|
|
алгоритм диагностики печени. 3. Алгоритм диагноски печени. Алгоритм диагностики заболеваний печени при беременности
Алгоритм диагностики заболеваний печени при беременности
Диагностический алгоритм болезней печени, связанных с беременностью в зависимости от ее сроков
До беременности
|
1 триместр
|
2 триместр
|
3 триместр
|
Послеродовый период
|
Предсуществующие
|
ХВГ, ПБЦ, ПСХ, АИГ, БВК, НАСГ, АСГ
(в том числе ЦП в их исходе), синдром Бадда-Киари и другие сосудистые заболевания
|
Острые, не связанные с беременностью
|
ОВГ, ЖКБ с клиническими проявлениями, лекарственно-индуцированный гепатит, острый алкогольный гепатит
|
Связанные с беременностью
|
Неукротимая рвота беременных
|
--
|
--
|
--
|
--
|
(Пре) эклампсия –HELLP
|
--
|
--
|
Острая жировая дистрофия печени беременных
|
--
|
--
|
Внутрипеченочный холестаз беременных
|
--
|
Диагностика (амбулатория)
Нозология
|
Жалобы и анамнез
|
Физикальное обследование
|
Лабораторные исследования
|
Инструментальные исследования
|
НРБ
|
· тяжелая тошнота и рвота, возникающая в 1 триместре (чаще между 4-10 неделями), разрешается к 20 неделе;
· похудение;
· слюнотечение
|
· признаки дегидратации, гиперсаливации, недостаточности питания, потери веса
|
· изменение ФПП (в 67% случаев, чаще при более позднем дебюте, тяжелой кетонурии, нормализуются после регидратации)
- ↑ трансаминаз, АСТ>АЛТ (2-5 ULN);
· электролитные расстройства:
- гипокалиемия;
- гипонатриемия;
- гипохлоремия;
- гипомагниемия;
· КОС:
- метаболический ацидоз
· кетонурия
|
· УЗИ ОБП;
· ЭКГ -признаки гипокалиемии: уплощение или инверсия зубца Т и увеличение амплитуды зубца U);
· ЭГДС.
|
ВХБ
|
· зуд, который ощущается на любых участках, чаще на подошвах и ладонях, особенно в ночное время
|
· желтуха (в 17-75% случаев, чаще через 1-4 недели после возникновения зуда), на коже обнаруживаются экскориации (следы расчесов)
|
· ↑ общий билирубин (чаще < 85 мкмоль/л);
· ↑ ЩФ (до 4 норм и >, но это не показательно вследствие ее плацентарной продукции);
· ↑ ГГТП (более показательно, но встречается < 30% чаще при наличии генетической предрасположенности);
· ↑ АЛТ, АСТ > 40 МЕ/мл;
·↓ Альбумин;
·↑ МНО.
|
· УЗИ ОБП
· МРХПГ;
· ЭГДС.
|
ОЖДПБ
|
• симптомы развиваются в течение нескольких дней или недель;
• слабость;
• отсутствие аппетита, тошнота и рвота (70%);
• боль в правом верхнем квадранте и эпигастрии (50-80%);
• полиурия и полидипсия.
У женщин с существующими заболеваниями печени и ЖКТ может быть атипичная симптоматика.
|
• АГ, отеки (наряду с протеинурией свидетельствуют о преэклампсии);
• асцит;
• желтуха;
• кровотечения из верхнего отдела ЖКТ;
• ФПН с ПЭ (60%);
• ОПП (50%);
• инфекции;
• панкреатит.
|
• ↑ АСТ, АЛТ (300-
500 МЕ/л);
• ↑ билирубина (обычно < 85 мкмоль/л, за счет прямой фракции);
• гипогликемия (вследствие снижения глюконеогенеза на фоне поражения печени);
• ↑ аммиака (вследствие нарушения процессов детоксикации в печени);
• коагулопатия (признаки ДВС, в основном, за счет ↓ синтеза факторов свертывания):
– ↑ ПВ;
– ↓ фибриногена;
– ↓ антитромбина.
