алгоритм окс. Алгоритм по ОКС. Алгоритм действия при окс без подъема st нестабильная стенокардия, мелкоочаговый инфаркт миокарда
 Скачать 0.63 Mb.
|
1 2 Догоспитальный этап Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники) Снять ЭКГ. Следует зарегистрировать электрокардиограмму и начать мониторирование ЭКГ для контроля за ритмом сердца (рекомендуется многоканальное мониторирование ЭКГ для контроля за ишемией миокарда). При повторных эпизодах боли в грудной клетке следует зарегистрировать ЭКГ во время боли и после ее исчезновения (спонтанного или под влиянием нитратов или других средств). Чрезвычайно информативно сравнение зарегистрированной ЭКГ со "старыми", особенно при наличии сопутствующей патологии сердца, например гипертрофии левого желудочка. Лабораторная оценка включает в себя определение маркеров повреждения миокарда; предпочтительны сердечный тропонин Т или сердечный тропонин I (диагностическая и прогностическая ценность определения этих тропонинов одинакова). Качественный анализ. Вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение. Дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой). При продолжающейся боли - дать нитроглицерин под язык при отсутствии гипотонии. Дать b-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, нарушения проводимости по ЭКГ). Обеспечить соблюдение постельного режима. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению или уменьшению. Врач скорой помощи Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация (не тратить время на вызов так называемой "специализированной" бригады!) При подтверждении диагноза ОКС без подъема сегмента ST: 1 Обезболивание при необходимости внутривенно опиоиды- морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг. 2. Антикоагулянтная терапия Антикоагулянты прямого действия (из ниже перечисленных, что есть) Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД) Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней. 3. Дезагрегантная терапия Аспирин -первоначальная доза 160-325 мг (форма, не покрытая оболочкой) Затем 75-100 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой) И клопидогрель - для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300, которым планируется чрескожные вмешательства -600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки; 4. Бета-блокаторы Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно. Метопролол –вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь. Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь. 5. Ингибиторы АПФ. Применение ингибиторов АПФ у больных с наличием сердечной недостаточности является обязательным. Препаратом выбора должны быть короткодействующие – капотен, каптоприл 25 мг, под контролем АД. 6. Нитраты. В/в инфузия показана в первые 24-48 часов при следующих состояниях: 1. Наличие сердечной недостаточности 2. Сохраняющаяся ишемия миокарда 3. Гипертензия Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин. Госпитальный этап Приемный покой больницы Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое Обезболивание - при сильной боли, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, - морфин в/в с учетом дозы введенной до госпитализации. Аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше. Регистрация ЭКГ и проведение антитромботической терапии: депрессии ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ или фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней. Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению. Направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отделение для продолжения начатой терапии. Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии Больные, поступающие с подозрением на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (но не те, у которых изменения на ЭКГ обнаружены при случайном осмотре или через значительный промежуток времени после ангинозного приступа), не задерживаясь в приемном покое, направляются непосредственно в блок интенсивной терапии. Блок интенсивной терапии (при его отсутствии - отделение, где осуществляется лечение) Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах. Дать аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-100 мг, 1 раз в сут. При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно или фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 ч. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 ч до этого, болюсное введение не осушествляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 ч после болюсного введения НФГ на догоспитальном этапе. Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ. Обеспечить постельный режим. При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию, введение морфина, b-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры. Затем осуществить наблюдение в течение 8-12 ч. В конце этого периода должна быть произведена оценка риска дальнейших осложнений (высокий риск - повторные эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии). При высоком риске осложнений - продолжение в/в НФГ или подкожного введения НМГ. Продолжительность введения НФГ - 2-5 сут, в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ. Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены. Продолжительность введения НМГ - до 8 сут. Перевод в кардиологическое отделение - после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении. Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (коронарография и в зависимости от ее результатов - ЧКВ или АКШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов. Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует использовать НФГ. Кардиологическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии Продолжение применения аспирина, b-блокаторов, при необходимости нитратов. Начало применения гиполипидемических средств (статины). Контроль артериального давления, других факторов риска. Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. У больных низкого риска стресс-тест (с физической нагрузкой или фармакологический) может быть выполнен не ранее 3-х сут после начала приступа, явившегося основанием для госпитализации, и при условии отсутствия повторных эпизодов ишемии миокарда в покое. При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровобращения, нарушений ритма сердца - направление в учреждение, в котором возможно проведение ангиографии и инвазивного лечения.  Высокий риск Как минимум один из ниже перечисленных факторов должен присутствовать -Изменения сегмента ST (депрессия более 1мм, отрицательный зубец Т, псевдонормализация Т зубца, транзиторная элевация зубца Т более 1 мм в течение меньше 30 мин) -Рецидивирующая боль за грудиной -Ранняя постинфарктная стенокардия -Элевация кардиоспецифических ферментов (Тропонина, МВ КФК) -Сахарный диабет -Нестабильная гемодинамика -Тяжелые нарушения ритма сердца (ЖТ, ФЖ) Низкий риск - Отсутствие рецидива боли в период наблюдения -Нормальные кардиоспецифические ферменты в динамике -Отсутствие депрессии сегмента ST - Отрицательный зубец Т, нормальная ЭКГ Алгоритм действия при ОКС с подъемом ST – острый трансмуральный инфаркт миокарда, догоспитальный этап Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники) Подтвердить диагноз острого трансмурального инфаркта миокарда ЭКГ-элевация ST выше 1,5 мм хотя бы в двух сопряженных отведениях или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса Качественный анализ крови на тропонин. Начать на догоспитальном этапе (поликлиника или скорая помощь): 1.Обезболивание: внутривенно опиоиды- морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг. 2. Реваскуляризация миокарда. Тромболитики. Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (от «звонка до иглы») должно составлять не более 90 мин, время после поступления больного в стационар до начала лечения («от двери до иглы») – не более 20-30 мин (международные рекомендации). Показания для тромболитической терапии: 1. Наличие на ЭКГ подъемов сегмента ST-T или блокады ножки пучка Гиса у больных. Подъем сегмента ST-T должен быть не менее 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса подразумевают вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ. 2. Больные в возрасте до 75 лет 3. Гипотония, тахикардия 4. Передний инфаркт миокарда 5. Повторный инфаркт миокарда 6. Сахарный диабет 7. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T). Противопоказания к тромболитикам: Абсолютные: 1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии; 2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев; 3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая; 4. Подозрение на расслоение аорты; 5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации); 6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца; 7. Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы Относительные: 1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес. 2. Лечение непрямыми антикоагулянтами 3. Беременность или 1 неделя после родов 4. Пункция сосудов, не поддающихся прижатию 5. Травматичная реанимация 6. Рефрактерная гипертензия (более 180/110 мм рт ст) 7. Активная пептическая язва Тромболитическая терапия не показана: 1. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST 2. Изолированный задний инфаркт миокарда, без осложнений. АКТИЛИЗЕ Внутривенно болюсно первые 15 мг, 0.75мг/кг в течение 30 мин, 0.5 мг/кг в течение 60 мин. Общая доза не более 100 мг СТРЕПТОКИНАЗА 1500000 ЕД на 100 -200 мл 0.9% р-ра NaCl в/в медленно капельно в течение 1 часа 3. Антикоагулянтная терапия Антикоагулянты прямого действия Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД) Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней. 4. Дезагрегантная терапия Аспирин -первоначальная доза 162-325 мг (форма, не покрытая оболочкой) Затем 75-160 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой) Клопидогрель для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки; 5. Бета-блокаторы Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно. Метопролол –вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь. Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь. 6. Статины. Применение гиполипидемических препаратов в острый период инфаркта миокарда не является обязательным, но рассматривается как положительно влияющее на долгосрочный прогноз. 7. Ингибиторы АПФ. Применение ингибиторов АПФ у больных с подъемами сегмента ST-T или с наличием сердечной недостаточности является обязательным. 8. Нитраты. В/в инфузия показана в первые 24-48 часов: 1. Наличие сердечной недостаточности 2. Обширный передний инфаркт миокарда 3. Сохраняющаяся ишемия миокарда 4. Гипертензия При неосложненном инфаркте миокарда применение нитратов не показано. Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин. Госпитальный этап Приемный покой больницы Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое Обезболивание - при сильной боли, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, - морфин в/в с учетом дозы введенной до госпитализации. Аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше. Регистрация ЭКГ и проведение тромболитической терапии: подъемы ST - тромболитическая терапия: начало уже в приемном покое, если не было начато на этапе скорой помощи и нет возможности провести экстренную коронароангиографию, направление в общую реанимацию для продолжения начатого в приемном покое введения тромболитика и лечения; Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению. Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах. Дать аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-325 мг, 1 раз в сут. Зарегистрировать ЭКГ, при подъемах ST - начать введение тромболитика (если не начато ранее и не планируется экстренная коронароангиография) и действовать согласно рекомендациям по лечению ИМ. Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ. Обеспечить постельный режим. При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию, введение морфина, b-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры. Продолжительность введения НФГ - 2-5 сут, в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ. Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены. Продолжительность введения НМГ - до 8 сут. Перевод в кардиологическое отделение - после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства При наличии рентгеноперационной, выполняется экстренная коронароангиография с последующей ангиопластикой и стентированием инфаркт-зависимой коронарной артерии «прямая» ангиопластика – первичное вмешательство без предварительной тромболитической терапии; оправдана только в случаях, когда ее выполнение возможно в пределах 1 ч после поступления больного в стационар. Показания: 1. Наличие кардиогенного шока. 2.Высоко ожидаемый успех от реканализации инфаркт-связанной артерии. 3. Наличие противопоказаний к тромболитической терапии 4. Наличие подготовленного персонала в высокоспециализированной клинике (лица, выполняющие более 75 процедур ТЛБАП в год, при поддержке опытного персонала в надлежащей лабораторной обстановке, в центрах, выполняющих более 200 процедур ТЛБАП в год и имеющих возможность для проведения кардиохирургических операций). -ангиопластика после успешного проведения тромболитической терапии (приведшей к восстановлению инфаркт-связанной артерии) при возобновлении ишемии миокарда (в покое или при физической нагрузке), а также при сохраняющейся нестабильности гемодинамики. -«спасительная» ангиопластика - после неэффективной тромболитической терапии сохраняется окклюзия инфаркт-связанной артерии, если в течении 90 мин после начала тромболитической терапии сохраняются болевой синдром и подъемы сегмента ST-T. Если КАГ не выполнена в первый час от начала поступления больного в стационар, в последующем в зависимости от времени показания к КАГ ОИМ делятся на три периода: 1. При первичной диагностике и лечении в отделении БИТ возможность проведения ангиопластики и стентирования в первые 6-12 от начала инфаркта миокарда, при развитии осложнений: разрыв межжелудочковой перегородки, при развитии кардиогенного шока 2. При стационарном лечении острого периода инфаркта миокарда-при развитии какого-либо осложнения ОИМ: рецидив ишемии, сердечная недостаточность из-за острого ДМЖП, дисфункции сосочковой мышцы или персистирующей злокачественной аритмии в течение первых 24 часов после инфаркта миокарда; 3. При выписке из стационара для оценки риск стратификации. Р Больница, не имеющая возможности выполнения экстренной КАГ (ЧКВ) сроки еперфузионная стратегия Больница, имеющая возможность выполнения экстренной КАГ (ЧКВ) Скорая помощь  Возможно ЧКВ < 2 ч Первичный ЧКВ До- или госпитальный тромболизис 2 Время от 1го медицинского контакта до 1го раздувания баллона должно быть менее 90минут в случае раннего появления пациента (менее 2 часов с появления симптомов) Невозможно ЧКВ < 2 ч ч если ЧКВ невозможно в первые 2 часа от начала боли, начните тромболитическую терапию как можно скорее успешно успешный Спасительная ЧКВ неуспешный 12ч ЧКВ при развитии осложнений 2 Не раньше, чем через 3 часа после начала тромболитической терапии 4ч Служба 24/7 ЧКВ- чрескожные коронарные вмешательства, КАГ - коронароангиография Кардиологическое или терапевтическое отделение после перевода из блока интенсивной терапии Продолжение применения аспирина, нитратов, b-блокаторов: общий принцип дозирования препаратов - постепенное повышение дозы (титрование) до устранения симптомов или достижения целевой частоты сердечных сокращений, при лечении b-блокаторами следует стремиться поддерживать частоту сердечных сокращений в интервале 50-60 в мин. Начало применения гиполипидемических средств (статины). Контроль артериального давления, других факторов риска. Стресс-тест (предпочтительны велоэргометрия или использование тредмила) для оценки эффективности антиангинальной терапии и формулирования рекомендаций по дальнейшему режиму. Перед выпиской. При сохраняющихся приступах стенокардии, наличии признаков недостаточности кровобращения, нарушений ритма сердца - направление в учреждение, в котором возможно проведение ангиографии и инвазивного лечения, если в данном медицинском учреждении нет ангиографической операционной. Все остальные группы препаратов продолжаются по показаниям в соответствии с МЭП. Реабилитация больных с ОКС 1.Ранняя стационарная, начинается по месту госпитализации 2.Ранняя амбулаторная – дневной стационар по месту жительства 3.Санаторно – амбулаторный этап реабилитации, в санатории кардиологического профиля Диспансеризация по месту жительства у кардиолога в течение 1 года после коронарного события. Контроль ЭКГ, ЭхоКГ, ХМ ЭКГ, стресс тест, липидограмма крови (при наличии других риск – факторов – глюкоза крови, Суточное мониторирование АД и т.д) через 1, 3, 6 и 12 месяцев после коронарного события. Решается тактика ведения пациента с ИБС после ОКС: консервативное ведение, интервенционные методы диагностики и лечения, хирургические методы лечения У всех больных оправдано агрессивное и широкое воздействие на факторы риска. 1 2 |