии тикагрелора или ОКС+ФП клопидогрель 300 мг или 600 мг, в зависимости от тромболизиса + аспирин 150-300 мг 18. Назначение нитратов. Нитроглицерин в/в (10 мг нитроглицерина разводят в 100 мл физ.раствора) с начальной скоростью 6-8 капель в минуту до 30 в мин под контролем АД или сублингвально 0,5 мг или аэрозоль 0,4 мг (1 доза) с повторным использованием через 3-5 мин при неэффективности и при отсутствии противопоказаний (САД 90 мм.рт.ст) 19. Если боль не купируется после приема нитроглицерина, примените морфин 1% 1,0 (10 мг) методом титрования 4мг-4мг-2мг. 20. Назначение β блокаторов. Если есть показания (нарушение ритма - тахикардии, высокое АД) и нет противопоказаний. Метопролола тартрат 0,1 % раствор 5 мл/ 25-50 мг внутрь/сублингвально или пропранолол 20-40 мг внутрь/сублингвально при отсутствии противопоказаний (прием кокаина, выраженная гипотензия, брадикардия, нарушение проводимости на ЭКГ) 21. Антикоагулянтная терапия. Фондапаринукс 2,5 мг/сут п/к или низкомолекулярный гепарин (эноксапарин 0,2 или 0,4 мл в/в болюс или п/к), или НФГ (гепарин 5000 ЕД) только в/в 22. Определите дальнейший маршрут пациента. Если Вы являетесь бригадой скорой неотложной помощи, сообщить по телефону в приемный покой стационара о госпитализации данного больного. 23. Коммуникативные навыки. Используйте соответствующее невербальное поведение: поза, тон голоса, мимика лица, жесты, тактильную поддержку. 24. Объяснить дальнейший маршрут пациента и попрощаться. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при крикотиреотомии (врачи) Задача 1. Молодой человек около 20 лет ел яблоки в стационаре в ЛОР отделении. В какой то момент он схватился за горло, не может дышать, кашлять и говорить. Рядом стоящий медбрат сделал прием Геймлиха, но все безуспешно. Потерпевший потерял сознание. Ваши пошаговые действия: 1. Подготовил необходимый инструментарий: одноразовые перчатки, раствор спирта 70%, скальпель, однозубый крючок, 2 трехзубых ранорасширителя, расширитель Труссо, коникотомическая трубка (трахеостомическая канюля), ножницы, пластиковый пакет для отработанного материала, бинт, вата медицинская, лейкопластырь, фонендоскоп, мешок Амбу 2. Подготовил больного к проведению манипуляции. Придал горизонтальное положение больному, подложил под лопатки валик, голову максимально запрокинул назад. В случае подозрения на повреждения шейного отдела позвоночника не запрокидываем голову. 3. Надел стерильные перчатки. Техника надевания стерильных перчаток: - взять перчатки в стерильной упаковке, развернуть упаковку; - взять перчатку для правой руки за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; - сомкнуть пальцы правой руки и ввести их в перчатку; - надеть перчатку, не нарушая ее отворота, разомкнув пальцы правой руки; - взять перчатку для левой руки вторым, третьим и четвертым пальцами правой руки (в перчатке) за отворот так, чтобы пальцы не касались внутренней поверхности перчатки; - сомкнуть пальцы левой руки и ввести их в перчатку; - расправить отвороты на левой, затем на правой перчатке. 4. Подготовил операционное поле. Обработал переднюю поверхность шеи 70% раствором спирта. 5. Определил место разреза на коже. Пропальпировал между щитовидным и перстневидным хрящами коническую связку-мембрану, над которой необходимо будет произвести разрез кожи. Для этого нащупать щитовидный хрящ (у мужчин – «адамово яблоко», или кадык) и соскользнуть пальцем вниз вдоль срединной линии. Следующий выступ - перстневидный хрящ, имеющий форму обручального кольца. 6. Сделал разрез на коже и подкожно-жировой клетчатке. Пальцами одной руки захватить скальпель на два сантиметра выше острия для предотвращения перфорации задней стенки трахеи и сделать продольный разрез (1 см) кожи и подкожной жировой клетчатки по средней линии шеи. 7. Определил место и осуществил рассечение конической связки. Пропальпировать углубление между щитовидным и перстневидным хрящами, закрытое конической связкой и рассечь его кончиком скальпеля. 8. Введение коникотомической трубки (трахеостомической канюли). Развести края раны расширителем Труссо и ввести коникотомическую трубку (трахеостомическую канюлю) 9. Оценка положения коникотомической трубки (трахеостомической канюли) Оценить положение трахеостомической трубки и адекватность вентиляции легких. О правильном проведении манипуляции свидетельствует свободное прохождение воздуха через канюлю при дыхательных движениях, на муляже – ощущение «проваливания». 10. Наложение асептической повязки. Зафиксировать трахеостомическую трубку и наложить асептическую повязку. Коммуникативные навыки (врачи) 1. Установить первоначальный контакт. Вы должны поприветствовать пациента, спросить ее/его имя, отчество. Представиться самому (назвать свое Имя/Имя и Отчество). В ходе интервью хотя бы раз назвать пациента по имени-отчеству. Форма приветствия должна соответствовать возрасту и социальному опыту пациента. 