• ↑ амилазы (вследствие панкреатита);
• ↑ креатинина, мочевины, метаболический ацидоз (вследствие ОПП);
• лейкоцитоз, нейтрофилия, ТЦП;
• протеинурия
|
• УЗИ ОБП - ↑ эхогенности печени в сравнении с корковым слоем почки (диагностическая значимость низкая ввиду микровезикулярного стеатоза), в ряде случаев асцит;
• КТ ОБП - диффузное ↓ плотности печени, в ряде случаев асцит;
• МРТ ОБП - ↓ интенсивности сигнала печени на Т1- взвешенных изображениях, в ряде случаев асцит;
• LBx - не выполняется и противопоказана из-за коагулопатии.
Картина микровезикулярного стеатоза с центрально расположенными ядрами гепатоцитов (аналогично синдрому Reye и вальпроат- индуцированному поражению печени).
|
Критерии Swansea
Шесть и более из перечисленных ниже признаков в отсутствие иной патологии:
· рвота;
· боль в животе;
· энцефалопатия;
· гипербилирубинемия (>14 мкмоль/л);
· гипогликемия (<4 ммоль/л);
· лейкоцитоз (>11х106/л);
· высокий уровень мочевой кислоты (>340 мкмоль/л);
· высокий уровень аммония (>42 МЕ/л);
· асцит или пониженная эхоплотность печени при УЗИ;
· высокий уровень аминотрансфераз (>42 МЕ/л);
· почечная недостаточность (уровень креатинина >150 мкмоль/л);
· коагулопатия (протромбиновое время > 14 сек. или активированное частичное протромбиновое время >34 сек.);
· микровезикулярный стеатоз печени.
|
HELLP-синдром
|
• боль и дефанс в правом верхнем квадранте и эпигастрии;
• рвота (иногда с кровью);
• головная боль (30-60%);
• нарушения зрения (17%)
Недомогание, гриппоподобные симптомы.
|
• желтуха (5%);
• АГ (80%), генерализованные отеки (у большинства – преэклампсия);
• проявления ОПП, мультиорганной недостаточности;
• ДВС (кровоизлияния в местах инъекций, кровотечения и т.д.);
• подкапсульные гематомы и разрывы печени (клиника внютрибрюшного кровотечения и шок)
кровоизлияния в ГМ, субдуральные гематомы (клиника ОНМК)
|
• ↓ Hb;
• шистоциты, эхиноциты в мазке;
• ↑ непрямой фракции билирубина;
• АСТ > 70 МЕ/л;
• Тц < 100 000 / мм3;
• ЛДГ > 600 МЕ/л;
• нарушения коагуляции;
• протеинурия (87%).
|
• УЗИ ОБП;
• МРТ/КТ ОБП;
• LBx:
– необязательна;
– фибриновые тромбы в синусоидах, геморрагии, некрозы.
|
Диагностика (стационар)
Нозология
|
Перечень основных мероприятий
|
Перечень дополнительных мероприятий
|
НРБ
|
• ОАК+тромбоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор, магний);
• КОС;
• анализ мочи на определение кетоновых тел;
• УЗИ ОБП;
• ЭКГ
|
• глюкоза крови/мочи;
• острофазовые показатели (СРБ);
• БАК: панкреатическая амилаза;
• НbA1C;
• тиреоидный статус: ТТГ, Т4 свободный, Анти-ТГ, Анти-ТТГ;
• маркеры ВГ: Anti-HAV IgM, Anti-HEV Ig M, Anti-HCV, HBsAg;
• ПЦР HCV RNA (качественный), ПЦР HВV DNA (качественный);
• диастаза мочи;
• копрограмма;
• эластаза кала;
• кал на скрытую кровь;
• бактериологическое исследование кала;
• ЭГДС;
• УЗИ щитовидной железы;
• УЗДГ сосудов шеи и головы;
• ЭЭГ;
• МРТ ОБП;
• МРТ головного мозга и шейного отдела позвоночника.
|
ВХБ
|
• ОАК+тромбоциты;
• БАК: ЩФ, ГГТП, альбумин;
• МНО;
• УЗИ ОБП.
|
• ретикулоциты;
• ОАМ;
• БАК: глюкоза, креатинин, мочевина, амилаза, аммиак;
• желчные кислоты;
• коагулограмма (ПВ,
фибриноген);
• маркеры ВГ: Anti-HAV
IgM, Anti-HEV IgM,
Anti-HCV, HBsAg;
• ПЦР HCV RNA (качественный);
• ПЦР HВV DNA (качественный);
• ANA, ASMA, LKM,
SLA, pANCA;
• Ig M, Ig G;
• АМА, AMA-M2,
рANCA;
• прямая проба Кумбса;
• МРТ в холангиорежиме (MRCP);
• МРТ ОБП;
• ЭГДС.
|
ОЖДПБ
|
• ОАК+тромбоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ,
билирубин по фракциям,
ЛДГ, амилаза, креатинин,
мочевина, глюкоза,
аммиак);
• КЩС;
• коагулограмма;
• УЗИ ОБП.
|
• Ig E;
• ANA, ASMA, LKM, SLA, pANCA;
• АМА, AMA-M2;
• Anti-HAV IgM, Anti-HEV Ig M, Anti-HCV, HBsAg;
• ПЦР HCV RNA(качественный);
• ПЦР HВV DNA (качественный);
• ОАМ;
• суточная протеинурия;
• УЗИ плевральных полостей;
• LBx.
|
HELLP-синдром
|
• ОАК+тромбоциты, ретикулоциты;
• БАК: АЛТ, АСТ, билирубин по фракциям, ЛДГ;
• коагулограмма;
• УЗИ ОБП.
|
• прямая проба Кумбса;
• ОАМ;
• суточная протеинурия;
• LBx.
|
Список сокращений
АГ
|
артериальная гипертония
|
АД
|
артериальное давление
|
АИГ
|
аутоиммунный гепатит
|
АЛТ
|
аланинаминотрансфераза
|
Анти-ТГ
|
антитела к тиреоглобулину
|
Анти-ТТГ
|
антитела к рецептору тиреотропного гормона
|
АСГ
|
алиментарный стеатогепатит
|
АСТ
|
аспартатаминотрансфераз
|
БАК
|
биохимический анализ крови
|
БВК
|
болезнь Вильсона-Коновалова
|
ВГ
|
вирусный гепатит
|
ВХБ
|
внутрипеченочный холестаз беременных
|
Вч
|
внутричерепное
|
ГГТП
|
гамма-глутамилтранспептидаза
|
ГМ
|
головной мозг
|
ГПП
|
главный панкреатический проток
|
ГРС
|
гепаторенальный синдром
|
ГЧ
|
гиперчувствительность
|
ДВС
|
диссеминированное внутрисосудистое свёртывание
|
ДНК
|
дезоксирибонуклеиновая кислота
|
ДПК
|
двенадцатиперстная кишка
|
ЖК
|
жирные кислоты
|
ЖКБ
|
желчнокаменная болезнь
|
ЖКТ
|
желудочно-кишечный тракт
|
ЖчК
|
желчные кислоты
|
ИМТ
|
индекс массы тела
|
КОС
|
кислотно-основное состояние
|
КС
|
кортикостероиды
|
КТ
|
компьютерная томография
|
ЛДГ
|
лактатдегидрогеназа
|
ЛИПП
|
лекарственно-индуцированное повреждение печени
|
МНО
|
международное нормализованное отношение
|
МРТ
|
магнитно-резонансная томография
|
МРХПГ
|
магнитно-резонансная холангиография
|
НАСГ
|
неалкогольный стеатогепатит
|
НПВП
|
нестероидные противовоспалительные препараты
|
НРБ
|
неукротимая рвота беременных
|
ОАК
|
общий анализ крови
|
ОАМ
|
общий анализ мочи
|
ОБП
|
органы брюшной полости
|
ОВГ
|
острый вирусный гепатит
|
ОЖДПБ
|
острая жировая дистрофия печени беременных
|
ОНМК