2. Установить невербальный первоначальный контакт. Рукопожатие, наклон тела в сторону пациента, кивок головы, улыбка, зрительный контакт. 3. Скорость речи. Речь врача должна быть внятной и четкой, без длинных неловких пауз. 7. Грамотность речи. Речь врача должна быть грамотной, без слов-паразитов, не должна содержать непонятных пациенту медицинских слов и оборотов. 8. Начало консультации. Врач должен спросить у пациента, что он уже знает о своем состоянии. 9. Подача основной информации. Врач должен дать ясную и понятную информацию в отношении впервые выставленного диагноза, объяснить дальнейшую тактику ведения. 10. Активное слушание. Врач должен постоянно вербально и невербально (кивком головы, наклоном тела в сторону пациента, фиксацией взгляда) демонстрировать пациенту, что вы его внимательно слушаете и понимаете. 11. Руководство интервью. Врач постоянно держит нить беседы в своих руках и направлять ее по своему усмотрению, не выглядя при этом излишне авторитарным и категоричным. 12. Проверить степень понимания больным. Спрашивайте во время беседы пациента, понятна ли ему информация, есть ли у него вопросы. 13. Выбор и соблюдение межличностной дистанции. Вы должны установить комфортную межличностную дистанцию: сесть на расстоянии не менее 45 см и не более 1,20 м 14. Завершение беседы. Поблагодарить и попрощаться с пациентом. Обязательно назначить повторную консультацию или ознакомить пациента со своим графиком приема. 15. Анкетирование стандартизированного пациента (СП). Экзаменатор задает в конце беседы вопрос стандартизированному пациенту: «Хотели бы Вы, чтобы этот врач был Вашим лечащим врачом?» АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ при тупой травме живота. Внутреннее кровотечение. Задача 1. Больной Н, 65 лет при резком торможении автобуса упал и ударился о переднее сиденье. На момент осмотра общее состояние больного тяжелое, положение вынужденное: лежит на левом боку с поджатыми ногами. Жалобы на рвоту, тошноту, головокружение, прогрессирующую слабость, одышку и шум в ушах. Кожные покровы бледные, симптом белого пятна 4 секунды, температура 36,0°С, тахикардия до 130 ударов в минуту, АД 80/40 мм.рт.ст. Живот вздут, резко болезнен про всем отделам. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Ваши пошаговые действия: Поставьте предварительный диагноз: Тупая травма живота. Разрыв селезенки. Внутреннее кровотечение. Геморрагический/Травматический шок, 2 степени тяжести. ДЕЛАЮ ВСЕ ОДНОВРЕМЕННО!!! Подготовьте пациента: Уложите пациента на спину, приподнимите ножной конец на 10-45 градусов (положение Тренделенбурга) Обеспечьте проходимость верхних дыхательных путей Установите ручную иммобилизацию головы и шеи: запрокиньте голову назад, выдвинув нижнюю челюсть или установите шейный воротник Шанца Очистите дыхательные пути. Обеспечьте доступ увлажненного кислорода через лицевую маску 4 л/мин Обеспечьте венозный доступ. Установите катетер на 2-е периферические вены (G 14, 16, 18) Проведите мониторинг жизненно важных параметров Измерьте АД, пульс, ЧСС, ЧД, при возможности определите сатурацию кислорода. Проводите мониторинг параметров гемодинамики каждые 5 минут Начните введение протокола с внесением записи ЖВП и лечебных мероприятий Введите обезболивающий препарат: Диазепам 0,5 % 2-4 мл + Трамадол 5 % 1-2 мл или диазепам 0,5 % 2-4 мл + тримеперидин 1 % -1,0 или диазепам 0,5 % 2-4 мл + фентанил 0,005 % 2 мл Проводите инфузионную терапию: внтуривенно: 0,9 % раствор натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы (при легкой и средней степени тяжести) или 10 % (расчет инфузии 20-30мл/кг и до 50мл/кг), затем 6 % раствор гидрсиэтилкрахмала или 6 % раствор декстрана, 250-500 мл в минуту (соотношение 2:1); скорость введения кристаллоидов – 250-500мл/мин. Введение прессорных аминов: в/в капельно: допамин (в/в капельно) - 400мг растворяют в 500мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы с начальной скоростью введения 2-20мкг/кг/мин (от 3-6кап/мин), титруя дозу, чтобы систолическое давление было не менее 90мм рт.ст., при тяжелом течении анафилаксии доза может быть увеличена до 50 мкг/кг/мин и более (30кап/мин и более). Оцените эффективность инфузионной терапии Через каждые 5-7 минут измеряйте АД, которое должно повышаться в последующие 15 минут до критического уровня (САД 90 мм.рт.ст) Введите глюкокортикостероиды внутривенно болюсом до 250-300 мг преднизолона Определите дальнейший маршрут пациента: госпитализация в хирургический стационар (веду протокол на пациента) |