|
острое нарушение мозгового кровообращения
|
ОПП
|
острое повреждение почек
|
ОРДС
|
острый респираторный дистресс синдром
|
ОЦК
|
объем циркулирующей крови
|
ПБЦ(Х)
|
первичный билиарный цирроз (холангит)
|
ПВ
|
протромбиновое время
|
ПЖ
|
поджелудочная железа
|
ПСХ
|
первичный склерозирующий холангит
|
ПЦР
|
полимеразная цепная реакция
|
Пч
|
печеночная
|
ПЭ
|
печеночная энцефалопатия
|
РДС
|
респираторный дистресс синдром
|
РКИ
|
рандомизированные контролируемые исследования
|
Р-р
|
раствор
|
СД
|
сахарный диабет
|
СЗП
|
свежезамороженная плазма
|
СКВ
|
системная красная волчанка
|
СОЖ
|
слизистая оболочка желудка
|
СРБ
|
С-реактивный белок
|
ССЗ
|
сердечно-сосудистые заболевания
|
Т4
|
тироксин
|
ТП
|
трансплантация печени
|
ТТГ
|
тиреотропный гормон
|
Тц
|
тромбоциты
|
ТЦП
|
тромбоцитопения
|
ТЦПП
|
тромбоцитопеническая пурпура
|
УДХК
|
урсодезоксихолевая кислота
|
УЗДГ
|
ультрозвуковая допплерография
|
УЗИ
|
ультразвуковое исследование
|
ФПН
|
фульминантная печеночная недостаточность
|
ФПП
|
функциональные пробы печени
|
ХВГ
|
хронический вирусный гепатит
|
ХГ
|
хронический гастрит
|
ЦП
|
цирроз печени
|
ЩЖ
|
щитовидная железа
|
ЩФ
|
щелочная фосфатаза
|
ЭГДС
|
эзофагогастродуоденоскопия
|
ЭКГ
|
электрокардиограмма
|
ЭЭГ
|
электроэнцефалография
|
ЯБ
|
язвенная болезнь
|
ANA
|
антинуклеарные антитела
|
ANCA
|
антинейтрофильные цитоплазматические антитела
|
Anti-HAV IgM
|
антитела класса IgM к вирусу гепатита А
|
Anti-HCV
|
антитела к антигенам вируса гепатита C
|
Anti-HEV Ig M
|
антитела класса IgM к вирусу гепатита Е
|
ASMA
|
антитела к гладкой мускулатуре
|
FDA
|
Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов)
|
Hb
|
гемоглобин
|
HbA1C
|
гликированный гемоглобин
|
HBsAg
|
поверхностный антиген вируса гепатита B
|
HCV RNA
|
рибонуклеиновая кислота вируса гепатита С
|
HELLP
|
Hemolysis(гемолиз), Elevatedliver enzymes (повышение активности печеночных ферментов), Low platelet count (снижение количества тромбоцитов)
|
Ht
|
гематокрит
|
HВV DNA
|
дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В
|
LBx
|
биопсия печени
|
LKM
|
антитела к микросомам печени
|
MRCP
|
магнитно-резонансноная холангиопанкреатография
|
pANCA
|
перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела
|
SLA
|
антитела к растворимому антигену печени
|
ULN
|
верхняя граница нормы
|
АМА/АМА-М2
|
антимитохондриальные антитела
антинейтрофильные цитоплазматические антитела
антинейтрофильные цитоплазматические антитела
|
Нр
|
Нelicobacter pylori
|
↑
|
повышение, увеличение
|
↓
|
снижение, уменьшение
| |
|
|
Скачать 33.5 Kb.